基于生殖靜脈導(dǎo)引的精準膜解剖經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)35例經(jīng)驗總結(jié)

譚伍兵 陳曉峰 張威 鄧旺龍 孫建明 吳志堅 鄒義華

根治性腎切除術(shù)是公認的可能治愈腎癌的方法，對于不適合行腎部分切除術(shù)的T1a期腎癌以及臨床分期T1b期、T2期的局限性腎癌患者，根治性腎切除術(shù)為首選的治療方式[1]。國內(nèi)外多項研究證實，腹腔鏡手術(shù)治療局限性腎癌安全可行，其腫瘤控制效果、無復(fù)發(fā)生存率和總生存率與開放手術(shù)類似，且腹腔鏡手術(shù)憑借術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2-5]，已逐步成為治療局限性腎癌的主流術(shù)式，其手術(shù)入路有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種。經(jīng)腹腔入路手術(shù)需要充分游離腸管、肝臟或脾臟以增加手術(shù)視野，且在處理腎動脈方面略顯困難[6]，國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師多習(xí)慣經(jīng)腹膜后入路手術(shù)。2018年以來，我們通過技術(shù)創(chuàng)新與改良，充分發(fā)揮經(jīng)腹腔入路手術(shù)的優(yōu)勢，克服其短板，按照生殖靜脈導(dǎo)引腎靜脈的技術(shù)路線，運用膜解剖技術(shù)精準分離腎臟周圍無血管平面，將經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的手術(shù)步驟標準化、程序化，效果滿意。

對象與方法

一、臨床資料

納入2018年1月至2021年6月于郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的患者35例，所有患者術(shù)前均行腹部CT或MRI平掃和增強檢查，臨床診斷為腎癌。排除既往有腹部手術(shù)史、合并MayoⅠ級以上下腔靜脈瘤栓、孤獨腎的腎癌、雙腎癌、對側(cè)腎功能代償不全患者、合并嚴重心肺功能障礙無法耐受全身麻醉和過度肥胖者。患者年齡43～81歲，平均(57.9±9.6)歲；男22例，女13例；腫瘤直徑3.6～10.6 cm，平均(6.5±1.8)cm；左腎腫瘤19例，右腎腫瘤16例；術(shù)前臨床分期：cT1aN0M01例，cT1bN0M013例，cT2aN0M010例，cT2bN0M09例，cT3aN0M01例，cT3aN0M11例。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準備：術(shù)前行抗血小板聚集治療者暫停7～10 d，換用肝素皮下注射橋接治療，并于術(shù)前12 h停用。術(shù)前12 h禁食，使用磷酸鈉鹽口服液清除腸道內(nèi)容物，術(shù)前4 h禁飲，麻醉前留置胃管持續(xù)胃腸減壓。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗菌藥物靜脈滴注，手術(shù)時間超過3 h者術(shù)中追加1次。

2.麻醉和體位：氣管插管全身麻醉，取70°左右健側(cè)斜仰臥位。

3.操作通道的建立：于臍旁2橫指縱行切開皮膚3 cm，逐層切開淺筋膜、腹直肌前鞘，撐開腹直肌，切開腹直肌后鞘和壁腹膜約5 mm小孔，置入10 mm Trocar，用于放置腹腔鏡鏡頭；設(shè)定氣腹壓力12～14 mmHg，腹腔鏡監(jiān)視下于鎖骨中線肋緣下20 mm、髂前上棘內(nèi)上方2橫指處置入10 mm或12 mm Trocar(右手操作通道置入12 mm Trocar)，可按需增加5 mm輔助通道抬舉肝臟或牽開腸管。

