多發(fā)臟器損傷合并創(chuàng)傷性腎上腺出血的診治分析(附29例病例)

李慧 楊誼 吳凌峰 張奎 孫雙權(quán) 王輝 高強(qiáng) 董明淵 陳立新 唐春華 蘇元華 毛小葉

腎上腺位于腹膜后膈肌與腎之間，包于腎周筋膜和脂肪，后側(cè)及外側(cè)有肌肉保護(hù)，前側(cè)有各種腹腔臟器及脂肪組織，腎上腺本身有周圍脂肪囊保護(hù)，因此成人外傷致腎上腺出血并血腫臨床少見(jiàn)，遠(yuǎn)低于泌尿系常見(jiàn)的腎臟損傷血腫、尿道損傷等。Rana等[1]總結(jié)了2 000多例經(jīng)CT檢查的外傷患者，其中腎上腺出血51例，占1.9%。但隨著現(xiàn)代社會(huì)車禍?zhǔn)录脑黾樱扇藙?chuàng)傷性腎上腺出血并血腫的發(fā)生也有明顯增多的趨勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)本院收治的29例成人創(chuàng)傷性腎上腺出血患者的診治，以期對(duì)臨床診治該類疾病帶來(lái)一些幫助和參考。

對(duì)象與方法

一、一般資料

回顧性分析本院2010年5月至2019年10月收治的29例成人創(chuàng)傷性腎上腺出血患者，所有患者皆有明確車禍外傷史，受傷外力主要以正后面撞擊為主，其中男25例，女4例；年齡16～81歲，平均年齡41.7歲；29例患者均為單側(cè)腎上腺出血，位于右側(cè)25例，左側(cè)4例；6例為單純性腎上腺血腫，23例合并有多發(fā)臟器損傷。12例合并有多發(fā)肋骨骨折伴肺損傷及出血；5例伴有腎包膜下出血血腫，4例有脊柱椎體骨折；3例伴有肝臟損傷血腫；1例有腦出血；3例伴有骨盆骨折。所有患者均在急診就診，CT檢查明確診斷，血腫CT值20～75 HU,平均CT值51 HU；血腫最小10 mm×20 mm，最大57 mm×32 mm，平均大小20 mm×35 mm。有2例患者血腫大于50 mm。

二、治療

患者明確診斷后予以急診留觀，經(jīng)泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、骨科、急診重癥科等科室治療，主要予以絕對(duì)臥床休息、預(yù)防感染、止血、輸血等支持對(duì)癥全面綜合保守治療腎上腺血腫和其他復(fù)合多臟器損傷，如治療骨盆骨折、肋骨骨折肺出血、肝臟血腫、外傷性腦出血等。29例患者創(chuàng)傷性腎上腺血腫未予以手術(shù)治療，保守治療時(shí)如患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，在6～24 h內(nèi)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)有出血增多、血腫增大等情況，可能與受傷時(shí)間短、出血急性期及遲發(fā)性出血有關(guān)。

結(jié) 果

本組患者皆明確診斷為創(chuàng)傷性腎上腺出血，且均為單側(cè)腎上腺損傷出血，右側(cè)占86.2%，左側(cè)占13.8%。所有患者平均住院治療2周左右復(fù)查CT了解有無(wú)增多和液化吸收變小情況，患者一般情況平穩(wěn)后出院，出院后囑患者繼續(xù)臥床休息，避免行重體力活。出院后，門診定期復(fù)查CT，可見(jiàn)血腫明顯液化和吸收變小，未發(fā)生再出血情況，表明保守治療對(duì)于大出血血腫也有效，本組有2例大于50 mm血腫患者予以保守治療也愈合完好。所有患者出院后均隨訪觀察1年以上， 最長(zhǎng)為5年，未發(fā)現(xiàn)有因腎上腺損傷出現(xiàn)腎上腺功能不全疾病病例。

