抗慢性乙型肝炎肝纖維化中成藥研究進展

帥蒼南，張玉亭，劉 敏，耿嘉蔚

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南省第一人民醫(yī)院感染性疾病及肝病科，云南 昆明 650000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是我國流行最廣泛，危害最嚴(yán)重的傳染病之一，也是導(dǎo)致肝纖維化（liver fibrosis，LF）的主要原因。LF 是由于肝臟細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的彌漫性過度沉積與異常分布所導(dǎo)致的，隨著病程的發(fā)展可能進展為肝硬化及肝癌[1]。目前大量研究表明[2，3]，如果在LF的早期進行臨床干預(yù)，部分患者可能實現(xiàn)LF的逆轉(zhuǎn)，從而改善預(yù)后。有研究表明[4]，中醫(yī)藥在抗LF 治療中具有明顯優(yōu)勢。本文旨在綜述近年來國內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)藥治療CHB 伴LF（包括肝硬化）的研究進展，并基于中醫(yī)辨證論治理論，探討復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸和扶正化瘀膠囊等常用的抗LF 中成藥在臨床上的應(yīng)用指征、治療效果及藥物不良反應(yīng)。

1 中西醫(yī)對LF的認(rèn)識

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]，肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）的活化是形成LF的關(guān)鍵過程。慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染誘導(dǎo)的機體免疫應(yīng)答可導(dǎo)致肝實質(zhì)細胞損傷、炎癥及凋亡，促使鄰近的Kupffer 細胞、竇內(nèi)皮細胞和血小板等通過旁分泌作用分泌多種細胞因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，激活HSC。而活化的HSC 增生后可分泌大量的ECM，導(dǎo)致LF的形成。因此，抗病毒、抗炎、保肝、抗脂質(zhì)過氧化是抗LF 研究的重要內(nèi)容[6-8]。

中醫(yī)學(xué)本無LF 病名記載。歷代醫(yī)家對LF的中醫(yī)病因病機認(rèn)識各不相同，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，濕熱疫毒是本病的主要病因，也可同時兼有正虛和血瘀。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，指出LF的病機是濕熱毒邪外襲，使肝失調(diào)達，疏泄不利，肝郁氣滯，而日久則氣滯血瘀，瘀熱互結(jié)，阻塞脈絡(luò)，最終形成LF?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)LF 和肝硬化的病理變化和臨床表現(xiàn)，歸納在“積聚”“脅痛”等疾病范疇。關(guān)幼波[9]認(rèn)為，本病之本為氣虛血瘀，而濕熱疫毒留伏血分為標(biāo)。葉放等[10]研究將LF的總病機高度概括為濕熱瘀毒。王靈臺等[11]研究提出，LF 病機主要是腎精腎氣虧損，或命門之火不足，兼夾濕熱，腎虛是本病關(guān)鍵。

2 關(guān)于CHB 和LF的中醫(yī)證型相關(guān)研究

辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的特色與優(yōu)勢。2018 年中醫(yī)臨床診療指南[12]將CHB 中醫(yī)證型分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證5 型。2019 年中西醫(yī)LF 指南[13]則認(rèn)為CHB 相關(guān)LF的基本證型為瘀血阻絡(luò)證，同時可兼夾肝膽濕熱證、肝郁脾虛證及肝腎陰虛證。有研究顯示[14]，CHB 患者臨床最常見證候為肝郁脾虛證。

目前，中醫(yī)學(xué)界對中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類具有很大主觀性。中醫(yī)證型的客觀化實驗室指標(biāo)和新型生物標(biāo)志物研究正成為學(xué)術(shù)前沿和熱點。高風(fēng)琴等[15]對48 例CHB 患者的肝組織病理和中醫(yī)辨證分型之間進行探討，發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱證患者的肝組織炎癥程度較重，纖維化程度較輕；而肝郁脾虛證患者纖維化程度較重，炎癥程度較輕（P＜0.05）；在肝硬化階段，瘀血阻絡(luò)證則較為明顯。楊嬋娟等[16]探討CHB 患者中肝郁脾虛證與脾胃濕熱證之間基因表達差異，發(fā)現(xiàn)以 LOC340508、HIST2H2BE、MPL、FLJ22536、TUBA8、NT5M、EG-FL7、PTPRF、TSPAN33 等9 個基因差異最顯著，提示CHB 患者中醫(yī)證型分類具有基因組學(xué)依據(jù)。Liu X 等[17]發(fā)現(xiàn)，腎陽虛證CHB 患者與HLA-DRB1/DQB1 基因多態(tài)性、高HBV-DNA 病毒載量（≥2000 IU/ml）相關(guān)。Shi MJ 等[18]發(fā)現(xiàn)在早期LF的CHB 患者中，相較于肝郁脾虛血瘀證，氣虛血瘀證的患者肝組織中miR-654-3p及其靶基因PTEN、ATM的表達明顯上調(diào)。Liu Y 等[19]發(fā)現(xiàn)血漿蛋白組中免疫球蛋白J 鏈（immunoglobulin J-chains，IGJ）在不同中醫(yī)證型間表達差異顯著（P＜0.05）。Xie HP等[20]發(fā)現(xiàn)289 例CHB 患者中，5 種不同中醫(yī)證型間血清HBsAg 定量水平差異顯著（P＜0.05），脾腎虛證（4.48 log10IU/ml）最高，而肝腎虛證（3.60 log10IU/ml）和瘀血阻絡(luò)證（3.81 log10IU/ml）最低。

