盆腔脂肪增多癥的臨床診斷及治療進(jìn)展

王品驍綜述 杜春審校

盆腔脂肪增多癥(pelvic lipomatosis,PL)是一種病因尚不明確的罕見疾病。1959年Engels首次報道該病，認(rèn)為其是由于乙狀結(jié)腸及膀胱周圍脂肪的增多，進(jìn)而導(dǎo)致乙狀結(jié)腸和膀胱固定變形。目前全球報道的PL例數(shù)較少，大多為個案報道。臨床工作者若缺乏對該病的正確認(rèn)識易致漏診，延誤患者病情，長久的脂肪壓迫可使相鄰組織乃至其他器官病變致患者預(yù)后不良。本文對盆腔脂肪增多癥的臨床診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床診斷和治療提供參考。

1 PL概述

1968年Foggl和Smith將此病命名為盆腔脂肪增多癥，定義為直腸和膀胱周圍的盆腔空間內(nèi)正常脂肪組織非惡性的彌漫性過度生長。盆腔脂肪增多癥病因目前尚不明確，推測可能與肥胖、慢性尿路感染所致盆腔炎性反應(yīng)、激素代謝紊亂、先天性血管異常、HMGI-C基因突變等有關(guān)[1]。目前僅知1967—1975年美國發(fā)病率為(0.6～1.7)/10萬，黑人發(fā)病率是白人的2倍，男女比例為18∶1。部分患者常在接受體檢或其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，實際發(fā)病率可能更高。隨著對其進(jìn)行不斷探索，近年來全球報道的PL例數(shù)有逐漸增多的趨勢。不同患者盆腔中脂肪累積的部位及范圍各異，缺乏典型臨床癥狀，患者多以并發(fā)癥為主訴入院，由于癥狀并非典型，臨床中經(jīng)常被忽視或誤診。治療不及時的患者極易發(fā)展為梗阻性腎積水，直至惡化為腎功能衰竭。

2 臨床表現(xiàn)

PL病變的部位和范圍不同，患者的臨床表現(xiàn)各異。膀胱被增生的脂肪壓迫可致患者出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、遺尿、血尿、排尿困難等下尿路癥狀；脂肪壓迫直腸可導(dǎo)致腹痛、便秘、腹瀉、便血、里急后重等消化道癥狀[1]。PL患者可合并高血壓、增殖性膀胱炎、輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水、泌尿系結(jié)石、腎功能衰竭、腎血栓栓塞、肺血栓栓塞、門靜脈血栓等[2-5]。

3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是診斷PL最主要的手段，其中CT和MR對PL的診斷至關(guān)重要[6]。

3.1 超聲 膀胱周圍見大量的脂肪樣強(qiáng)回聲是PL超聲檢查最典型直接的征象；其回聲不隨呼吸運動、消化道的蠕動等而改變；也可見膀胱形態(tài)的改變及PL引起的腎積水及輸尿管擴(kuò)張[7]。曾經(jīng)認(rèn)為超聲診斷的價值遠(yuǎn)不如CT，但Sun等[8]的最新研究表明，聯(lián)合應(yīng)用2D、3D和經(jīng)直腸超聲的多模式超聲技術(shù)可提供獨特的證據(jù)和影像學(xué)特征，與CT對盆腔脂肪增多癥的提示性診斷相當(dāng)。但該研究所采用的經(jīng)直腸超聲為侵入性檢查，患者接受度及執(zhí)行的方便程度仍不如CT，且超聲對于PL的診斷受限于超聲醫(yī)師的年資、臨床經(jīng)驗，有文獻(xiàn)統(tǒng)計國內(nèi)超聲診斷PL的正確率極低，僅為8.8%[9]。最新的研究表明，超聲可用于評估PL術(shù)前前列腺與恥骨聯(lián)合間隙內(nèi)脂肪硬度，對采取松解盆腔脂肪來緩解患者癥狀的手術(shù)有指導(dǎo)意義[7]，有潛力成為預(yù)估手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后的一種常用手段。

