醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)探述

王學(xué)語

呼倫貝爾市第三人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 022150

引言

病歷檔案作為醫(yī)院檔案管理的重要構(gòu)成部分，全面記錄了醫(yī)院長期以來所有診療內(nèi)容相關(guān)資料信息，加強(qiáng)病歷檔案管理信息化建設(shè)是保障醫(yī)院臨床診療質(zhì)量的重要手段。與此同時(shí)，檔案信息化、電子化建設(shè)已經(jīng)成為必然的發(fā)展趨勢，加強(qiáng)病歷檔案信息化建設(shè)是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的根本要求，以正向推動醫(yī)院整體可持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院病歷檔案本身具有一定的特殊性，在真實(shí)反饋就醫(yī)人員健康狀況的同時(shí)還能作為醫(yī)療糾紛法律證據(jù)來解決各類醫(yī)療事故。為此，本文將重點(diǎn)圍繞醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)展開全方位分析探討，并提出相應(yīng)的觀點(diǎn)和建議。

1 醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需求

1.1 醫(yī)院病歷檔案內(nèi)涵

醫(yī)務(wù)工作者在對就醫(yī)人員進(jìn)行診斷治療及護(hù)理等有關(guān)醫(yī)療活動的過程中形成的各類記錄信息，包括門診記錄、會診記錄及治療信息等形成病歷檔案。醫(yī)院病歷檔案中主要包括患者門診記錄、住院記錄、醫(yī)療事故記錄以及死亡記錄等四大類檔案內(nèi)容，其中門診病歷和住院病歷作為一般病歷檔案處理保管，而醫(yī)療事故和死亡病歷作為特殊檔案處理保管。從各類病歷檔案內(nèi)容來看，以門診病歷檔案為例，其中包括就醫(yī)人員的病歷本、檢查報(bào)告單、門診化驗(yàn)單、治療處方以及掛號證等相關(guān)記錄信息，當(dāng)門診病歷辦理完結(jié)之后需要及時(shí)收回，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對門診病歷姓名、編號等信息進(jìn)行檢查更正，按照規(guī)定順序整理之后裝入病歷袋進(jìn)行上架保存。同時(shí)住院記錄、醫(yī)療事故記錄檔案所涵蓋的信息也較為復(fù)雜，醫(yī)院病歷檔案的建立與整理面臨著更大的難度。

信息化時(shí)代，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的全面推進(jìn)，醫(yī)院信息化建設(shè)成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院信息化建設(shè)具有整體性、專業(yè)化的特點(diǎn)。檔案管理作為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要構(gòu)成部分，目前大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)全面加強(qiáng)檔案信息化建設(shè)，電子病歷檔案的應(yīng)用產(chǎn)生對醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展起著重要的推動作用。醫(yī)院電子病歷主要是指在醫(yī)療活動進(jìn)行過程中由醫(yī)療信息系統(tǒng)生成的文字、圖片等相關(guān)信息，包括就醫(yī)人員姓名、以往診斷記錄等基本內(nèi)容經(jīng)過信息系統(tǒng)生成數(shù)字化信息，實(shí)現(xiàn)智能化存儲、傳輸和保管。電子病歷作為病歷信息的一種重要記錄方式和存儲載體，不斷促進(jìn)醫(yī)療活動行為信息化、標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)醫(yī)院管理精細(xì)化、高效化。同樣地，醫(yī)院檔案應(yīng)當(dāng)跟隨醫(yī)院信息化建設(shè)步伐來加強(qiáng)病歷檔案信息化建設(shè)。電子病歷檔案作為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)性檔案的重要表現(xiàn)形式之一，需要按照《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》等法規(guī)文件來完成電子檔案的收集、整理與存儲?？傮w來看，電子病歷檔案與紙質(zhì)檔案作為兩種不同的記錄方式所參考的憑證價(jià)值也有所不同，電子病歷檔案更具憑證保存價(jià)值。

