重視慢性肺部疾病的早期肺康復護理

顧芬 王琳

慢性肺部疾病主要指各種原因?qū)е碌姆谓M織和肺血管或胸廓的慢性病變，臨床以不同程度的咳喘、呼吸困難等呼吸道癥狀為主，不同病因常伴有不同的全身癥狀。常見的慢性肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)、支氣管擴張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、肺膿腫、矽肺、肺癌等。慢性肺部疾病的患者病情通常不能夠達到徹底根治，易反復發(fā)作?；颊咄ǔ?jīng)歷呼吸困難、疲勞、運動不耐受、日?；顒永щy和生活質(zhì)量受損，盡管目前有相應的藥物治療，但是肺外表現(xiàn)包括肢體肌肉無力、營養(yǎng)紊亂、焦慮、抑郁、心血管功能減退和自我管理能力差，也會顯著導致功能受限，疾病惡化和住院治療會進一步加劇這些問題[1]。早期肺康復(pulmonary rehabilitation，PR)能緩解慢性肺部疾病的肺和肺外癥狀，聯(lián)合藥物治療，可改善患者預后。

一、 早期肺康復的重要性

慢性肺部疾病的發(fā)生發(fā)展會損害肺組織的功能，導致患者無法正常生活，甚至危及患者生命安全。其中慢阻肺患病率和病亡率均較高，是全球亟待攻克的公共衛(wèi)生問題。間質(zhì)性肺病患者運動耐受性較差，呼吸衰竭發(fā)展較快。肺康復是指通過運動訓練、教育、改變行為方式等,遵循患者個體化治療的原則，以改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的心理和行為狀態(tài)為目的，長期堅持的一項促進健康行為的多學科參與的綜合性干預措施[1]。在慢性肺部疾病發(fā)病的早期或急性加重期后盡早實施肺康復訓練能及時降低疾病對患者肺組織和肺功能的進一步損害，使患者的肺功能、運動耐量以及生活質(zhì)量將更快地恢復到急性發(fā)作之前[2]。慢阻肺是開展肺康復訓練應用最廣、研究最早的慢性肺部疾病。2021年版慢阻肺全球倡議要關注運動訓練在肺康復中的作用，并推薦患者進行長期規(guī)律的軀體活動鍛煉[3]。肺康復鍛煉可以改善老年慢阻肺穩(wěn)定期患者焦慮、抑郁情緒，并改善主客觀睡眠質(zhì)量[4]。但在其他阻塞性肺疾病中的作用尚不明確[5]。早期肺康復在間質(zhì)性肺病中也有應用，應用原則同慢阻肺，可在短期內(nèi)改善功能性運動能力、呼吸困難和生活質(zhì)量[6]，但是功能鍛煉能力、呼吸困難和生活質(zhì)量的改善需要肺康復訓練持續(xù)的時間更長[7]。因此，開展早期肺康復對慢性肺部疾病患者至關重要。

二、 慢性肺部疾病的早期康復護理

1.成立多學科合作及肺康復小組：多學科合作專家包括運動生理學家、物理治療師、呼吸治療師、精神科醫(yī)生、心理學家、社會工作者、醫(yī)生和護士等。運動生理學家和物理治療師幫助規(guī)劃運動計劃；呼吸治療師幫助患者治療肺部疾病和呼吸技巧；精神科醫(yī)生和心理學家在治療前、治療中和治療后評估患者的焦慮、抑郁和心理健康問題；社會工作者幫助解決家庭問題和社會障礙；醫(yī)生和護士負責隨訪、藥物調(diào)節(jié)和健康教育。團隊中的成員定期召開會議討論肺康復的每個步驟或干預中的障礙，并根據(jù)患者需求調(diào)整肺康復計劃[8]。張霞等[9]報道多學科合作早期康復干預能夠有效預防老年慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生，縮短機械通氣時間及ICU入住時間，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。何雯婕和黃群[10]報道創(chuàng)建肺康復小組，指導患者進行步行練習、腹式及縮唇呼吸、上肢練習(舉啞鈴)、下肢訓練(登梯子)，聯(lián)合情緒釋放療法促進了血氣分析指標恢復，同時減輕患者負性情緒，提升其生存質(zhì)量。同伴互助學習包括招募和培訓病友支持者、組建同伴互助學習小組、支持教育活動的開展提高慢性肺部疾病患者肺康復鍛煉的依從性，進而改善肺功能，提高患者生命質(zhì)量[11]。慢性病自我管理項目在促進慢阻肺患者肺康復中也具有一定的效果[12]。需要強調(diào)的是，在開展多學科合作及肺康復小組管理模式時應充分發(fā)揮康復專科護士的專業(yè)能力和協(xié)調(diào)能力，以滿足社會及醫(yī)療機構(gòu)對?？谱o士的需求[13]，為康復?？谱o士的培養(yǎng)及理論建設提供依據(jù)。

