利用科研思維培訓(xùn)去增強“5+3”一體化醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討

許斌 孫子林 謝波

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科;2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室;3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科;4.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教育處;5.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院教育處 江蘇南京 210009)

2015年，教育部發(fā)布通知宣布全面取消七年制臨床專業(yè)學(xué)位，“5+3”一體化取而代之成為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式新的主體。該模式將本科醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機融為一體，即通常所說的“四證合一”[1]，是教育部在高等教育改革中為提升整體臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的一次積極探索[2]。

同時，教育部指出對“5+3”一體化醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)應(yīng)該以臨床與科研結(jié)合，側(cè)重科研思維和實踐能力的培養(yǎng)，從而培養(yǎng)出高層次、高水平和國際化的具有科研創(chuàng)新能力和臨床水平拔尖的醫(yī)學(xué)精英[3]。在培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力與臨床實踐能力的過程中，科研思維與臨床思維的培養(yǎng)顯得尤為重要。

科研思維是臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題、提出科學(xué)假設(shè)、進行科學(xué)研究，進而解決科學(xué)問題的一種思維方式。而臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過程中，對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動[4]。臨床和科研思維及能力的培養(yǎng)是相輔相成的，在醫(yī)學(xué)知識快速發(fā)展的今天，科研思維培訓(xùn)對“5+3”一體化醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力和科研能力有著特別重要的作用。

目前，在實際培養(yǎng)過程中，人們往往會存在這樣一個誤區(qū)：“專業(yè)型”研究生就應(yīng)該以臨床為主，他們的培養(yǎng)方式應(yīng)注重臨床技能的培訓(xùn)及臨床實踐，而對于“學(xué)術(shù)型”研究生，其主要任務(wù)是學(xué)術(shù)研究，他們更加側(cè)重于基礎(chǔ)實驗及科研思維的培訓(xùn)[5，6]。其實不然，在日常臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)：兼具科研能力的臨床醫(yī)生能較好地將科學(xué)工作方法應(yīng)用到臨床實踐中去，他們能利用這種科研思維敏銳地發(fā)現(xiàn)、解決一些臨床上潛在的問題。因此，如何在當(dāng)下醫(yī)學(xué)“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式下統(tǒng)籌科研思維與臨床思維的齊頭并進值得我們深思。

該文擬對我國目前“5+3”一體化培養(yǎng)方案及科研思維培訓(xùn)模式進行概括，并對如何將科研思維培訓(xùn)模式融入“5+3”一體化培養(yǎng)方案從而帶動臨床思維能力提出建議。

1 我國“5+3”一體化培養(yǎng)方案現(xiàn)狀

21 世紀(jì)初，國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)開始引入我國，醫(yī)學(xué)教育國際化的趨勢日趨明顯。為順應(yīng)國家及地方區(qū)域社會發(fā)展對醫(yī)學(xué)人才的迫切需求，充分發(fā)揮各區(qū)域教育資源優(yōu)勢，自2015 年來，具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（“5+3”一體化）招生資格的醫(yī)學(xué)院校在原有的七年制教育體制基礎(chǔ)上，融合當(dāng)?shù)亟逃?jīng)驗與國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，建立了不同具有地方特色的臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化人才培養(yǎng)體系。

蘇州大學(xué)通過推進醫(yī)教協(xié)同，加快創(chuàng)新培養(yǎng)模式及合理課程體系的建立，形成了以“醫(yī)教協(xié)同、本碩融通、能力導(dǎo)向、立足轉(zhuǎn)化”為改革理念的全新“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式[7]。

南京醫(yī)科大學(xué)通過調(diào)整課程內(nèi)容、豐富教育資源、改進課程安排、提高科研實力，創(chuàng)建了獨具特色的“三模塊”臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系[8]。

廣西醫(yī)科大學(xué)通過整合課程內(nèi)容、統(tǒng)籌安排本科階段與研究生階段教育內(nèi)容、建立特色的分流淘汰機制與臨床實踐能力培養(yǎng)體系，提出加強科研及臨床能力的培養(yǎng)，形成了具有少數(shù)民族地區(qū)特色的“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[9]。

鄭州大學(xué)通過加強基層教學(xué)組織建設(shè)，打造基礎(chǔ)與臨床相互滲透的教師團隊，從課程整合到完善協(xié)同育人機制，建立了“以本為本，本碩貫通，醫(yī)教協(xié)同，‘一體化’統(tǒng)籌培養(yǎng)”的臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化人才培養(yǎng)體系[10]。

溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院在以醫(yī)院為主體的基礎(chǔ)上與學(xué)校學(xué)院合署辦公，進行“一體化”管理，形成了特色的以醫(yī)院為主體，并且立足醫(yī)院育人優(yōu)勢，實施“基礎(chǔ)知識、臨床能力、科研素養(yǎng)”三者并進的高層次人才培養(yǎng)模式[11]。

此外，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教育處指出：“5+3”一體化培養(yǎng)模式的構(gòu)建離不開課程的整合、教育方法的改革，同時強調(diào)了臨床思維、臨床實踐能力及科研能力培養(yǎng)體系構(gòu)建的重要性[2]。

2 我國科研思維培訓(xùn)模式現(xiàn)狀

從上述不同院校建立的獨具特色的“5+3”一體化培養(yǎng)方案中可以看出，每個醫(yī)學(xué)院校都或多或少都提及了科研能力的培養(yǎng)，但目前仍未形成統(tǒng)一的科研思維培訓(xùn)體系。

蘇州大學(xué)通過設(shè)立“基礎(chǔ)導(dǎo)師”、開設(shè)科研類課程、實施各類大學(xué)生科研項目等措施培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和創(chuàng)新能力[7]。

廣西醫(yī)科大學(xué)通過在本科5年階段開展學(xué)術(shù)講座與選修課來培養(yǎng)學(xué)生廣域的科研思維，在研究生3 年階段利用導(dǎo)師負責(zé)制來進一步提高科研能力，但未進一步具體化[9]。

溫州醫(yī)科大學(xué)提出通過構(gòu)建“全程導(dǎo)師制”及“本科+研究生”雙導(dǎo)師制提升科研能力，讓臨床專業(yè)同學(xué)從本科起加入臨床醫(yī)生的科研團隊，今早培養(yǎng)開展醫(yī)學(xué)研究并撰寫醫(yī)學(xué)論文的能力[11]。

鄭州大學(xué)尚未在“5+3”一體化人才培養(yǎng)計劃中提及科研思維培訓(xùn)等相關(guān)具體內(nèi)容，只是提及要加大科研經(jīng)費的投入。

由此可見，目前我國醫(yī)學(xué)教育體系正越來越重視科研，并逐步加強對科研的投入，但仍未全面形成比較完善的科研培訓(xùn)模式。

付海英等人提出：“5+3”培養(yǎng)模式下醫(yī)學(xué)生的科研創(chuàng)新思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)結(jié)果直接影響著我國特色社會主義醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展[12]。

對“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才來說，掌握相應(yīng)臨床技能是基礎(chǔ)，進一步要培養(yǎng)的則是專業(yè)型碩士對于臨床工作中出現(xiàn)的問題的研究與思考能力。而在日常臨床工作可以發(fā)現(xiàn)，兼?zhèn)淇蒲兴季S的臨床醫(yī)學(xué)人才更加善于去發(fā)現(xiàn)臨床工作中出現(xiàn)的問題并利用科研思維去提出相應(yīng)的假設(shè)并用科學(xué)研究加以驗證。

因此，在“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系中形成一定的科研思維培訓(xùn)模式，利用科研思維的培訓(xùn)帶動臨床思維能力的提升，是進一步提升我國臨床醫(yī)學(xué)人才綜合競爭力的有效措施。

3 建立科研思維培訓(xùn)模式帶動臨床思維能力的建議與思考

對臨床醫(yī)生來說，科研與臨床是相輔相成的，科研來源于臨床，臨床又獲益于科研。因此，要想通過科研思維培訓(xùn)最大化提升臨床思維能力，那么也需要將科研培訓(xùn)與臨床相結(jié)合。

3.1 實行“全程導(dǎo)師制”

