新型冠狀病毒肺炎在消化系統(tǒng)表現(xiàn)的研究進(jìn)展

柳 健 董衛(wèi)國

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 湖北 武漢 430060

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）自2019年底發(fā)生以來，我國及境外多個(gè)國家相繼出現(xiàn)此類病例，目前已經(jīng)在全球成暴發(fā)趨勢(shì)，成為世界各國關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。經(jīng)過科研人員的研究，目前已證實(shí)該疾病由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起［1］，主要表現(xiàn)為肺炎，傳播途徑以呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主，傳染源為SARS-CoV-2感染者，無癥狀感染者某種程度也可能傳播該疾?。?］。國家衛(wèi)生部門已將COVID-19作為急性呼吸道傳染病納入法定的乙類傳染病范疇，并按照甲類傳染病管理。隨著對(duì)該疾病的研究不斷深入，在臨床診療工作中發(fā)現(xiàn)COVID-19患者病程中會(huì)伴隨消化道癥狀，部分患者甚至以消化道癥狀為首發(fā)癥狀。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)COVID-19在消化系統(tǒng)中的臨床表現(xiàn)的研究進(jìn)展作一總結(jié)，以期為該疾病的臨床診療提供參考。

1 糞口傳播的可能性

COVID-19主要的傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，但糞口傳播途徑仍需引起警惕。國內(nèi)外研究均顯示，COVID-19患者糞便中可檢測(cè)到SARS-CoV-2核 酸 陽 性［3，4］。當(dāng) 含 有SARS-CoV-2的消化道分泌液或糞便排出體外，污染食物、水源等，健康人有可能通過手、口或其他部位接觸發(fā)生傳播。Liu等［5］通過測(cè)量武漢某些醫(yī)院區(qū)域氣溶膠中SARS-CoV-2的RNA含量，發(fā)現(xiàn)病房廁所中含量較高，該研究提示SARS-CoV-2可能通過氣溶膠傳播。因此疫情防控需強(qiáng)調(diào)對(duì)廁所等區(qū)域的正確使用及消毒，防止消化道分泌液或糞便在環(huán)境中形成氣溶膠懸浮在空氣中。盡管糞口傳播尚缺少流行病學(xué)證據(jù)，且國內(nèi)專家對(duì)SARS-CoV-2是否存在糞口途徑傳播尚無明確定論，但消化道分泌液或糞便可能造成的氣溶膠或接觸傳播仍需注意。

2 消化系統(tǒng)損害

COVID-19患者初始癥狀多以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主，但在臨床診療工作中發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染導(dǎo)致的消化道癥狀亦不少見。武漢大學(xué)人民醫(yī)院曾報(bào)道該院的“非典型”病例，有COVID-19患者僅以消化道癥狀就診，無發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)［6］。Wang等［7］研究發(fā)現(xiàn)以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的COVID-19患者比例約占10.12%。盡管文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示消化道癥狀的發(fā)生率存在差異，但臨床表現(xiàn)大體相似，COVID-19患者消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)主要有腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肝功能異常、食欲下降、消化道出血等。COVID-19患者尸檢病理報(bào)告顯示食管、胃腸道、肝臟均有不同程度的損傷［8］。另有研究顯示，SARS-CoV-2與SARS-CoV相似，同樣以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ（ACE2）作為細(xì)胞受體進(jìn)入宿主細(xì)胞，并且ACE2在食管、腸道都有高表達(dá)［9，10］。這些研究表明消化系統(tǒng)可能是SARS-CoV-2感染的潛在途徑及靶器官，需引起消化科醫(yī)師重視。

COVID-19患者消化道表現(xiàn)以腹瀉多見，郭遠(yuǎn)美等［11］研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為10.6%，部分患者起病時(shí)僅有腹瀉癥狀，之后才出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等癥狀［7］?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉癥狀是否由COVID-19直接引起尚待進(jìn)一步研究，臨床上需排除藥物不良反應(yīng)引起的腹瀉。若患者使用藥物治療后出現(xiàn)腹瀉或在原有基礎(chǔ)上腹瀉癥狀加重，停藥或藥物減量使用后腹瀉癥狀停止或減輕，則考慮藥物不良反應(yīng)引起的腹瀉。此外，由使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的腹瀉亦需注意，臨床上盡量使用窄譜抗生素，必要時(shí)再使用廣譜抗生素，糖皮質(zhì)激素也應(yīng)合理使用。

COVID-19患者出現(xiàn)肝功能異常亦較多見，且危重患者比例高于非危重患者［12］，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病的高危患者肝功能異常比例較高。Chai等［13］研究了ACE2在肝細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞的表達(dá)情況，研究結(jié)果顯示不能排除SARS-CoV-2對(duì)機(jī)體的直接作用導(dǎo)致肝功能異常。但COVID-19患者在治療過程中會(huì)使用抗病毒藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、中藥等，藥物使用亦可能導(dǎo)致肝功能異常，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者病史及治療用藥進(jìn)行鑒別。COVID-19患者合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病或其他肝病病史時(shí)引起的肝功能能異常也需注意。另外，呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)等也可能導(dǎo)致COVID-19患者肝功能異常。無論是原發(fā)性因素還是繼發(fā)性因素導(dǎo)致COVID-19患者肝功能異常，都需要及時(shí)復(fù)查肝功能指標(biāo)，如果只是輕微異常，動(dòng)態(tài)觀察即可，若肝功能持續(xù)明顯異常，則需選擇合適的藥物進(jìn)行保肝治療，同時(shí)減少可能導(dǎo)致肝功能異常的藥物使用。