2.呼吸訓練：呼吸訓練是肺康復最基本的訓練技術，可改善肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。研究顯示，應用Bio Master虛擬情景互動康復輔以組合式呼吸訓練對老年慢阻肺患者進行干預能夠改善患者肺功能，舒緩患者焦慮、抑郁情緒，改善患者自我效能，提升患者認知能力及運動耐力[14]。規(guī)范性肺康復護理計劃措施包括情緒疏導、健康教育、縮唇呼吸訓練、臥式和立式呼吸操訓練、自我按摩、坐姿訓練、發(fā)放健康教育手冊、與患者共同制定肺康復鍛煉計劃以及有氧行走訓練能夠恢復機體的肺功能[15-16]。腹式縮唇呼吸、主動呼吸循環(huán)技術、阻力呼吸儀器訓練及三球式呼吸訓練能夠增強慢性肺部疾病的肺功能[17]。采用思維導圖引導康復護理包括飲食護理、心理護理、個性化護理、預防并發(fā)癥、休息和體位護理、康復鍛煉指導可以改善穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能[18]。

3.運動康復訓練：慢性肺部疾病患者開始執(zhí)行運動康復治療的時間，目前尚無統(tǒng)一的起始標準，但多項研究證實了早期康復的安全性和有效性。慢性肺部疾病運動康復的形式：(1)耐力訓練：下坡行走運動、慢跑、自由舉重、臥床肢體運動、橋式運動和踏車鍛煉、游泳、太極拳等耐力訓練。在進行慢性呼吸疾病患者實施肺康復前，需進行癥狀、功能狀態(tài)、運動能力、生活質(zhì)量以及心理狀態(tài)等方面的評估。自行車、跑步機、器械訓練、四肢有氧運動等高強度間歇訓練可以改善慢阻肺患者的心肺功能，增強運動能力，一定程度上提高健康相關生活質(zhì)量，但對延長運動持續(xù)時間、改善呼吸困難癥狀不明顯[19]；(2)氣道廓清術：機械輔助排痰等；(3)呼吸操：包括徒手體操、鄭氏三操等；(4)日常生活動作訓練：包括吞咽功能訓練、平衡訓練、言語訓練、手功能訓練、器械訓練及體外膈肌起搏；(5)神經(jīng)肌肉電刺激：因活動不便或不能參加傳統(tǒng)肺康復訓練的患者，采用家用便攜式電刺激儀進行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激能改善患者的肌肉強度和運動能力。神經(jīng)電刺激康復運動執(zhí)行強度包括間歇運動、多學科評估、循序漸進等。運動強度選擇還應結(jié)合6 min步行距離和心肺運動試驗[20]。漸進性早期康復護理措施包括將床頭抬高65°，行主動或被動肢體全范圍關節(jié)活動，床上坐起行抗阻力運動，使用足蹬式下肢活動鍛煉器進行下肢功能鍛煉、床邊移動、慢步行走、氣道護理，應用于慢阻肺機械通氣并發(fā)呼吸機依賴患者，顯著降低了呼吸機相關并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[21]。運動康復作為肺康復的核心，目前在運動康復實施過程中存在運動形式隨意化、運動強度和頻度不統(tǒng)一、效果評價方式多樣化的情形，使得系統(tǒng)化、標準化、規(guī)范化的運動康復執(zhí)行和評價體系還有待進一步研究。

4.社會心理支持：長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，容易產(chǎn)生焦慮等負性心理而致患者病情加重，可以采用認知行為療法、身心療法、音樂療法[22]等社會心理支持方法，也可以采用已康復的患者現(xiàn)身說教；對于嚴重心理障礙患者，可以由專業(yè)心理醫(yī)生予以心理支持。

5.營養(yǎng)支持：由于慢性肺部疾病反復發(fā)作，病程長，即使患者在靜息狀態(tài)下，機體也處于高代謝狀態(tài)，且患者因病處于長期營養(yǎng)成分嚴重攝入缺乏，致使多數(shù)慢阻肺患者存在不同程度營養(yǎng)不足，嚴重影響病情發(fā)展及預后。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、重組人生長激素、合理飲食指導及口服營養(yǎng)液等非常重要[23]。指導患者進食高蛋白、高維生素、富含纖維、礦物質(zhì)、低碳水化合物、低鹽飲食，選擇易消化、口感質(zhì)量佳的食物，宜少吃多餐，并適當飲水，戒煙限酒。

