張玉芬教授辨治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

張淑芬　張玉芬

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張玉芬教授辨治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

張淑芬張玉芬

山西省中醫(yī)院婦科(太原 030012)

關(guān)鍵詞：補(bǔ)腎調(diào)肝健脾；多囊卵巢綜合癥；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張玉芬

山西中醫(yī)院、中醫(yī)藥研究院張玉芬主任是全國第三、四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中西醫(yī)結(jié)合婦科等方向的研究，在臨床上有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，既注重辨病，又注重辨證，既重視中醫(yī)治療手段，又重視西醫(yī)的診療技術(shù)。臨床工作50余年在多囊卵巢綜合癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將張氏治療治療多囊卵巢綜合癥的思路及用藥特點(diǎn)總結(jié)如下,以饗同道。

多囊卵巢綜合征是育齡期婦女臨床上多見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、雄激素過多和血脂異常代謝性疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)推薦用2003年的鹿特丹專家意見和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為臨床上符合卵巢多囊改變、稀發(fā)排卵及無排卵、高雄激素的生化及臨床征象，其中符合任何2項(xiàng)即可確診。臨床中常見月經(jīng)不調(diào)、不育、多毛或痤瘡、肥胖、黑棘皮癥。中醫(yī)學(xué)記載中無此病名，按照臨床表現(xiàn)歸納為“月經(jīng)后期”“不孕癥”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇[1]。

1　論治多囊卵巢綜合征的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

1.1張氏認(rèn)為多囊卵巢綜合征是一組復(fù)雜的癥候群典型的臨床表現(xiàn)為無排卵、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或無排卵月經(jīng)，常伴有多毛、肥胖、不孕、卵巢增大、多囊改變。近20年來，對此綜合征的病理、生理有了近一步的認(rèn)識，目前多認(rèn)為系下丘腦-垂體-卵巢反饋失調(diào)而致，部分病人與腎上腺、胰腺平衡失調(diào)有關(guān)。中醫(yī)無此病名，類似該病的記載散見于閉經(jīng)、不孕、癥瘕等篇章中。根據(jù)多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)不調(diào)方面及不孕。古人云：“腎藏精，主生殖”，張氏認(rèn)為腎為先天之本，為天癸之源，沖任之本，腎精充足則沖任盈虧平衡，脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健用，脾失統(tǒng)攝，脾虛運(yùn)化失職，水濕流注下焦，濕聚成痰，痰濕壅滯沖任、胞宮，可見多囊卵巢綜合征。本病主要是脾腎虛、痰濕阻滯，多囊卵巢綜合征與體質(zhì)有關(guān)，《靈樞·五音五味》說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。宋代《婦人大全良方》“婦人以血為本”闡述了婦人體質(zhì)的特性。故現(xiàn)代的免疫因素、生物因素、環(huán)境因素、情緒因素及瘀血、痰飲在一定的條件下均形成本病，體質(zhì)兼有肝郁、血瘀、痰瘀互結(jié)胞中沖任致多囊卵巢綜合征。治宜補(bǔ)脾腎調(diào)沖任，兼以疏肝、健脾化濕，活血軟堅(jiān)。

1.2重視中西醫(yī)生殖軸的相關(guān)性西醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病因不清，一般認(rèn)為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關(guān)。臨床上觀察飲食、體質(zhì)、精神因素等與其有很大的關(guān)系，張氏認(rèn)為由于以上原因?qū)е屡阅I氣-天癸-沖任-胞宮的失調(diào)，這與西醫(yī)的環(huán)節(jié)相對應(yīng)，故臨床上要中西合參，調(diào)節(jié)生殖軸的平衡是治療多囊卵巢綜合征的關(guān)鍵。

2　辨證分型

2.1腎虛血瘀癥見婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，月經(jīng)量少，閉經(jīng)，腰困腿軟，多毛暗痤，舌暗或有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)。

2.2腎虛痰濕癥見形體肥胖，婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，月經(jīng)色淡，閉經(jīng)，帶下量多，色白無味，腰困重，舌淡，苔白膩，脈滑沉。

2.3腎虛肝郁癥見婚久不孕，月經(jīng)或前或后不定，月經(jīng)色紅有小血塊，閉經(jīng)，腰膝酸軟，兩脅脹痛，善太息，腹脹痛，舌紅苔薄，脈沉弦。

2.4腎虛濕熱癥見婚久不孕，月經(jīng)提前量多，色紅質(zhì)粘，閉經(jīng)，多毛痤瘡，帶下量多色黃，有異味，腰膝酸軟，舌紅，苔黃膩，脈沉滑而數(shù)。

3　用藥特點(diǎn)

在治療多囊卵巢綜合征上張氏采用標(biāo)本同治，從宏觀入手，行微觀調(diào)控。在補(bǔ)腎、健脾、調(diào)周的同時(shí)加疏肝、活血、祛痰之法。調(diào)周治法采用經(jīng)后用補(bǔ)腎陰加兼癥，經(jīng)前采用溫補(bǔ)腎陽加兼癥，基本方補(bǔ)腎陰采用四物湯加二至丸，溫補(bǔ)腎陽采用四物湯加二仙湯。在此基礎(chǔ)上根據(jù)辨證分型：血瘀用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、澤蘭等活血化瘀之品。痰濕用陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)健脾利濕祛痰之品。肝郁采用香附、川楝子、柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣之品。濕熱采用龍膽草、黃芩、土茯苓、生薏苡仁健脾利濕化痰清熱之品。