三、手術(shù)步驟

1.建立并擴大腎前筋膜平面，顯露腎靜脈前壁：①左側(cè)步驟：離斷乙狀結(jié)腸與壁腹膜之間的粘連帶，于降結(jié)腸外側(cè)黃白交界線處(Toldt’s線)切開側(cè)腹膜，進入腎前筋膜與降結(jié)腸“外科系膜”之間疏松的融合筋膜間隙(Toldt’s間隙)，順著腎前筋膜平面充分擴大Toldt’s間隙，腳端達輸尿管跨髂血管處，頭端達腎前筋膜與胰腺后筋膜之間無血管平面(圖1)。離斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶、部分脾腎韌帶，將脾臟、胰腺向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)，繼續(xù)擴大腎前筋膜平面達膈下。順著左側(cè)生殖靜脈向近心端追蹤至左腎靜脈(圖2)，切開腎靜脈鞘顯露腎靜脈前壁。②右側(cè)步驟：切斷肝腎韌帶、肝結(jié)腸韌帶及部分右側(cè)三角韌帶，經(jīng)劍突旁5 mm輔助通道置入持針器托舉肝臟，持針器夾持膈下壁腹膜并上鎖扣固定。于升結(jié)腸外側(cè)黃白交界線處(Toldt’s線)切開側(cè)腹膜，進入腎前筋膜與升結(jié)腸“外科系膜”之間疏松的融合筋膜間隙(Toldt’s間隙)，順著腎前筋膜平面充分擴大Toldt’s間隙，腳端達輸尿管跨髂血管處，頭端達腎前筋膜與十二指腸降部后筋膜之間無血管平面，顯露下腔靜脈外側(cè)緣及右側(cè)生殖靜脈開口(圖3)，夾閉、離斷右側(cè)生殖靜脈，順著下腔靜脈外側(cè)緣向近心端追蹤至右腎靜脈開口，切開腎靜脈鞘顯露腎靜脈前壁。

圖1 建立左側(cè)腎前筋膜與胰腺后筋膜之間無血管平面(A：胰腺及其被膜；B：左側(cè)腎前筋膜)

2.建立并擴大腰肌筋膜平面(圖4、5)：于輸尿管與髂血管交叉處切開腎前筋膜，提起輸尿管進入輸尿管周圍脂肪與腰肌筋膜之間無血管平面，左側(cè)順著髂總動脈與腹主動脈外側(cè)緣、右側(cè)順著下腔靜脈外側(cè)緣將腰肌筋膜平面首先由下向上擴大至腎蒂附近，然后由內(nèi)向外擴大至腰肌外緣(腎后筋膜與腰肌筋膜融合邊緣)。

3.處理腎動靜脈(圖4、6)：助手經(jīng)輔助通道將輸尿管提起或?qū)⒛I臟下極挑起，借鑒經(jīng)腹膜后入路的角度將30°腹腔鏡由后向前觀察腎蒂，于腎靜脈后方、腰肌筋膜前方游離出腎動脈，先后夾閉、剪斷腎動脈、腎靜脈，擴大腰肌筋膜平面、膈肌筋膜平面達膈下。

4.處理腎上腺：擬保留腎上腺的患者于腎上腺外側(cè)緣切開腎前筋膜，于腎上腺實質(zhì)與腎上腺周圍脂肪之間隙向背側(cè)分離至膈肌筋膜平面，盡量切除腎上腺周圍脂肪。需要切除腎上腺的患者則于腎上腺內(nèi)側(cè)緣切開腎前筋膜，向背側(cè)分離達膈肌筋膜平面，右側(cè)還需離斷腎上腺中央靜脈。

5.處理輸尿管及腎臟外側(cè)緣：于跨髂血管高度離斷輸尿管及生殖靜脈遠心端，于腎周筋膜外分離腎臟外側(cè)緣，于腰肌筋膜外緣由下向上切開腎后筋膜直至膈下。

6.取出標本：將標本裝袋，延長腹直肌外側(cè)緣切口，取出標本，留置腹腔引流管。

四、術(shù)后處理

若無腸道損傷則全身麻醉蘇醒后拔除胃管，術(shù)后不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)對患者進行疼痛評估，若疼痛難以耐受(VAS≥7分)則使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥肌肉注射或直腸內(nèi)給藥。待腸鳴音恢復(fù)且無腹脹、嘔吐后即可進食。

五、觀察指標

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血情況、周圍臟器損傷情況、術(shù)后病理類型、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后VAS評分、腸鳴音恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間。出院后隨訪采用門診復(fù)查和電話隨訪。每3～6個月隨訪1次，連續(xù)3年，以后每年隨訪1次至術(shù)后5年，5年后每2年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、血常規(guī)、血生化以及影像學(xué)檢查。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

