基于奧馬哈系統(tǒng)的前列腺癌術(shù)后尿失禁患者延續(xù)護理方案構(gòu)建及應(yīng)用

趙麗裴 許獻霞 韋玨伶 葉敏 潘速欣 陳振蘭

前列腺癌是男性常見的泌尿系惡性腫瘤，50歲以上男性為高危人群，且其發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]。前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的首選治療方式，但術(shù)后易發(fā)生中重度尿失禁，增加患者心理負(fù)擔(dān)，同時嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。據(jù)統(tǒng)計，前列腺癌術(shù)后尿失禁發(fā)生率高達2%～66%，被認(rèn)為是“不致命的社交癌”[3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，前列腺癌術(shù)后住院時間明顯縮短，常規(guī)住院教育和出院指導(dǎo)已無法滿足患者的護理需求，為患者提供科學(xué)、合理的連續(xù)性護理服務(wù)勢在必行[4]。奧馬哈是標(biāo)準(zhǔn)化的護理實踐分類系統(tǒng)，由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評價系統(tǒng)共3個子系統(tǒng)組成，廣泛應(yīng)用于慢性疾病延續(xù)護理[5]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，針對前列腺癌術(shù)后尿失禁患者開展個體化延續(xù)護理，取得滿意效果，具體報道如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2020年1月至2020年12月于我院行前列腺癌根治術(shù)的患者共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢確診為前列腺癌；②術(shù)前控尿正常；③年齡<75歲；④具備基本的認(rèn)知功能及溝通能力；⑤本市常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后合并尿路感染、直腸瘺等；②臨床資料不全，或失訪；③既往有前列腺手術(shù)史；④精神疾病患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呔橥?。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、方法

1.對照組：給予常規(guī)延續(xù)護理，即出院前1～3 d對患者及其家屬進行健康教育，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、盆底肌訓(xùn)練、合理運動、復(fù)診時間以及并發(fā)癥的預(yù)防和識別等。建立患者電子檔案，指導(dǎo)患者加入微信群，定期電話隨訪(2次/月)。主動了解患者的心理狀態(tài)和相關(guān)需求，了解患者出院后的康復(fù)情況，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，確定問題解決的先后順序，應(yīng)用不同領(lǐng)域的干預(yù)措施，給予相應(yīng)指導(dǎo)，做好相關(guān)記錄，必要時門診復(fù)診處理，持續(xù)干預(yù)3個月。

2.觀察組：基于奧馬哈系統(tǒng)實施延續(xù)護理，具體方法：①成立延續(xù)護理小組：延續(xù)護理小組由1名泌尿外科醫(yī)師、1名護士長、5名專科護士組成，小組成員均經(jīng)延續(xù)護理與奧馬哈系統(tǒng)理論知識培訓(xùn)，考核合格者方可參與本研究。②建立延續(xù)護理檔案：收集患者基本信息，如聯(lián)系方式、手術(shù)資料、預(yù)后情況、生活習(xí)慣、隨訪記錄等，并于患者出院前建立電子檔案，了解可能影響患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)因素。③設(shè)計延續(xù)護理內(nèi)容：依據(jù)奧馬哈問題分類系統(tǒng)制定《健康評估表》、《護理干預(yù)流程表》和《效果評價標(biāo)準(zhǔn)》，其中《健康評估表》包括環(huán)境、生理、社會心理、健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域，共42個條目，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.964，重測信度為0.905，內(nèi)容效度指數(shù)為0.907；《護理干預(yù)流程表》包括教育指導(dǎo)與咨詢、治療及程序、監(jiān)測和個案管理4個方面，共76個條目，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.939，重測信度為0.903，內(nèi)容效度指數(shù)為0.928；《效果評價標(biāo)準(zhǔn)》包括認(rèn)知、行為和狀況3個方面，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.952，重測信度為0.717，內(nèi)容效度指數(shù)為0.898。

