老年2型糖尿病患者空腹血糖波動(dòng)與尿白蛋白/肌酐比值之間的相關(guān)性分析

盧海霞，張鳳娟,，閆學(xué)慧，包 喜，田文竹，鄭亞莉,

糖尿病是一種在世界范圍內(nèi)流行的慢性代謝性疾病。全球患病率約為4.51億例，預(yù)計(jì)2045年將增至6.93億例，是世界范圍內(nèi)的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，也是全球老齡化人口中最主要的健康威脅[2]。老年人是2型糖尿病(T2DM )發(fā)病率最高的人群，65歲以上的患病率大于20%，預(yù)計(jì)這一數(shù)字在未來(lái)幾十年將迅速增長(zhǎng)[3]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病最主要因素[4]，長(zhǎng)期高血糖是其進(jìn)行性加重的主要危險(xiǎn)因素[5]。微量白蛋白尿( MUA)是診斷早期糖尿病腎臟損害最主要的指標(biāo)，而尿白蛋白/肌酐比值(UACR) 是在尿微量白蛋白定量的基礎(chǔ)上衍生的指標(biāo)，目前臨床常用隨機(jī)尿ACR評(píng)估患者早期糖尿病腎損害情況。本研究收集寧夏銀川市3個(gè)社區(qū)103例老年糖尿病患者作為觀(guān)察對(duì)象，試圖評(píng)價(jià)尿ACR與空腹血糖之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年寧夏銀川市區(qū)內(nèi)3個(gè)社區(qū)年齡≥60歲的老年糖尿病患者，一共收集103例患者相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為T(mén)2DM(與《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6])，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急、慢性腎病患者；②血尿、泌尿系感染者，發(fā)熱患者。本次研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許?；颊吣信壤秊?7∶56，年齡60～83歲，平均年齡(69±6.7)歲。

1.2 儀器及試劑：血糖儀和試紙購(gòu)自雅培公司，血糖試紙通過(guò)葡萄糖脫氫酶法測(cè)定。由購(gòu)自瑞典產(chǎn)的AfinionTM AS100 Analyzer儀器及Alere Afinion ACR試劑盒通過(guò)干式免疫標(biāo)記散射定量法檢測(cè)尿ACR值。

1.3 方法：詢(xún)問(wèn)患者糖尿病史、高血壓史、腎病史、性別、年齡，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，測(cè)量患者身高、體重，計(jì)算患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，測(cè)FBG，留取患者任意時(shí)段尿，測(cè)尿ACR，計(jì)算三次結(jié)果并取平均值。依據(jù)年齡分為3組，即1組為60～69歲；2組為70～79歲 ；3組為年齡≥ 80歲。觀(guān)察患者不同年齡段FBG是否有差別；患者不同年齡段尿ACR之間是否有差別；觀(guān)察患者不同年齡段FBG水平與尿ACR之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 老年各年齡段患者有合并癥、空腹血糖控制不佳及尿ACR升高的情況分析：1組中一共有53位患者，占總病例數(shù)的51.5%；合并癥者28例，占比52.8%；血糖控制不佳的患者22例，占比41.5%；而尿ACR升高者26例，占比49.1%。2組患者有43例，占總病例數(shù)的41.7%；合并癥者31例，占比72.1%，血糖控制不佳的患者12例，占比27.9%，而尿ACR升高者26例，占比60.5%。3組患者7例，占總病例數(shù)的6.8%；合并癥者2例，占比28.6%；血糖控制不佳的患者4例，占比57.1%；而尿ACR升高者6例，占比85.7%。

2.2 空腹血糖在各年齡段老年糖尿病患者中對(duì)比結(jié)果：2組較1組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組與1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組與3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1至 圖2(封二)。

2.3 老年糖尿病各年齡段尿ACR對(duì)比結(jié)果：2組尿ACR較1組和3組低(P<0.05)，見(jiàn)圖3(封二)。

2.4 老年糖尿病患者不同年齡段尿ACR與FBG之間Pearson相關(guān)性分析：1組中尿ACR與FBG呈正相關(guān)(r=0.293，P<0.05)；2組中尿ACR與空腹血糖呈正相關(guān)(r=0.402，P<0.05)；3組中尿ACR與空腹血糖呈正相關(guān)(r=0.935，P<0.05)。