3.2 X線 PL的X線三聯(lián)征：膀胱變形和伸展、位置的抬高；受壓的乙狀結(jié)腸及向正中移位的輸尿管[10]。IVU檢查可見膀胱上、前脫位、典型的內(nèi)翻性淚滴狀或梨狀膀胱形態(tài)，造影劑在輸尿管膀胱連接處明顯縮窄，向內(nèi)或向外偏斜，以及程度各異的腎臟或輸尿管擴(kuò)張并積水；膀胱造影示膀胱頸部細(xì)長，底部上移，膀胱呈“倒葫蘆”“T型”；造影后患者排泄造影劑時，側(cè)位片可見尿道及膀胱頸部延長；由于脂肪的壓迫，鋇劑灌腸可見直腸及乙狀結(jié)腸受壓變形[1]。

3.4 CT 因骨盆內(nèi)大量的脂肪聚積，CT呈“骨盆透明癥”。CT下可見膀胱及直腸外有大面積低密度的脂肪堆積，應(yīng)用造影劑后未見強(qiáng)化，膀胱形狀呈倒置的梨形，為PL的典型影像學(xué)表現(xiàn)[10]。梨形、垂直橢圓形、香蕉型、葫蘆形的膀胱形狀改變是目前被眾多學(xué)者接受的顯著CT特征，其敏感度和特異度分別為0.406和1.00[11]。其他特征包括直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸變平、膀胱突出骨盆及直腸后間隙增加等。CT對脂肪組織具有定性的價值，平掃示盆腔內(nèi)的脂肪CT值在-40～-100 Hu，和周圍臟器形成鮮明的對比，可更清楚地看到脂肪壓迫周圍器官，以及器官受壓變化的程度[12]。

最新研究分析50例PL患者的膀胱形態(tài)類型及CT下患者的相關(guān)成像參數(shù)，相較于對照組，PL患者的盆腔脂肪體積、后尿道相對長度、精阜至直腸前壁的距離更具特異性，以上3項組成的參數(shù)模型可以更準(zhǔn)確協(xié)助影像醫(yī)師診斷該病，提高確診的敏感度[13]。相較低分辨率的X線，CT的高分辨特性在區(qū)分盆腔內(nèi)組織時可做出決定性的診斷[14]。以上原因使CT成為疑似PL患者的首選檢查。

3.5 MR 由于脂肪組織富含氫質(zhì)子，在T1WI呈顯著的短T1亮白信號，容易辨認(rèn)；且MR可從不同角度展現(xiàn)脂肪對器官的壓迫，更清晰地顯示脂肪與周圍臟器的位置關(guān)系，增強(qiáng)升高的膀胱基底和后尿道伸長的輪廓[15]。MR的征象為膀胱、直腸周圍多量的短T1稍長T2脂肪信號，增生的脂肪在直腸和膀胱周圍聚集，致膀胱后壁與精囊腺之間距離增大，膀胱精囊角加大；MRU可見雙側(cè)腎盂、輸尿管迂曲擴(kuò)張，下端向正中移位。MR是診斷PL最準(zhǔn)確、特異度最高的影像學(xué)方法。腎臟、膀胱、輸尿管及盆腔脂肪在MR及MRU下顯像的解剖層次更加清晰,更有助于PL的早期診斷與鑒別。

4 其他檢查

4.1 一般檢查 體格檢查可見患者有腹部觸痛、膀胱明顯充盈、下腹區(qū)腫塊、下肢水腫及高血壓；直腸指診時可見前列腺抬高。

4.2 膀胱鏡檢查 由于尿道及膀胱變形，鏡檢時往往進(jìn)鏡困難。鏡檢評估發(fā)現(xiàn)75%患者存在異常，可見膀胱黏膜增生，如腺性膀胱炎或膀胱炎，眾多學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎與膀胱腺癌密切相關(guān)[16]，因此應(yīng)對任何可疑病變進(jìn)行活檢。鏡下也可見膀胱形態(tài)改變，膀胱小梁增多增粗或伴憩室形成。

4.3 病理學(xué)檢查 PL患者的盆腔臟器被富含血管且無薄膜的脂肪組織包裹，脂肪無增生中心，不呈離心式生長，這是與脂肪瘤之間的鑒別點。成熟脂肪組織鏡下可見增生的纖維結(jié)締組織及浸潤的炎細(xì)胞。對盆腔脂肪進(jìn)行活檢可對良性實體進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，可排除脂肪瘤的可能。