討 論

腎上腺實(shí)質(zhì)較脆，同時(shí)血供豐富，有上中下3支動(dòng)脈供應(yīng)，分別來(lái)自膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈分支，進(jìn)入腺體后又分成50～60支細(xì)支呈梳齒狀進(jìn)入腎上腺皮質(zhì)形成血竇，而腎上靜脈只有1支，左側(cè)進(jìn)入腎靜脈,右側(cè)進(jìn)入下腔靜脈，腎上腺血管薄，這些是導(dǎo)致腎上腺出血的解剖學(xué)因素。

成人創(chuàng)傷性腎上腺血腫在臨床上比較少見(jiàn)，根據(jù)進(jìn)程、進(jìn)展時(shí)間分為3期：①急性期(外傷后1周內(nèi))；②亞急性期(1周～1個(gè)月)；③慢性期(大于1個(gè)月)。CT對(duì)于腎上腺血腫的診斷有著很高的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、特異性及敏感性，是首選的影像學(xué)檢查[2]。急性期時(shí)CT表現(xiàn)為橢圓形和卵圓型密度均勻增高或混雜密度增高，部分腎上腺周圍脂肪組織內(nèi)線狀或片狀密度增高改變(圖1、2)，有時(shí)平掃CT很難發(fā)現(xiàn)正常的腎上腺組織，增強(qiáng)CT可見(jiàn)強(qiáng)化的腎上腺組織，觀察腎上腺與血腫的關(guān)系，如合并腎臟血腫(圖3)，對(duì)診斷有直接的幫助。遲發(fā)性腎上腺血腫CT早期表現(xiàn)為腎上腺腫脹、腎上腺顯示不清、腎上腺周圍血腫等(圖4)，亞急性期和慢性期表現(xiàn)為血腫吸收、液化及鈣化等表現(xiàn)。治療主要以保守治療為主，如絕對(duì)臥床休息，止血、輸血，預(yù)防感染，同時(shí)積極治療其他復(fù)合損傷及并發(fā)癥，本組29例創(chuàng)傷性腎上腺血腫患者保守治療后血腫均吸收和變小，2例血腫大于50 mm患者也未予以手術(shù)治療或血管栓塞介入治療等。

圖1 腎上腺血腫早期表現(xiàn)

創(chuàng)傷性腎上腺出血的病理、生理改變[3]：①急性腹部創(chuàng)傷擠壓導(dǎo)致下腔靜脈壓力急劇升高，并傳遞到腎上腺靜脈腔內(nèi)導(dǎo)致血管破裂出血，同時(shí)腎上腺靜脈內(nèi)壓力急劇增加導(dǎo)致腎上腺毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈通透性增加，血液流經(jīng)受傷的基底膜和擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙漏出于血管外，導(dǎo)致局部形成血腫；②外傷時(shí)腹腔內(nèi)壓力急劇增高致使腎上腺被肝臟、脾臟等實(shí)質(zhì)性器官擠壓，在脊柱椎體上造成暴力性損傷，因此右側(cè)創(chuàng)傷性腎上腺常伴有肝臟損傷，左側(cè)常伴有脾臟損傷；③創(chuàng)傷應(yīng)急后，腎上腺內(nèi)升高的兒茶酚胺會(huì)導(dǎo)致腎上腺靜脈強(qiáng)烈收縮，壓力急劇升高，易導(dǎo)致腎上腺皮髓質(zhì)結(jié)合部分毛細(xì)血管破裂出血[4]，同時(shí)在腎上腺靜脈內(nèi)含有高濃度的腎上腺素，腎上腺的血流量成倍增加，超過(guò)腎上腺自身供氧要求，此時(shí)與外力作用則易出血[5]，創(chuàng)傷所致腎上腺出血多為單側(cè)，右側(cè)多發(fā)[6],具體原因是因?yàn)橛夷I上腺靜脈直而短，腎上腺中央靜脈約5 mm，直接注入下腔靜脈，創(chuàng)傷因素導(dǎo)致下腔靜脈壓力升高，引起腎上腺靜脈壓突然升高，小血管破裂出血形成血腫。本組共29例患者，25例為右側(cè)，4例為左側(cè)。