3 中成藥抗LF的研究進展

目前，西醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的抗LF的藥物及治療方法，中醫(yī)藥則在防治CHB 和LF 方面優(yōu)勢明顯。由于中成藥具有性質(zhì)穩(wěn)定，療效確切，服用、攜帶、貯藏保管方便等優(yōu)點，因此在國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用。已批準(zhǔn)上市的抗LF 中成藥多達數(shù)十種。其中，復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊三者在動物實驗和臨床研究中均已顯示一定的抗LF 作用，臨床應(yīng)用較為廣泛。

復(fù)方鱉甲軟肝片是由鱉甲、赤芍、冬蟲夏草、三七、紫河車、連翹、當(dāng)歸、莪術(shù)、黨參、黃芪、板藍根11味中藥組成，其中最為重要的中藥配伍是鱉甲、赤芍和冬蟲夏草。鱉甲抗LF 機制[21]與其有效肽類物質(zhì)抑制促炎細胞因子和表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR），基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）平衡，下調(diào)α-平滑肌肌動蛋白（α-smooth muscle actin，α-SAM）表達，從而調(diào)控ECM 增殖以及調(diào)控絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、TGF-β1/Smads、TIMPs/MMPs 信號通路等多種途徑有關(guān)。赤芍總苷[22]能阻斷放射性LF 大鼠的TGF-β1/Smad 信號傳導(dǎo)通路，抗LF 作用顯著。有研究表明[23-25]，冬蟲夏草多糖具有增強Kupffer 細胞功能和降低HSC 活化；作用TGF-β1，血小板衍生生長因 子（platelet derived growth factor，PDGF），TNF-α，IL 等炎癥細胞因子，降低炎癥反應(yīng)；增加膠原酶mRNA的表達，促進膠原降解；提高肝臟超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的活性，減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生等作用，進而抗LF。周光德等[26]報道，復(fù)方鱉甲軟肝片能抑制HSC 活化，并促進活化HSC 凋亡。袁強等[27]報道，復(fù)方鱉甲軟肝片抗LF 機制與抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）有關(guān)。趙景民等[28]認(rèn)為，復(fù)方鱉甲軟肝片能抑制大鼠肝組織內(nèi)TIMP-1 和TIMP-2表達，促進MMPs 和膜型MMPs及其mRNA 表達，同時抑制TGF-β1及其mRNA。此外，據(jù)Rong G 等[29]報道，在一項多中心隨機對照試驗中，在基線和治療72 周后分別行肝穿的復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋（entecavir，ETV）治療CHB 相關(guān)LF 患者358 例LF 逆轉(zhuǎn)率（即Ishak 纖維化評分下降≥1 分）顯著高于單用ETV的對照組347 例（40%vs31.8%，P=0.0069），而在388 例基線水平為肝硬化（即Ishak 纖維化評分≥5）患者中，聯(lián)合治療組肝硬化逆轉(zhuǎn)率（即Ishak 纖維化評分≤4）顯著高于對照組（41.5%vs30.7%，P=0.010）。