延續(xù)護理形式及頻率：采用微信、電話、門診等多種形式相結(jié)合開展術(shù)后隨訪，依據(jù)遺忘曲線中遺忘速度先快后慢的原理，制定為期3個月的延續(xù)護理隨訪頻率，出院后第1個月為1次/周，第2～3個月為1次/2周。

實施延續(xù)護理：①教育指導(dǎo)與咨詢：住院期間及出院前對患者進行健康宣教，使其了解尿失禁相關(guān)知識，包括盆底肌鍛煉方法、尿道口清潔和護理、飲水計劃、漏尿量記錄、并發(fā)癥預(yù)防和處理等；指導(dǎo)患者養(yǎng)成記錄排尿的習(xí)慣，建立排尿日記，記錄每天水?dāng)z入量和排尿相隔時間；隨訪期間持續(xù)強化上述教育內(nèi)容。②治療及程序：出院前利用《健康評估表》從環(huán)境、生理、社會心理、健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域?qū)颊呓】禒顩r進行評估，分析患者主要的護理問題和需求。③個案管理：出院后，對患者所存在的護理問題進行持續(xù)追蹤，了解患者對尿失禁相關(guān)知識的掌握程度，評估患者自護程度，制定個體化護理措施及對策，例如糾正憋尿等不正確的排尿行為、限制含咖啡因/乙醇等利尿性食物的攝入、采用行為療法聯(lián)合藥物改善夜尿癥、排解負(fù)面情緒。④監(jiān)測：利用微信平臺、電話隨訪等形式動態(tài)監(jiān)測患者相關(guān)知識掌握情況，如定時排尿、清潔尿道口、堅持每日盆底肌鍛煉、飲食活動等，于患者出院當(dāng)天進行評估，出院后根據(jù)患者具體問題進行針對性指導(dǎo)，必要時門診復(fù)診進行處理(圖1)。

圖1 奧馬哈系統(tǒng)框架圖

三、觀察指標(biāo)

1.自護能力：使用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale， ESCA)[6]評價患者干預(yù)前及干預(yù)后3個月的自護能力，包括自護技能、自護責(zé)任感、自主概念、健康知識水平4個維度，共43個條目，采用5分制計分法(0～4分)，總分172分，得分越高則自護能力越強。

2.生活質(zhì)量：使用尿失禁生活質(zhì)量量表(incontinence quality of life instrument， I-QOL)[7]評價患者干預(yù)前及干預(yù)后3個月的生活質(zhì)量，包括行為限制、社會障礙、心理影響3個維度，共22個條目，均記為1～5分，總分100分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

3.尿失禁程度：分別于干預(yù)前及干預(yù)后3個月，使用尿失禁問卷簡表(international consultation on incontinence questionnaire-short form， ICIQ-SF)[8]評價患者尿失禁情況，包括尿失禁頻率(0～5分)、對生活的影響(0～10分)、漏尿量(0～6分)、尿失禁原因的自我診斷4個項目，總分21分，得分越高則尿失禁越嚴(yán)重；同時統(tǒng)計患者24 h尿墊使用量。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后自護能力的比較

干預(yù)前，兩組ESCA評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組ESCA評分較對照組顯著增高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ESCA評分比較(分)

二、兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組I-QOL評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組I-QOL評分較對照組顯著增高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者I-QOL評分比較(分)

三、兩組患者尿失禁程度比較

干預(yù)前，兩組ICIQ-SF評分及24 h尿墊量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組ICIQ-SF評分及24 h尿墊量較對照組顯著減少(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者尿失禁程度比較