創(chuàng)傷性腎上腺血腫本身無(wú)特異性臨床癥狀，以體表的外傷癥狀合并其他臟器損傷為主，如大出血后合并休克癥狀等，因此也容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性腎上腺血腫早期不易被發(fā)現(xiàn)。CT是其最有價(jià)值的影像學(xué)診斷檢查，但有報(bào)道稱早期CT發(fā)現(xiàn)率不足2%[7]。 創(chuàng)傷引起的腎上腺血腫的影像學(xué)改變多在4 h后出現(xiàn)，也有在24 h后遲發(fā)的[8]，容易被忽視和漏診。

創(chuàng)傷性腎上腺血腫治療方案主要取決于患者的出血量及血腫大小，以及合并其他臟器損傷的嚴(yán)重程度等，如合并重度腎挫裂傷腎出血、肝脾血腫、肋骨骨折肺出血、血?dú)庑?、脊柱骨折、骨盆骨折等情況，其中腎上腺血腫以保守治療為主，如經(jīng)保守治療后休克無(wú)緩解，可行超選擇性動(dòng)脈栓塞止血介入治療[9]，大多數(shù)腎上腺出血患者無(wú)需手術(shù)治療。有報(bào)道稱[10]急性出血量多、血腫大于50 mm患者癥狀明顯，如血腫24 h內(nèi)明顯增大、血壓下降明顯并出現(xiàn)休克、或腎上腺功能嚴(yán)重受損的患者需要積極手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留正常腎上腺組織，以防術(shù)后腎上腺功能低下。Mehrazin等[11]報(bào)道僅有3.8%的創(chuàng)傷性腎上腺出血患者接受手術(shù)治療,本組29例患者皆予以保守治療，其中有2例患者血腫大于50 mm。

創(chuàng)傷性腎上腺血腫一般多有合并多發(fā)損傷，如腎、肝、脾、肺損傷，以及肋骨、頭顱脊柱骨折等損傷，治療時(shí)首先以處理最嚴(yán)重的臟器損傷為主，同時(shí)需要綜合治療其他臟器損傷，對(duì)于超過(guò)50 mm以上血腫可予以手術(shù)治療[10]。本組中有2例大于50 mm血腫患者未行手術(shù)及血管介入栓塞治療，這與文獻(xiàn)不符的原因可能是本組病例數(shù)較少，但不能否定血管介入栓塞及手術(shù)治療嚴(yán)重?fù)p傷及巨大血腫患者的必要性。

創(chuàng)傷性腎上腺血腫的治療預(yù)后主要取決于是否有雙側(cè)同時(shí)受累、出血量及腎上腺血腫大小。如果雙側(cè)腎上腺血腫出血多、損傷大，理論上會(huì)發(fā)生腎上腺功能不全，甚至有腎上腺危象可能，需提高警惕[10]。

成人外傷致腎上腺損傷出血臨床較少見(jiàn)，也缺乏特異性的臨床癥狀，易誤診和漏診，但創(chuàng)傷性腎上腺損傷血腫需要引起泌尿外科和急診科醫(yī)師的高度重視，腎上腺損傷出血以右側(cè)為主，其治療方法一般為保守治療，如出血量大及腎上腺損傷嚴(yán)重，可采取血管栓塞介入治療和外科手術(shù)治療。合并多發(fā)復(fù)合損傷時(shí)，其診斷治療需多學(xué)科共同協(xié)作。需要注意的是：①腎上腺損傷沒(méi)有明確的損傷分型標(biāo)準(zhǔn)，這給臨床治療帶來(lái)一些問(wèn)題；②保守治療創(chuàng)傷性腎上腺血腫患者，其預(yù)后是否發(fā)生腎上腺內(nèi)分泌功能下降，暫無(wú)大規(guī)模隨訪病例報(bào)道，對(duì)預(yù)后是否需要激素治療還需研究；③如腎破裂出血休克同時(shí)合并腎上腺損傷并血腫,手術(shù)治療腎破裂出血時(shí)是否需同時(shí)切除腎上腺也需進(jìn)一步探究。