安絡(luò)化纖丸由地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術(shù)、郁金、牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉等14 味中藥組成，其中最主要配伍是三七、水蛭和牛黃。三七總皂苷抗LF 主要機制[30]是通過多途徑抑制TGF-β1表達，降低肝組織羥脯氨酸（hydroxyproline，Hyp）含量，進而抑制肝組織中膠原纖維和HSC 細胞的活化。水蛭素抗LF 機制[31，32]主要是通過抑制HSC 胞漿游離鈣升高，阻斷或抑制HSC的AngⅡ信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，下調(diào)Smad4 mRNA的表達，進而抑制HSC 活化與增殖等。牛黃的主要抗LF 藥理活性成分為熊去氧膽酸，其機制[33]與減少TGF-β1合成，抑制HSC 細胞活化，抑制ECM 合成有關(guān)。據(jù)報道[34，35]，安絡(luò)化纖丸能通過改善肝功能，增強MMP-13的表達，抑制MMP-2 和TIMP-1/2的表達，并抑制TGF-β1合成，抑制HSC 激活等作用機制，延緩LF。有研究[36]納入在基線和治療78 周后分別行肝穿的219 例CHB 患者，安絡(luò)化纖丸聯(lián)合ETV治療78 周患者LF 改善率為36.53%，LF 進展率為23.29%。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，LF 改善與基線水平纖維化分級（t=-6.868，P＜0.001）、LSM 值（t=-2.040，P=0.044）和應(yīng)用聯(lián)合治療（t=-2.035，P=0.045）有關(guān)，進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，基線輕度纖維化（F＜3）聯(lián)合治療后LF的改善率顯著高于單用ETV 對照組（54.74%vs33.33%，P=0.016），聯(lián)合治療組LF 進展率低于對照組（13.68%vs18.75%，P=0.466），而在基線F＜3的患者中，聯(lián)合治療組LF 改善和穩(wěn)定的患者比例高于對照組（68.08%vs51.72%），但聯(lián)合治療組較對照組在病毒學(xué)應(yīng)答、生物化學(xué)應(yīng)答、HBeAg病毒學(xué)轉(zhuǎn)換率和炎癥改善率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

扶正化瘀膠囊由丹參、蟲草菌粉、桃仁、絞股藍、松花粉和五味子6 味中藥組成，主要抗LF 藥物為丹參。丹參酮ⅡA 能顯著抑制AngⅡ誘導(dǎo)的HSC 中TGF-β1，Smad2 和Smad4的mRNA及蛋白表達，增強Smad6，Smad7 蛋白的表達，并通過在TGF-β1/Smads 信號通路上多點調(diào)節(jié)，抑制HSC的活化并促進其凋亡[37，38]。有研究表明[39]，扶正化瘀膠囊抗LF 主要機制包括下調(diào)TGF-β1/Smads 信號通路，抑制HSC 活化、炎癥反應(yīng)、減少ECM 沉積、保護肝細胞、抑制Kupffer 細胞活化、抑制肝竇毛細血管化和血管生成、促進肝再生等多靶點的綜合作用。研究報道[40]，納入基線水平為乙肝未治且Ishak 纖維化評分≥3 分的22 例扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV 治療的CHB患者和單用ETV 對照組24 例，在治療48 周后再次行肝穿檢查，聯(lián)合組患者LF 逆轉(zhuǎn)率較對照組顯著升高（82%vs54%，P＜0.05），聯(lián)合組的壞死性炎癥改善率高于對照組（59%vs25%，P＜0.05），在雙光子顯微鏡下分析的80 多個膠原參數(shù)中，與對照組相比，聯(lián)合組有5 個指標(biāo)明顯下降（P＜0.05）。此外，48 周治療結(jié)束后，兩組之間的生化、病毒學(xué)或血清學(xué)應(yīng)答率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 抗LF 中成藥的不同中醫(yī)證型間比較

與西醫(yī)不同，中醫(yī)治療學(xué)基于“整體觀”和“辨證論治”兩大理論。中醫(yī)理論將患者臨床癥狀和體征分為不同證型，每種證型均對應(yīng)一種特定的治療方案。因此，不同中醫(yī)證型的CHB 伴LF 患者應(yīng)采用不同的中成藥治療。

復(fù)方鱉甲軟肝片具有軟堅散結(jié)、化瘀解毒和益氣養(yǎng)血的功效，適用于以脅肋隱痛或肋下痞塊，面色晦黯，脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，口干口苦，赤縷紅絲等為主要臨床表現(xiàn)，氣血兩虛、瘀血阻絡(luò)證的CHB 伴LF 患者。安絡(luò)化纖丸具有健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅散結(jié)的功效，較適用于肝脾兩虛、瘀熱互結(jié)證。而扶正化瘀膠囊具有扶助正氣、活血祛瘀和益精養(yǎng)肝的功效，臨床上適用于脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，或五心煩熱；舌紅或有裂紋，少苔或無苔，脈細數(shù)之肝腎陰虛證。

值得注意的是，LF 患者在治療過程中可能會出現(xiàn)中醫(yī)證型變化，需要根據(jù)中醫(yī)辨證使用不同適應(yīng)癥的抗LF 中成藥治療，以達到最佳療效。