1.2 病歷檔案信息化建設(shè)意義

醫(yī)院檔案信息化建設(shè)具有明顯的與時(shí)俱進(jìn)性，為充分滿足醫(yī)院管理現(xiàn)代化建設(shè)發(fā)展，病歷檔案的收集、整理與保存全過程逐步推進(jìn)全信息化，旨在充分凸顯病歷檔案憑證保存價(jià)值，進(jìn)一步提高病歷檔案利用率。信息化環(huán)境下，醫(yī)院電子病歷檔案作為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域重要的資源具有效率性、共享性和經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)勢特點(diǎn)。作為醫(yī)療活動行為與信息技術(shù)結(jié)合形成的重要產(chǎn)物，電子病歷檔案借助計(jì)算機(jī)信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療信息記錄和傳輸，醫(yī)務(wù)人員能夠快速調(diào)取出患者的全部就診信息，為醫(yī)務(wù)人員的診療判斷提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)，進(jìn)而提高病歷檔案書寫效率和診治效率。同時(shí)與紙質(zhì)檔案相比，電子病歷檔案突破了紙質(zhì)檔案的封閉性，患者診療信息能夠?qū)崿F(xiàn)最大限度的共享傳輸，有利于及時(shí)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。另外在信息技術(shù)的助力下，憑借計(jì)算機(jī)高存儲量的優(yōu)勢特點(diǎn)建立專門的電子病歷檔案信息系統(tǒng)，進(jìn)而節(jié)省一定的醫(yī)療成本，無紙化辦公成為普遍的現(xiàn)象，電子病歷檔案系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)一次性投資、長期高效使用的目的[1]。

整體來看，病歷檔案信息化建設(shè)具有共享性、高效性與指導(dǎo)性等多方面優(yōu)勢特征。檔案信息化建設(shè)背景下，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)從病情診治轉(zhuǎn)向以就醫(yī)人員為中心，為充分凸顯醫(yī)療檔案信息高共享性，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)組織向區(qū)域協(xié)調(diào)統(tǒng)一全面轉(zhuǎn)變，電子病歷檔案的建立有效提升了醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院電子病歷檔案的價(jià)值主要體現(xiàn)在病歷檔案信息利用率的提升以及保管期限的延長，充分凸顯電子病歷檔案信息應(yīng)用價(jià)值和檔案保存價(jià)值。此外，電子病歷檔案在醫(yī)療行為活動過程應(yīng)用較為頻繁，作為醫(yī)務(wù)人員診療的重要參考依據(jù)，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，如針對病歷書寫難點(diǎn)、病情鑒別診斷以及病例分析等給予準(zhǔn)確性的數(shù)據(jù)指導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患有效溝通，提高病例書寫的可靠性。

2 醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)的不足

2.1 電子病歷檔案安全保障性不足

電子病歷檔案信息化建設(shè)具有較多的優(yōu)勢特點(diǎn)，同時(shí)也存在著一定的缺陷。電子病歷檔案的形成，數(shù)據(jù)信息的收集整理與保存等活動都需要依靠信息技術(shù)的支撐來完成相關(guān)工作，電子病歷檔案收集、整理保存的全過程實(shí)現(xiàn)全信息化，盡管為醫(yī)院管理帶來諸多便利，但信息安全問題成為最核心的問題。電子病歷檔案存在安全隱患的原因多在于檔案信息化系統(tǒng)架構(gòu)開發(fā)設(shè)置不合理、系統(tǒng)殺毒維護(hù)工作不到位以及檔案信息化安全建設(shè)重視程度不高等問題。信息化時(shí)代，隨著信息開放共享程度的逐步擴(kuò)大，醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)存儲的信息越來越多，各類醫(yī)療信息的安全保障性越是薄弱，由于電子病歷檔案信息化管理制度的不完善、系統(tǒng)更新維護(hù)不到位，不僅影響檔案信息化建設(shè)水平，而且為病歷檔案保存管理帶來較大的安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 電子病歷檔案管理制度存在滯后性