6.健康教育：李華芬等[24]總結(jié)出慢阻肺患者肺康復教育的最佳證據(jù)，包括教育原則、教育者資質(zhì)、教育對象、教育時機、教育前評估、教育主題及內(nèi)容、教育策略、教育方法和教育效果評價9個方面27條最佳證據(jù)。健康教育內(nèi)容包括慢性呼吸疾病相關知識、避免對藥物的過度依賴、增加體力運動、戒煙、吸入劑的正確使用方法、制氧機及無創(chuàng)呼吸機使用知識等。通過疾病相關知識介紹讓患者意識到肺康復的目標，即對伴有癥狀和日常生活能力降低的慢性肺病患者采用多學科的個體化綜合干預，使患者的癥狀得到不同程度地緩解，提高生活自理能力。

7.早期康復的評價指標：外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)水平≥2%的慢阻肺患者能從康復訓練中獲益更多[25]。評價指標還有BODE多維評分系統(tǒng)(體質(zhì)量指數(shù)、氣流阻塞程度、呼吸困難嚴重程度和運動能力)、Borg呼吸困難指數(shù)；肺功能測定采用FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF等指標。生活質(zhì)量評價運用慢阻肺患者生活質(zhì)量評估問卷、慢性呼吸系統(tǒng)問卷和圣喬治呼吸疾病問卷等對患者進行評定。運動能力評估采用6 min步行試驗評價，以6 min內(nèi)患者步行的最大距離為考核評分標準，主要是反映患者的運動耐力情況[26]。通氣限制及耗氧量是判定訓練效果的主要因素。吸氣肌肌力也是影響肺康復的重要因素。

8.肺康復并發(fā)癥預防：肺康復的并發(fā)癥較少，主要包括潛在的心肌缺血、心率失常、跌倒、骨骼和肌肉損傷等[8]。這可能與患者在行肺康復前未經(jīng)適當心肺功能以及合并癥篩查，晚期肺部疾病患者同時患有心臟和肌肉骨骼疾病有關，使得未經(jīng)適當篩查的高危患者可能會發(fā)生心血管缺血事件和心律失常等。因此，經(jīng)臨床醫(yī)師篩查評估選擇符合肺康復標準的患者，多學科團隊為其制定安全有效的個體化計劃至關重要。在肺康復的過程中，注意監(jiān)測患者生命體征以及氧氣吸入，做好陪護，從而預防并發(fā)癥發(fā)生。

三、慢性肺部疾病早期肺康復護理中面臨的問題和挑戰(zhàn)

病種方面，早期肺康復在慢阻肺患者研究較廣泛，但在間質(zhì)性肺病等其他病種方面缺乏高質(zhì)量隨機對照研究、存在結(jié)果評估的盲目性和某些結(jié)果的異質(zhì)性，證據(jù)的確定性為低至中等，需要進一步開展嚴謹設計的隨機對照試驗，以確定最佳運動處方。早期肺康復場所問題，不同程度的慢性呼吸疾病患者如何正確合理選擇治療場所及合適的肺康復治療療程，需進一步探討。慢性肺部疾病患者對藥物治療過度依賴，對早期肺康復護理的重要性認識不足，導致早期肺康復未得到有效推廣；患者對獲得途徑或相關獲益缺乏認識。早期肺康復與當?shù)亟?jīng)濟、文化、交通等條件相關，教會患者早期居家康復或社區(qū)康復也值得探索?；颊呓】禒顟B(tài)、肺康復認知、心理狀況、醫(yī)護人員肺康復知識、培訓及重視度不足、醫(yī)療組織層面提供居家肺康復服務的有限性都限制了居家肺康復的開展[27]。不同康復方法的最新發(fā)展提供了有趣的思路，讓人們思考如何將不同的護理模式與個人相匹配。關于肺康復設置/模型等決定是否應該由患者客觀生理或生物標記物決定還是由患者偏好來決定，還需要進一步開展研究。根據(jù)客觀評估的生理功能結(jié)合臨床醫(yī)生的決策可以提高訓練特異性，而根據(jù)患者偏好實施的方案，可以提高患者可接受性和康復依從性。

筆者組織專家撰寫本期專題重點號重點聚焦在肺部疾病護理這一主題，對慢阻肺患者癥狀群及亞組識別進行研究，將癥狀群分為情感癥狀群、咳嗽-疲乏癥狀群和疼痛-氣促癥狀群[28]。對穩(wěn)定期慢阻肺患者、塵肺患者肺康復研究進展進行了綜述[29]。關注老年腦卒中脆弱人群的呼吸系統(tǒng)感染的影響因素及管理重點，同時分享長程靜脈-靜脈體外膜肺氧和支持治療患者膜式氧和器更換的經(jīng)驗，以期為慢性肺部疾病患者及護理人員提供借鑒[30-31]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻顧芬：論文撰寫；王琳：論文指導和修改