5 中草藥導(dǎo)致的DILI 與抗LF 中成藥臨床合理應(yīng)用

近年來，中草藥，尤其是含有多味中藥、藥理活性成分復(fù)雜、作用機制不明，藥物不良反應(yīng)尚不明確的中藥復(fù)方和中成藥在臨床上的安全應(yīng)用越來越受到關(guān)注[41]。目前，全世界還沒有關(guān)于中草藥相關(guān)肝損傷（herb-induced liver injury，HILI）發(fā)病率的權(quán)威數(shù)據(jù)，各研究中心報道的HILI的發(fā)病率差別很大，HILI的真實發(fā)病率仍然未知[42]。此外，對因中醫(yī)辨證失誤導(dǎo)致的HILI 不良事件發(fā)生率也缺乏相關(guān)研究和報道[42]。HILI 相關(guān)危險因素大致可分為兩大類：一類是中草藥本身含有有毒成分（如何首烏、菊三七、雷公藤等），這類肝損傷程度與用藥劑量呈正比，潛伏期短，可以檢測和預(yù)防；另一類是由于臨床使用不合理，不遵循中醫(yī)理論，辨證分型錯誤導(dǎo)致肝損傷。對于既往有基礎(chǔ)肝病，在服用中成藥治療的過程中發(fā)現(xiàn)肝損傷的患者，由于尚缺乏診斷HILI的特異性方法和客觀特異實驗室標(biāo)志物，很難鑒別是CHB 肝炎活動還是HILI 藥物不良反應(yīng)。如在中醫(yī)藥和日本漢方醫(yī)學(xué)（Japanese Kampo）中用于抗LF 和預(yù)防肝細胞癌的中成藥小柴胡湯（Sho-saiko-to，TJ-9），因為違背中醫(yī)辨證論治的基本理論，長期不合理大量服用，導(dǎo)致慢性肝?。ò–HB 和慢性丙型肝炎）基礎(chǔ)患者出現(xiàn)急性肝損傷和膽汁淤積癥[43-45]；而在停用小柴胡湯后的4～8 周內(nèi)，患者肝損傷能迅速緩解且預(yù)后良好。此外，小柴胡湯和干擾素聯(lián)合治療CHB 患者還會導(dǎo)致肺纖維化和間質(zhì)性肺炎[46]，其他更為罕見的不良反應(yīng)還有自身免疫性肝炎[47，48]和急性血小板減少性紫癜[49]。

目前，減少臨床上HILI 事件發(fā)生應(yīng)以預(yù)防為主。首先要重視中草藥的肝毒性，對固有型或劑量依賴型肝毒性的中草藥要慎重選用，嚴(yán)格限制劑量與療程。此外，加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高對HILI的認(rèn)識。同時提高中醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)辨證論治能力和醫(yī)學(xué)水平，對開中成藥的西醫(yī)醫(yī)師進行中醫(yī)辨證論治的相關(guān)培訓(xùn)，以避免因中醫(yī)辨證診斷失誤導(dǎo)致的HILI。對于既往有慢性肝病基礎(chǔ)并長期服用中草藥的患者，應(yīng)加強肝功能監(jiān)測。由于許多中成藥不良反應(yīng)尚不明確，目前暫不推薦抗LF 中成藥在西醫(yī)院內(nèi)大規(guī)模推廣應(yīng)用，也不推薦嬰幼兒、老年人、妊娠期和哺乳期婦女服用。國家及相關(guān)主管部門也應(yīng)加強對中草藥制品和中成藥上市銷售后的藥物不良反應(yīng)事件的監(jiān)測，實行藥物警戒制度。

6 總結(jié)與展望

LF 是一個涉及多個環(huán)節(jié)與因素的主動進展與動態(tài)變化的復(fù)雜病理過程。因此，應(yīng)該結(jié)合患者自身病情的發(fā)展采用中西醫(yī)結(jié)合的方式對LF 進行有效治療?；诒孀C論治理論的中醫(yī)藥治療LF 有其獨特療效優(yōu)勢，但目前中成藥在臨床的應(yīng)用仍存在諸多問題：首先，臨床上開具中成藥的多為西醫(yī)，難以根據(jù)患者辨證開具合適的中成藥；且目前對CHB 導(dǎo)致的LF的中醫(yī)證型及辨證基本規(guī)律及肝組織病理學(xué)本質(zhì)仍缺乏規(guī)范化研究，辨證標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。其次，基于人群的大樣本的臨床研究仍然較少，且目前仍缺乏基于肝臟組織病理改變評估療效的試驗。中醫(yī)藥抗LF的藥理機制仍不明確，不同組成、配伍和功效的中成藥臨床適應(yīng)證也需要進一步研究。最后，中藥安全問題，尤其是中草藥導(dǎo)致的HILI 問題，尚未引起足夠重視。臨床醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)療實踐中對于這些問題給予充分重視并努力改進，必將有益于中醫(yī)藥抗LF的臨床療效和安全性，并進一步促進中醫(yī)藥事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。