3.1調(diào)節(jié)生殖軸平衡的調(diào)周治療即中藥的人工周期治療，張氏認(rèn)為卵子的優(yōu)劣是與腎精的盈虧有關(guān)，腎虛則卵子發(fā)育不良，而在生殖軸中卵子的生長主要在月經(jīng)后的7～10天，在此階段應(yīng)采用補(bǔ)腎陰填精血以促進(jìn)卵泡的生長。據(jù)此臨床上采用補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之調(diào)經(jīng)一號，主要的藥物組成是當(dāng)歸、川芎、 生地黃、白芍、女貞子、墨旱蓮、 山萸肉、山藥、 枸杞子、 菟絲子、 白術(shù)、茯苓、 香附、 甘草。該方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血益天癸調(diào)沖任。卵泡如能成熟即是陰精發(fā)展到重陰到陽的轉(zhuǎn)化期，治療上應(yīng)補(bǔ)腎活血，經(jīng)前期是腎陽增長，陽中有陰，治療應(yīng)溫腎暖宮，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之調(diào)經(jīng)二號，主要的藥物組成是當(dāng)歸， 川芎、巴戟天、 菟絲子、 覆盆子、 淫羊藿、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、桑寄生、 柴胡、白術(shù)、茯苓、 香附、 甘草。共奏溫腎暖宮、調(diào)乙癸、理沖任之效。總之治療上應(yīng)以生殖軸平衡、使精血充盈，氣血調(diào)和，促進(jìn)卵泡及內(nèi)膜正常發(fā)育為目的。

3.2辨證分型對證治療針對腎虛血瘀、腎虛痰濕、腎虛肝郁、腎虛濕熱均在補(bǔ)腎調(diào)周的中藥人工周期的基礎(chǔ)上對癥加活血化瘀的三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、澤蘭之品，健脾利濕祛痰的陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)之品，疏肝理氣的香附、川楝子、柴胡、郁金之品，健脾利濕化痰清熱的龍膽草、黃芩、土茯苓、生薏苡仁之品。

3.3中西醫(yī)結(jié)合治療臨床上張氏重視西醫(yī)的診斷，并根據(jù)西醫(yī)的診斷進(jìn)行治療，如多囊卵巢綜合征引起功能性子宮出血及不孕癥，采用調(diào)周治療的手段，臨床上用中藥人工周期治療的同時(shí)，張氏認(rèn)為其因腎虛、脾虛、肝郁所致的病理產(chǎn)物血瘀、痰濕定要兼治，必要時(shí)使用激素調(diào)理月經(jīng)周期，有生育要求的可配西藥如克羅米芬、來曲唑等促排卵治療。

4　病案舉例

李某，女，28歲，因“月經(jīng)6月未潮“就診?；颊?2歲初潮，素月經(jīng)周期不規(guī)律，以錯(cuò)后為主，但每35～45天多來一次，量常色暗，有小血塊，經(jīng)行腹痛，面部痤瘡，舌暗苔薄，脈沉弦。婦科檢查：外陰正常；陰道通暢，分泌物量中；宮頸光；子宮后位，子宮大小6×4 cm，附件正常。B超：雙側(cè)卵巢多囊改變。性系列提示LH/FSH≥2.5。診斷：西醫(yī)：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)： 閉經(jīng)。辨證：腎虛精虧，沖任失養(yǎng)、氣滯血瘀。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血化瘀。方藥：當(dāng)歸9 g，川芎6 g，生地黃15 g， 白芍15 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，山萸肉10 g，益母草10 g，桃仁6 g，紅花6 g，香附10 g，巴戟天12 g，甘草6 g。囑其每月服用12劑，連服2個(gè)月。二診訴月經(jīng)來潮一次，諸證明顯見好，但近日時(shí)有便秘，加肉蓯蓉20 g，澤瀉12 g，再服12劑。后因工作較忙來電告知過當(dāng)月月經(jīng)按期來潮。本案為閉經(jīng)，證屬肝腎陰虛，沖任失調(diào)，氣滯血瘀。方用當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍四物湯養(yǎng)血，女貞子、墨旱蓮、山萸肉、滋腎填精，巴戟天溫補(bǔ)腎陽，益母草、桃仁、紅花、香附、理氣活血。老師用方滋陰中不忘求陽，取“陽中求陰”之意。即張介賓所謂：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。且佐用活血理氣。審證確當(dāng)，加之遣方用藥精妙，效驗(yàn)自在情理之中。

按：四診合參應(yīng)參主癥。臨床檢查、化驗(yàn)是辨證不可缺少的有機(jī)部分。如B超、性系列等。如主癥不明，可舍癥從脈。中西醫(yī)診斷互參。既要明確中醫(yī)的診斷，亦得符合西醫(yī)診斷，但臨床上應(yīng)采用辨病辨證相結(jié)合方法進(jìn)行辨證施治。

參考文獻(xiàn)

[1]褚玉霞.多囊卵巢綜合癥診治經(jīng)驗(yàn)[A].劉丹卓.第十三次全國中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)大會(huì)論文集[C].貴陽：2013.14-16.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.022

文章編號：1003-8914(2016)-02-0199-02

收稿日期：(本文校對：王瑞霞2014-12-15)