35例患者均順利完成手術(shù)，除1例轉(zhuǎn)移性腎癌行減瘤性腎切除同時切除同側(cè)腎上腺外，其余34例均保留同側(cè)腎上腺，手術(shù)時間120～200 min，平均(150.5±20.3)min；術(shù)中出血量30～300 ml，平均(45.5±9.2)ml；無術(shù)中、術(shù)后輸血病例，無周圍臟器損傷病例；術(shù)后病理類型：腎透明細胞癌22例，乳頭狀腎癌5例，嫌色性腎細胞癌4例，黏液樣小管狀和梭形細胞癌2例，未分類的腎細胞癌2例；術(shù)后病理分期：pT1aN0M01例，pT1bN0M012例，pT2aN0M010例，pT2bN0M08例，pT3aN0M03例，pT3aN0M11例；術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間1.0～2.5 d，平均(1.5±0.4)d；術(shù)后早期出現(xiàn)1例不完全性粘連性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療后腸道功能恢復(fù)；術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后住院時間5.0～10.0 d，平均(7.2±1.5)d；術(shù)后VAS評分1～7分，平均(3.1±1.1)分；術(shù)后1例失訪，1例轉(zhuǎn)移性腎癌行減瘤性腎切除術(shù)后靶向藥物治療無效死亡，其余33例均獲隨訪，隨訪6～45個月，中位隨訪時間21個月，暫無局部復(fù)發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移。

討 論

經(jīng)典的腎癌根治術(shù)切除范圍應(yīng)包括患腎、腎周筋膜、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳到腹主動脈分叉處腹主動脈或下腔靜脈旁淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管[1]，目前研究顯示，若術(shù)前影像學(xué)檢查未見腎上腺異常且術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)腎上腺異常，則無需常規(guī)切除同側(cè)腎上腺。經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)為了保持腹膜的完整性、維持足夠的腹膜后操作空間，往往會打開腎周筋膜，在腎前筋膜與腎周脂肪之間的無血管平面分離腹側(cè)平面，導(dǎo)致腎前筋膜不能徹底切除[7]，對pT3aN0M0的患者術(shù)前可能因低判臨床分期而導(dǎo)致腫瘤殘留，本組中cT1b與cT2b患者各1例經(jīng)術(shù)后病理證實腫瘤累及腎周脂肪而修正為pT3a，若選擇經(jīng)腹膜后入路手術(shù)則可能出現(xiàn)切緣陽性。而經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)則能切除更完整的腎周筋膜和腎周脂肪[8]，對侵犯腎臟腹側(cè)脂肪囊的T3aN0M0患者同樣可以達到根治效果，更符合惡性腫瘤手術(shù)的根治性原則。

相對經(jīng)腹膜后入路而言，經(jīng)腹腔入路操作空間大、解剖標志清晰、Trocar穿刺點選擇范圍大、可根據(jù)需要增加輔助通道以及對術(shù)中出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥的處理更方便[9]，更適合于相對復(fù)雜腎癌病例，如大體積腎腫瘤、腎門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病例以及合并腔靜脈瘤栓的患者。除此之外，我們體會到經(jīng)腹腔入路手術(shù)還有以下優(yōu)勢：①術(shù)者與助手站位及操作器械活動范圍更符合人體工程學(xué)原理，術(shù)者與助手感覺更舒適；②較少損害肋間神經(jīng)或肋下神經(jīng)，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)痛及腹壁膨出幾率?。虎坌g(shù)中無需過多擠壓腎臟或瘤體，更符合無瘤原則；④取標本時不需要切斷腰部肌肉，取出標本和關(guān)閉切口所用時間短，術(shù)后疼痛輕微，符合加速康復(fù)外科要求。

近年來，我國胃腸外科專家系統(tǒng)地闡述了膜解剖相關(guān)理論及其在胃腸道腫瘤根治術(shù)中的運用[10-11]，從胚胎期中胚層演變過程闡明了膜的起源，認為膜解剖是指廣義的系膜與系膜床的解剖，由筋膜和(或)漿膜構(gòu)成。幾乎每個器官都有膜，在實質(zhì)臟器以“門”或“蒂”的形式呈現(xiàn)，而在空腔臟器卻表現(xiàn)為形態(tài)多樣的“系膜”，膜包圍器官或組織及其所屬血管、淋巴脂肪組織，形成“組織板塊”。癌細胞的轉(zhuǎn)移途徑除直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移外，還存在“系膜內(nèi)脂肪間的轉(zhuǎn)移”-“第五轉(zhuǎn)移”。相鄰器官或組織所屬筋膜之間的無血管層面被認為是膜解剖的“神圣層面”，只有通過“神圣層面”整塊切除腫瘤才能實現(xiàn)真正意義上的根治性切除，并最大程度地避免對周圍臟器的損傷。