3 討論

T2DM是老年人最常見(jiàn)的代謝性疾病。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(IDF)的最新估計(jì)，糖尿病在65歲以上的人群中非常普遍[7]。老年糖尿病患者發(fā)生常見(jiàn)老年綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高，包括虛弱、認(rèn)知障礙和癡呆、尿失禁、創(chuàng)傷性跌倒和骨折、殘疾及多種藥物副作用，這些因素嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也可能會(huì)嚴(yán)重影響糖尿病的治療[7]。由于以上這些因素，老年T2DM患者的臨床管理對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，目前我國(guó)65歲以上T2DM患者數(shù)量越來(lái)越多，有調(diào)查顯示2008年、2013年中65歲以上的老年糖尿病患病率均大于20%[6]，這個(gè)數(shù)值仍不斷上升。

在本研究中，老年糖尿病患者各個(gè)年齡階段之間的FBG有一定的差別，>70歲但<80歲的患者FBG較其他組患者達(dá)標(biāo)率更高?？赡茉蚴?60歲但<70歲這組患者生活質(zhì)量更高，而>80歲的患者易發(fā)生低血糖反應(yīng)。盡管一些組織提供了血糖指標(biāo)的建議，并建議對(duì)大多數(shù)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的老年糖尿病患者需強(qiáng)化血糖控制在正常范圍內(nèi)[8]。然而有研究表明，使用胰島素治療的老年糖尿病患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更大[9]，同時(shí)對(duì)于一些預(yù)期壽命有限和反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重低血糖的老年糖尿病患者，不需要那么嚴(yán)格的目標(biāo)。總的來(lái)說(shuō)，老年患者的血糖目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化的同時(shí)選用具有良好安全性和最低可能引起低血糖的藥物。

DN作為糖尿病主要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)最主要的因素，而長(zhǎng)期高血糖是導(dǎo)致DN進(jìn)展的最主要原因。尿微量白蛋白的出現(xiàn)一般早于腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，也是早期DN診斷的唯一臨床依據(jù)和可逆轉(zhuǎn)早期DN的窗口。如果不能早期發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白，將會(huì)進(jìn)展至大量蛋白尿繼而出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能損害，直至發(fā)展為終末期腎病。DN的診治是早發(fā)現(xiàn)早治療，以逆轉(zhuǎn)蛋白尿和防止腎功能進(jìn)展為目的，有研究表明DN早期階段，即尿微量白蛋白期，部分患者通過(guò)嚴(yán)格控制血糖、血壓，減輕腎小球內(nèi)壓后，可達(dá)到尿微量白蛋白減少甚至陰轉(zhuǎn)[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)FBG達(dá)標(biāo)率高的老年糖尿病組患者尿ACR的值較低，這也證實(shí)嚴(yán)格控制FBG可以有效防止DN的發(fā)生。對(duì)于老年糖尿病患者DN的早期防治同樣越來(lái)越受到重視。本研究發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者FBG水平與尿ACR呈正相關(guān)，高血糖能夠加速早期DN的進(jìn)展，此結(jié)果與王震靜[12]研究的結(jié)果一致，提示T2DM患者血糖的過(guò)度波動(dòng)可增加患者尿ACR的升高。有研究表明，F(xiàn)BG的波動(dòng)是T2DM患者全因死亡及心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大的血糖波動(dòng)對(duì)死亡率的影響大于單純高血糖[13]。提示老年糖尿病患者仍需嚴(yán)格控制FBG，根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，權(quán)衡利弊，預(yù)期壽命大于10年的老年患者FBG應(yīng)控制在7.0 mmol/L以下，而相對(duì)年輕且自我管理能力及治療依存性好的老年患者FBG需控制在接近正常人的水平[14]。老年糖尿病患者的血糖控制是一個(gè)非常復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的工作。在治療老年糖尿病時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)始終有意識(shí)地以保持患者良好的生活質(zhì)量為前提。然而隨著年齡的增長(zhǎng)，老年糖尿病患者腎上腺素受體功能逐漸下降，極易發(fā)生低血糖事件。事實(shí)上，老年低血糖與認(rèn)知障礙、癡呆、住院和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[15]。