作為“專業(yè)型”研究生，“5+3”一體化的學(xué)生在研究生階段需進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，需要在不同科室進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，在臨床上花費的時間和精力較多。若此時才開展科研方面的培訓(xùn)，效果難以保證。因此，我們提倡在“5+3”一體化本科生中實施全程導(dǎo)師制，與后續(xù)研究生導(dǎo)師形成連續(xù)性培養(yǎng)，可幫助學(xué)生盡早了解專業(yè)及專業(yè)學(xué)習(xí)的特點，以學(xué)生學(xué)業(yè)指導(dǎo)、科學(xué)研究訓(xùn)練和人生引導(dǎo)為核心，并針對學(xué)生個性發(fā)展需要因材施教，為學(xué)生提供專業(yè)上的導(dǎo)向性和指導(dǎo)性服務(wù)。同時，可將導(dǎo)師類型具體劃分為前3 年的基礎(chǔ)型導(dǎo)師和后兩年的臨床型導(dǎo)師。基礎(chǔ)型導(dǎo)師由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院負責(zé)組織實施，主要負責(zé)指導(dǎo)學(xué)生開展基礎(chǔ)階段科研訓(xùn)練，指導(dǎo)學(xué)生建立合適的大學(xué)規(guī)劃，積極推動學(xué)生參與科研創(chuàng)新項目的開展，講授基礎(chǔ)的文獻閱讀、科研設(shè)計、實驗室操作等技能。臨床型導(dǎo)師由臨床醫(yī)學(xué)院及醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院負責(zé)組織實施，主要負責(zé)臨床專業(yè)課的教學(xué)、指導(dǎo)學(xué)生掌握臨床科研的方法與思維、給予學(xué)生接觸臨床課題的機會等。在本科畢業(yè)階段，根據(jù)學(xué)生的專業(yè)規(guī)劃方向，按照雙向原則，組織學(xué)生、研究生導(dǎo)師進行雙選工作，從而在“5+3”形成一種連續(xù)性培養(yǎng)的導(dǎo)師制。

3.2 設(shè)立本科階段科研學(xué)分

設(shè)置相應(yīng)科研學(xué)分，學(xué)分可通過本科階段參加科研講座、參加科研項目、發(fā)表國內(nèi)外期刊論文等方式獲取。需滿足一定科研學(xué)分要求方可畢業(yè)。同時可設(shè)置有關(guān)科研學(xué)分相關(guān)獎學(xué)金，通過獎勵機制提高同學(xué)的積極性。

3.3 設(shè)立開放性討論課程，將創(chuàng)新的思維融入課堂

科研思維離不開創(chuàng)新，在臨床基礎(chǔ)課程中穿插PBL、CBL 及TBL 這類具有創(chuàng)新思維的教學(xué)方法[13]，采用引導(dǎo)、啟發(fā)式的教學(xué)方式讓同學(xué)們從自身知識水平及臨床所見所聞的基礎(chǔ)上提出科學(xué)問題，并進一步培養(yǎng)從病例到臨床問題的能力。在開放性討論課程中，老師要用開放式的問題去引導(dǎo)同學(xué)產(chǎn)生自己的判斷與理解，待同學(xué)們充分表達完自己的觀點后，代課老師進行總結(jié)分析，加深同學(xué)們從一個臨床醫(yī)生角度去分析案例的能力，從而帶動臨床思維的培養(yǎng)。

3.4 設(shè)立必修科研項目課程，整合非必須課程內(nèi)容

將文獻檢索、統(tǒng)計學(xué)分析、循證醫(yī)學(xué)等設(shè)為本科必修課程，加強同學(xué)對科研的認知及掌握科研必備的基礎(chǔ)技能。同時在統(tǒng)計學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的課程里設(shè)置大量臨床相關(guān)案例及課堂討論，課后安排相應(yīng)統(tǒng)計軟件及循證醫(yī)學(xué)軟件的教學(xué)，比如SPSS、Review Manager、Stata 等。同時借鑒國外先進課程安排，整合課程內(nèi)容，精簡非必須課程，以一定程度上減輕學(xué)生負擔(dān)[13]。

3.5 大力開展附屬醫(yī)院科研思維培訓(xùn)活動

為了進一步提高研究生階段“5+3”一體化學(xué)生的科研能力，作為專業(yè)型研究生的主戰(zhàn)場，附屬醫(yī)院必須大力推進科研思維及科研素養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)活動。以筆者學(xué)院為例，為激發(fā)廣大醫(yī)護人員及科研工作者的科研積極性，推進附屬醫(yī)院的科研、學(xué)術(shù)氛圍，可開展科技前沿技術(shù)系列講座、青年醫(yī)師科技沙龍、科研成果專題講座、運營公共科研平臺、開展各項基金培訓(xùn)工作等。

4 結(jié)語

“5+3”一體化人才培養(yǎng)是培養(yǎng)高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師的重要途徑，是推進醫(yī)學(xué)教育綜合改革的重要內(nèi)容，是標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要組成部分。目前，我國不同區(qū)域不同院校都逐步形成各區(qū)域各院校特有的“5+3”一體化培養(yǎng)模式，在教育部的指導(dǎo)下，逐步開展科研及臨床能力的培養(yǎng)。該文針對我國目前“5+3”一體化培養(yǎng)方案及科研思維培訓(xùn)模式進行概括，并對如何將科研思維培訓(xùn)模式融入“5+3”一體化培養(yǎng)方案從而帶動臨床思維能力提出建議。