Toldt’s線是經(jīng)腹腔入路進入腎前筋膜平面重要的解剖標志，從胚胎學(xué)角度來看，Toldt’s線為結(jié)腸系膜在發(fā)育過程中與后外側(cè)腹壁的融合邊界，從解剖學(xué)角度來看，Toldt’s線為結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色結(jié)締組織之間的分界線。本研究中，沿Toldt’s線切開側(cè)腹膜即可準確進入腎前筋膜與結(jié)腸系膜之間疏松平面，在建立和擴大腎前筋膜平面以后，順著腹主動脈或下腔靜脈外側(cè)緣切開腎前筋膜，以此作為切除范圍的內(nèi)側(cè)界，切除范圍下界為輸尿管跨髂血管高度，上界為腎前后筋膜融合緣與膈下筋膜相連接處，外側(cè)界為腎前后筋膜緣與腹橫筋膜相連接處，后界為腰肌筋膜平面。由于腎后筋膜與腰肌筋膜融合緊密，因此腎后筋膜無法徹底切除，需在腰肌筋膜與腎周脂肪之間無血管平面向外側(cè)分離至腎后筋膜與腰肌筋膜融合邊緣，切開腎后筋膜到達腎周筋膜外平面，將腎臟后方平面與外側(cè)平面溝通，實現(xiàn)精準、整塊切除患腎、腎周脂肪和腎周筋膜。

腎動靜脈的處理是經(jīng)腹腔入路根治性腎切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，我們認為以下幾點有助于腎動靜脈的顯露與處理：①取70°左右健側(cè)斜仰臥位，充分分離Toldt’s間隙，結(jié)腸及其系膜因重力自然下垂，不會干擾術(shù)野。②于臍旁2橫指處置觀察鏡所得視野較臍孔邊緣置觀察鏡的視野更佳。③在腎前筋膜平面建立后，順著左側(cè)生殖靜脈向近心端追蹤可準確到達左腎靜脈(右側(cè)生殖靜脈多匯入下腔靜脈，繼續(xù)向近心端追蹤直至右腎靜脈開口)，早期顯露的腎靜脈可作為后續(xù)定位腎蒂的解剖標志，還可避免游離腎動脈時腎門處迷走血管損傷出血而影響腎靜脈的識別。④在顯露與處理腎動脈之前建立并充分擴大腰肌筋膜平面，助手經(jīng)輔助通道將輸尿管提起或?qū)⒛I臟下極挑起，30°腹腔鏡借鑒經(jīng)腹膜后入路的角度觀察腎蒂，適當切開位于腰肌筋膜前方的腎蒂淋巴脂肪組織，便可見到明顯搏動的腎動脈。若不慎傷及腎血管導(dǎo)致腹腔鏡下難以控制的出血，可使用無損傷血管鉗將位于腎前筋膜與腰肌筋膜之間的腎蒂血管集束鉗夾控制出血，為中轉(zhuǎn)開放手術(shù)贏得寶貴的時間。⑤術(shù)前仔細閱片了解腎血管走形及變異情況，對腎血管復(fù)雜的病例，建議行CT血管重建。⑥若腎動脈阻斷后腎靜脈未完全塌陷而處于充盈狀態(tài)，需警惕多支腎動脈供血或腎靜脈瘤栓可能，應(yīng)及時改變手術(shù)策略。

本研究顯示，基于生殖靜脈導(dǎo)引腎靜脈的技術(shù)路線可快速、準確定位腎蒂，避免誤傷腎靜脈及其屬支血管。運用膜解剖技術(shù)精準分離，充分發(fā)揮腹腔鏡下腎臟周圍解剖結(jié)構(gòu)清楚、組織層次分明的優(yōu)勢，可保證少血或無血手術(shù)視野，為安全根除腫瘤、提高手術(shù)效率以及減少周圍器官損傷提供有力保障，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但其遠期療效還需要更大樣本、更長時間隨訪的前瞻性隨機對照研究進一步證實。