當(dāng)前，部分醫(yī)院電子病歷檔案信息化建設(shè)較為片面化，其中對信息化管理的忽視導(dǎo)致電子病歷檔案管理制度缺乏更新完善，在實(shí)際應(yīng)用過程中存在明顯的滯后性，無法對檔案管理工作及醫(yī)療行為進(jìn)行有效的約束。由于傳統(tǒng)病歷檔案管理制度無法充分滿足電子病歷檔案信息化管理要求，導(dǎo)致病歷檔案信息化建設(shè)水平不足。另外在醫(yī)療活動開展中電子病歷檔案信息的回收不夠及時(shí)，導(dǎo)致病歷檔案資料的收集不夠完善，容易出現(xiàn)信息真實(shí)性不足、信息資料片面化等問題，嚴(yán)重影響病歷檔案信息回收質(zhì)量[2]。

2.3 檔案信息化專業(yè)人才建設(shè)力度不夠

檔案信息化專業(yè)人才管理是醫(yī)院檔案信息化建設(shè)發(fā)展的重要內(nèi)容，隨著信息技術(shù)的深入應(yīng)用，醫(yī)院電子病歷檔案信息化管理已經(jīng)不僅局限于數(shù)據(jù)信息收集整理等表面工作，在信息技術(shù)的助力下需要進(jìn)一步提高電子病歷檔案應(yīng)用處理水平，協(xié)調(diào)好病歷檔案與其他醫(yī)療行為活動間的聯(lián)系，以充分凸顯病歷檔案的應(yīng)用價(jià)值和保存價(jià)值。為此對于檔案管理人才有著更高的要求，從事檔案事業(yè)的工作人員不只要掌握檔案專業(yè)知識技能，還要能夠熟練操作計(jì)算機(jī)，而醫(yī)院對于檔案信息化專業(yè)人才建設(shè)培養(yǎng)方面缺少足夠的建設(shè)力度。

3 醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)路徑分析

3.1 健全電子病歷檔案歸檔管理制度

醫(yī)院電子病歷檔案信息化管理制度的建立應(yīng)當(dāng)依據(jù)國家檔案局發(fā)布的《全國檔案信息化建設(shè)實(shí)施綱要》、《數(shù)字檔案館建設(shè)指南》以及當(dāng)?shù)亍峨娮訖n案管理辦法》等有關(guān)法規(guī)文件，確定檔案信息建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求。有關(guān)病歷檔案管理制度的建立還需要結(jié)合衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)院工作條例》等相關(guān)規(guī)定來明確電子病歷檔案建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，從而建立健全的電子病歷檔案信息化歸檔管理制度，加強(qiáng)規(guī)章制度的具體落實(shí)。同時(shí)遵循動態(tài)管理原則，及時(shí)做好同其他科室的溝通工作，確保病歷檔案信息收集的完整性與整理的有效性，促進(jìn)病歷檔案及時(shí)回收歸檔。檔案管理人員應(yīng)當(dāng)樹立良好的主動服務(wù)意識，主動收集相關(guān)檔案信息，并與檔案使用者、立檔者建立起必要的聯(lián)系，保證檔案信息收集的及時(shí)性、完整性與可靠從。

3.2 加強(qiáng)電子病歷檔案信息化利用

電子病歷檔案的優(yōu)勢在于具有實(shí)施共享性，在醫(yī)療行為活動中發(fā)揮著指導(dǎo)監(jiān)督與溝通聯(lián)系作用。同時(shí)電子檔案本身具有顯著的信息化特征，能夠充分滿足醫(yī)療服務(wù)和社會需求。隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，各種新醫(yī)療技術(shù)、專業(yè)醫(yī)療知識以及醫(yī)療設(shè)備更新迭代，且各種類型疾病相繼涌現(xiàn)，就醫(yī)人員數(shù)量的增加對醫(yī)院醫(yī)療行為提出更高的要求。在每天進(jìn)行醫(yī)療行為活動過程中，醫(yī)務(wù)工作者無法準(zhǔn)確記住患者全部的診治信息，這時(shí)病歷檔案的重要作用不斷凸顯。電子病歷檔案同其他人事、文書檔案有所不同，在日常醫(yī)療行為中應(yīng)用更加頻繁，醫(yī)生需要通過病歷檔案來準(zhǔn)確獲取就醫(yī)人員以往的診治信息，從而制定出對應(yīng)的診療計(jì)劃和診治方案。另外，病歷檔案除指導(dǎo)監(jiān)督作用之外，針對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故能夠及時(shí)提供相應(yīng)的法律證據(jù)。因此，檔案管理人員應(yīng)當(dāng)以自身的專業(yè)知識技能來加強(qiáng)電子病歷檔案高效利用，從而促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展[3]。