討 論

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ESCA評分較對照組顯著增高(P<0.05)，表明基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理可提高前列腺癌術(shù)后尿失禁患者的自護能力。自我護理是慢性疾病管理的重要組成部分。但因健康教育不到位、癥狀暫時緩解、院外隨訪形式單一、隨訪管理不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致患者難以實現(xiàn)高效自我管理[9-10]。本研究中，我們利用奧馬哈問題分類系統(tǒng)從環(huán)境、生理、社會心理、健康相關(guān)行為等領(lǐng)域?qū)颊呱眢w狀況、自護能力等情況進行評估，分析患者延續(xù)護理期間的主要護理問題和需求[10]；本研究發(fā)現(xiàn)其中3個屬于環(huán)境領(lǐng)域問題，7個屬于生理領(lǐng)域問題，8個屬于心理社會領(lǐng)域問題，12個屬于健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題。同時，以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)為指導(dǎo)，開展涵蓋教育指導(dǎo)與咨詢、治療及程序、監(jiān)測、個案管理4個領(lǐng)域的延續(xù)護理干預(yù)，有利于為患者提供連續(xù)、科學(xué)的護理服務(wù)，使其更好地學(xué)習(xí)并掌握自我護理知識和操作技能，避免了缺乏個體化、與實施脫節(jié)等傳統(tǒng)延續(xù)護理模式的弊端；此外，依據(jù)奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng)對患者居家自護情況進行評估，如術(shù)后出現(xiàn)的膀胱痙攣、排尿困難、尿失禁問題，以及長期出現(xiàn)該問題而無法短時間改善所產(chǎn)生的負(fù)面情緒，可準(zhǔn)確判斷影響患者自我護理能力的因素，為下一階段護理計劃的調(diào)整和完善提供循證依據(jù)，幫助患者從健康教育、運動、營養(yǎng)、心理、藥物這五方面著手，制定出相應(yīng)的護理措施。從而促使患者更加正確、有效地執(zhí)行居家自護行為，最終達到提高患者自護能力的目的[11-12]。

本研究顯示，觀察組干預(yù)后I-QOL評分較對照組顯著增高(P<0.05)。表明基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理可改善患者生活質(zhì)量，與趙靜等[13]研究結(jié)果一致。李海燕等[14]研究指出，前列腺癌術(shù)后尿失禁患者的健康狀況及生活質(zhì)量普遍較差，亟需系統(tǒng)、長期的護理支持。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為框架，結(jié)合微信、電話、門診等多種形式的隨訪，通過飲食指導(dǎo)、排尿指導(dǎo)、尿道口護理、盆底肌鍛煉等一系列的干預(yù)措施，提高患者對尿失禁相關(guān)知識及自護技巧的認(rèn)識，改變不良生活方式。個案管理是包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價的合作性過程，通過與各方面的交流并合理選擇可利用的資源來滿足患者及其家屬的健康需求。通過實施動態(tài)監(jiān)測與個案管理，管理團隊可有效地為患者提供護理支持及應(yīng)對策略，減少患者孤獨感和無助感，從多方面入手提升患者生活質(zhì)量[15]。

本研究顯示，觀察組干預(yù)后ICIQ-SF評分及24 h尿墊量較對照組顯著減少(P<0.05)。患者居家自護水平及盆底肌鍛煉依從性對前列腺癌術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防至關(guān)重要[16]。以奧馬哈系統(tǒng)為框架開展延續(xù)護理，旨在讓患者能夠順利從醫(yī)院過渡到家庭生活，出現(xiàn)疑惑和問題時可通過多種渠道獲得及時的幫助，規(guī)律、有效地進行功能鍛煉，促進盆底肌康復(fù)，最大限度地改善術(shù)后尿失禁癥狀，加速患者控尿能力恢復(fù)。此外，依托奧馬哈系統(tǒng)建立護患溝通平臺，可使得患者自我管理信心增強，應(yīng)對尿失禁能力提高，形成良性循環(huán)。

本研究基于奧馬哈系統(tǒng)框架對前列腺癌術(shù)后尿失禁患者實施延續(xù)護理，不僅契合了患者尋求醫(yī)療支持、促進自我管理的初衷，也確保了護理服務(wù)的連續(xù)性和科學(xué)性，拓展了護理工作的范圍。后續(xù)研究中，我們將增加樣本量、延長觀察時間，進一步分析該護理模式對前列腺癌術(shù)后尿失禁患者的干預(yù)效果，并將其推廣于臨床。