4.4 尿流動力學(xué)檢查 劉可等[17]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)疑似PL患者尿動力檢查出現(xiàn)青年膀胱出口梗阻，峰值尿流率時逼尿肌壓力及逼尿肌開放壓升高和/或逼尿肌收縮力增強(qiáng)，膀胱順應(yīng)性、膀胱內(nèi)壓無法解釋患者上尿路積水的原因，有以上3項特征時結(jié)合影像學(xué)檢查更有利于對PL做出診斷。最新研究結(jié)合影像學(xué)及膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)，PL患者尿動力結(jié)果中的尿路后半段梗阻和膀胱出口梗阻的參數(shù)值與PL的嚴(yán)重程度和病程的進(jìn)展密切相關(guān)[18]。尿流動力學(xué)檢查并不作為PL患者的常規(guī)檢查，其不能直接確診，但對疑似患者可輔以該項檢查以加強(qiáng)診斷的正確率或評估患者疾病進(jìn)展程度。該檢查應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

5 誤診情況

PL常被誤診為前列腺增生，尤其對于中老年患者，PL被誤診為前列腺增生的幾率極大。兩者有相似的泌尿系統(tǒng)癥狀，且在肛門指診時，易將增多、增厚的脂肪誤觸成增生的前列腺組織。但相比前列腺增生，PL患者的影像學(xué)檢查?？杀憩F(xiàn)與較輕的臨床癥狀不相符的中、重度腎積水。PL的表現(xiàn)多變且缺乏特征性，臨床中切忌單憑臨床表現(xiàn)診斷本病。

6 診斷與鑒別診斷

PL的診斷應(yīng)基于高度疑似的PL臨床表現(xiàn)及確切的影像學(xué)檢查相結(jié)合，其他檢查為輔。PL引起的膀胱畸形需與髂腰肌凸出引起的膀胱炎性反應(yīng)、慢性下尿路感染等造成的膀胱周圍非特異性炎性反應(yīng)、異物穿透膀胱、術(shù)后粘連、覆膜后纖維化、盆腔膿腫、骨盆骨折等鑒別。CT及MR等可作為鑒別的首要檢查。除此之外還需與盆腔畸胎瘤、脂肪肉瘤、前列腺癌累及盆腔淋巴結(jié)、彌漫性浸潤性脂肪瘤病等占位性疾病鑒別[1]。盆腔脂肪肉瘤需多加重視，CT對鑒別脂肪肉瘤具有重要意義。脂肪肉瘤包含線狀、條紋狀衰減增加的區(qū)域。此外膀胱脂肪肉瘤病程進(jìn)展快，可在膀胱和直腸中見不對稱腫塊，浸潤周圍器官或組織，伴局部灶性鈣化或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。PL直腸及乙狀結(jié)腸影像圖像需要與進(jìn)展性盆腔淋巴肉芽腫、直腸乙狀結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎及放射治療后改變相鑒別[1]。

7 治療與轉(zhuǎn)歸

由于本病較罕見，病因、病程皆不明確，臨床癥狀繁雜，治療存在爭議。目前并沒有公認(rèn)明確的有效治療手段。對于合并并發(fā)癥的患者，多采取積極處理并發(fā)癥的治療方式。針對原發(fā)病的治療方式眾多，緩解效果及預(yù)后結(jié)果各不相同。結(jié)合近年來文獻(xiàn)分析大致可分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療2種。

7.1 非手術(shù)治療 如若不合并明確的臟器功能改變，可首選保守治療。盡管報道長期口服抗生素、激素及放射治療的病例較多，但以上治療方式效果似乎很差。飲食控制的效果同樣不盡如人意，雖有患者在未服藥及其他治療的情況下，依靠減重緩解了癥狀，但影像學(xué)表現(xiàn)上未見好轉(zhuǎn)。對于肥胖患者，口服減肥藥物可能會成為治療PL的一種簡單有效的方式。針對PL常見并發(fā)癥腺性膀胱炎，Mo等[19]通過環(huán)氧化酶-2抑制劑治療PL合并腺性膀胱炎患者，癥狀得到了緩解。