應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的消化道出血在COVID-19患者中也時(shí)有發(fā)生，重癥患者較多見。Yang等［14］研究顯示COVID-19患者消化道出血發(fā)生率為4%。當(dāng)有急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、多器官功能衰竭、凝血機(jī)制障礙、機(jī)械通氣、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素使用、心理應(yīng)激等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。因疫情期間內(nèi)鏡檢查受限，對(duì)懷疑應(yīng)激性潰瘍的COVID-19出血患者，應(yīng)及時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行治療。

部分COVID-19患者可有食欲下降、惡心嘔吐、腹部不適，各個(gè)臨床研究報(bào)道的發(fā)生率存在較大差異，除了患病后機(jī)體反應(yīng)不同外，藥物不良反應(yīng)、精神因素等也是不可忽視的因素，可給予對(duì)癥治療及心理干預(yù)。

3 飲食及營養(yǎng)支持治療

科學(xué)合理的飲食及營養(yǎng)支持治療能有效改善人體營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力。臨床觀察［15，16］發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者中營養(yǎng)狀況較差、免疫力低下的老年人和伴有基礎(chǔ)疾病的患者感染SARS-CoV-2后病情更加嚴(yán)重且預(yù)后不良，死亡率更高。既往研究顯示營養(yǎng)治療可以顯著提高治療效果，降低并發(fā)癥及死亡率，改善臨床預(yù)后［17］。因此，有必要將營養(yǎng)治療作為COVID-19患者尤其是重癥患者的常規(guī)治療方法。

營養(yǎng)治療有其適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中必須基于營養(yǎng)診斷、綜合評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。對(duì)需要營養(yǎng)治療的COVID-19患者，應(yīng)遵循“飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”原則。輕癥或普通型患者可選擇經(jīng)口進(jìn)食，保證足夠能量和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，同時(shí)增加深色蔬菜及水果攝入，爭取做到食物多樣化。重癥COVID-19患者應(yīng)激反應(yīng)更加嚴(yán)重，發(fā)熱、C-反應(yīng)蛋白升高、蛋白質(zhì)減少比例明顯高于非重癥患者［4］，提示其能量消耗及代謝更加顯著，需要更多的營養(yǎng)支持以維持能量平衡。對(duì)于飲食不足的重癥患者可增加口服營養(yǎng)補(bǔ)充，無法經(jīng)口進(jìn)食的患者需適時(shí)進(jìn)行鼻胃管或鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，再選擇腸外營養(yǎng)。在營養(yǎng)治療過程中，需密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估患者的能量需求和治療效果，動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，做到個(gè)體化治療。

4 腸道微生態(tài)平衡

腸道微生態(tài)系統(tǒng)是人體最重要的微生態(tài)系統(tǒng)，在人體內(nèi)發(fā)揮生物屏障功能，對(duì)免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)和維持腸道生理功能至關(guān)重要。COVID-19重癥患者中，合并基礎(chǔ)疾病的老年人居多，老年人腸道微生態(tài)穩(wěn)定性和多樣性下降，感染SARS-CoV-2后會(huì)引起腸道菌群紊亂，易影響人體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，降低黏膜屏障免疫功能，進(jìn)而增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)［18］。因此，根據(jù)患者病情適當(dāng)補(bǔ)充微生態(tài)制劑可維持腸道微生態(tài)平衡，提高機(jī)體自身免疫力，同時(shí)減少細(xì)菌移位導(dǎo)致的繼發(fā)感染，有助于COVID-19患者的康復(fù)。

雖然腸道菌群分布于人體腸道中，但大量研究表明腸道菌群通過腸-腦軸、腸-肝軸、腸-心軸等對(duì)人體其他器官都有重要影響，其中腸-肺軸逐漸受到關(guān)注，腸道菌群能通過腸-肺軸參與調(diào)控多種肺部疾病，包括病毒性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺結(jié)核等［19］。由此可見，腸道微生態(tài)的平衡對(duì)于維持肺部的健康具有重要作用。

中醫(yī)藥在我國歷史悠久，其使用經(jīng)驗(yàn)是我國中醫(yī)學(xué)先輩智慧的結(jié)晶，具有獨(dú)特的理論體系，中醫(yī)“扶正祛邪、陰陽平衡”的理論與西醫(yī)維持腸道微生態(tài)平衡的理念有相通之處。研究表明，中藥成分中，除了含有活性成分外，還含有一些有益于腸道微生態(tài)平衡的營養(yǎng)成分，能降低機(jī)會(huì)致病菌的相對(duì)豐度，促進(jìn)益生菌生長，恢復(fù)腸道菌群多樣性，對(duì)調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂具有重要作用［20-22］。另有研究表明，中藥能通過調(diào)控腸道菌群增加短鏈脂肪酸的生成，從而改善腸道的屏障功能，抑制腸黏膜的炎癥反應(yīng)［23，24］。中醫(yī)藥在此次防治COVID-19中切實(shí)有效，臨床實(shí)踐證明中醫(yī)藥在防治新發(fā)傳染病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用。

5 結(jié)語

綜上所述，SARS-CoV-2除了侵襲肺部造成主要損害外，對(duì)消化系統(tǒng)各器官也造成了不同程度的損害，以致COVID-19患者出現(xiàn)各種消化道癥狀，同時(shí)糞口傳播的可能性也需引起警惕。目前對(duì)COVID-19尚無特效藥物，仍以對(duì)癥治療為主，飲食及營養(yǎng)支持治療、微生態(tài)制劑治療具有不錯(cuò)的輔助療效。經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)各界艱苦卓絕的努力，我國疫情已經(jīng)得到明顯控制，期待后續(xù)更多有關(guān)COVID-19的研究成果問世，以期為臨床診治COVID-19提供更多科學(xué)依據(jù)。