3.3 優(yōu)化電子病歷檔案系統(tǒng)，加強(qiáng)內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)

目前，不少醫(yī)院針對電子病歷檔案管理專門建立電子檔案信息管理系統(tǒng)，在信息技術(shù)的支撐下，所有病歷檔案信息可上傳到系統(tǒng)內(nèi)部。檔案管理人員借助電子檔案系統(tǒng)完成檔案信息的收集、加工整理和存儲、傳輸；同時(shí)電子檔案信息系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)進(jìn)行有效連接，醫(yī)務(wù)工作人員在進(jìn)行醫(yī)療診治行為時(shí)能夠快速檢索到患者對應(yīng)的病歷信息，以此來提高病歷檔案信息的利用率。為此需要對電子病歷檔案信息系統(tǒng)進(jìn)行更新完善，利用信息技術(shù)完成系統(tǒng)版本更新升級，并安排專門的技術(shù)人員做好系統(tǒng)日常更新維護(hù)和殺毒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞及危險(xiǎn)病毒進(jìn)行消除，確保檔案信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。另外需要技術(shù)人員依據(jù)病歷檔案管理實(shí)際需求來整合系統(tǒng)信息檢索功能，增設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息采集功能模塊，方便醫(yī)務(wù)工作者對信息進(jìn)行針對性檢索和有效對比。此外對電子檔案信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理需要依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部職能管理分類情況及病歷檔案分類情況進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，在保證病歷檔案在綜合檔案室完成獨(dú)立收集、加工整理和存儲的基礎(chǔ)上需要與醫(yī)院內(nèi)部各職能部門、科室進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，防止出現(xiàn)信息重復(fù)收集、漏收等現(xiàn)象，盡可能為醫(yī)院醫(yī)療行為提供數(shù)據(jù)信息服務(wù)，不斷提高醫(yī)院整體檔案信息化建設(shè)管理水平。

3.4 利用信息技術(shù)加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全建設(shè)

隨著電子檔案信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的不斷增加，病歷檔案信息共享開放程度在擴(kuò)大的同時(shí)，系統(tǒng)信息安全風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加，對于檔案信息系統(tǒng)的安全建設(shè)應(yīng)當(dāng)遵循層級合理分類的原則來確定安全防護(hù)范圍，合理劃分安全等級防護(hù)區(qū)域。利用防火墻、綜合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控以及入侵檢測等信息技術(shù)對電子檔案系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，檢測出系統(tǒng)可能或已經(jīng)存在的危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行排出。同時(shí)按照合理的分類原則對檔案信息系統(tǒng)重點(diǎn)防護(hù)區(qū)域信息安全進(jìn)行加固防護(hù)，盡可能分散數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)，最大限度防止入侵行為的出現(xiàn)[4]。

此外，檔案管理人員是使用檔案系統(tǒng)最頻繁的群體，對于醫(yī)院內(nèi)部綜合檔案室檔案管理人員需要做好身份驗(yàn)證工作和教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)檔案人員的安全防護(hù)意識和檔案管理意識。對信息系統(tǒng)設(shè)置不同級別的操作權(quán)限，檔案人員需要使用自己的賬號密碼才能登錄并進(jìn)入被允許操作的系統(tǒng)范圍，通常一般檔案人員無權(quán)對系統(tǒng)功能權(quán)限做出修改，通過系統(tǒng)層級分類管理來加強(qiáng)對系統(tǒng)運(yùn)行安全防護(hù)。

4 結(jié)束語

醫(yī)院電子病歷檔案信息化建設(shè)是一項(xiàng)長期系統(tǒng)性的工程，與信息環(huán)境的發(fā)展變化以及我國醫(yī)療體制改革有密切的關(guān)聯(lián)。為此需要遵循動態(tài)平衡原則來加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷檔案信息化建設(shè)，及時(shí)優(yōu)化調(diào)整檔案信息化管理機(jī)制、工作形式，最大限度發(fā)揮電子病歷檔案的應(yīng)用價(jià)值和保存價(jià)值。