7.2 手術(shù)治療

7.2.1 以清除脂肪解除器官壓迫的手術(shù)治療：增生的脂肪緊貼臟器，血管雜亂分布，術(shù)中易出血，剝離平面較難找到；同時即使清除脂肪也不能改變臟器的位置。但堆積的脂肪可以通過鈍性分離的方式剝離出來。國內(nèi)程繼義最早(1997年)通過剔除膀胱周圍多余的脂肪并松解兩側(cè)輸尿管至膀胱治療1例PL患者，出院時患者BUN、SCr恢復(fù)正常，隨訪8個月無異常。Ali等[20]通過腹腔鏡切除盆腔脂肪以緩解膀胱壓力，恢復(fù)膀胱容量，改善了患者的癥狀。通過腹腔鏡完成該手術(shù)，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)更快。清除脂肪解除梗阻的術(shù)式風(fēng)險較高，應(yīng)結(jié)合手術(shù)時間及患者身體狀態(tài)酌情考慮清除脂肪的程度。

7.2.2 以尿路改道、改流或解除內(nèi)部梗阻為主的手術(shù)治療：主要包括輸尿管再植術(shù)、回腸膀胱術(shù)，也有相對保守的術(shù)式如前列腺切除術(shù)、輸尿管支架植入術(shù)等[21- 22]。相關(guān)報道采取定期更換輸尿管支架的方式，急性腎損傷在支架置入后得到了一定的緩解，并且雙腎積水顯著改善[23]。谷亞明等[24]報道1例患者經(jīng)過經(jīng)皮腎穿刺植入輸尿管支架后，腎積水和腎功能恢復(fù)正常。有學(xué)者認(rèn)為，間歇性更換輸尿管支架也是一種相對安全且可延緩病情進(jìn)展的方法。該系列術(shù)式并未解決脂肪對器官的壓迫問題，日后有較大可能脂肪持續(xù)壓迫周邊器官，癥狀再次惡化。

7.2.3 綜合術(shù)式治療：近年來眾多學(xué)者將上述2種方法融合，采取了在清除部分脂肪的同時行輸尿管再植術(shù)，均取得了較好的預(yù)后效果[25]。但由于該術(shù)式的復(fù)雜性，受限于術(shù)者的水平，仍需要大規(guī)模的試驗[27]。Sanjay Prakash等[28]研究認(rèn)為通過達(dá)芬奇機(jī)器人來完成脂肪清除術(shù)+輸尿管再植術(shù)成功率更高，效果更好。除上述手術(shù)治療方式外，有學(xué)者建議當(dāng)PL患者并發(fā)腎功能衰竭時，腎移植也是可行的一種治療策略[29]。

7.3 轉(zhuǎn)歸 目前國內(nèi)外報道PL患者的治療術(shù)式及預(yù)后效果樣本量仍然較少，部分隨訪時間較短，遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸情況仍不清晰，相關(guān)治療方式及效果仍有待于長期的隨訪及觀察。既往建議有膀胱刺激征、高血壓病變和增生性膀胱炎的年輕矮胖男性患者的治療應(yīng)傾向于解除輸尿管梗阻、尿路改道的方式并定期進(jìn)行影像學(xué)觀察。老年患者的病情呈惰性，可能在10年或更長時間內(nèi)不會進(jìn)展；但為了防止進(jìn)展性梗阻導(dǎo)致腎功能受損，建議每2年進(jìn)行一次腎功能檢查、上尿路的影像學(xué)檢查。無論保守或是手術(shù)治療，均需要長期的隨訪。隨訪最需重視的項目為腎功能，其次還應(yīng)對膀胱腺癌、膀胱小細(xì)胞癌長期監(jiān)測[30]。

8 總結(jié)與展望

綜上所述，影像學(xué)檢查是PL的重要診斷手段且技術(shù)趨于成熟。治療上近年來雖多采用脂肪清除術(shù)+輸尿管再植術(shù)相結(jié)合，但手術(shù)治療風(fēng)險較高，長期的預(yù)后仍不明朗。如何選擇治療方式，是否存在能有效緩解癥狀且安全、能夠治愈甚至消除病因的治療方法，以及術(shù)后患者的長期隨訪情況仍需進(jìn)一步研究探索。面對日漸增加的病例，整合多學(xué)科的治療方案，建立PL的診療共識也顯得尤為重要。臨床工作者應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，不斷探索及完善PL的診斷及治療方式，緩解患者的痛苦，延長壽命，提高患者的生活質(zhì)量。