左束支起搏研究進(jìn)展*

李明陽(yáng) 綜述，王秋林，王沛堅(jiān) 審校

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科/衰老與血管穩(wěn)態(tài)四川省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610500)

心臟起搏已成為有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。幾十年來(lái)，右心室心尖部一直是首選的起搏部位。現(xiàn)已證實(shí)，右心室心尖部起搏(right ventricular apical pacing，RVAP)會(huì)導(dǎo)致心室電機(jī)械不同步，并與左心室功能障礙、心力衰竭(心衰)住院、心房顫動(dòng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1-2]。后來(lái)進(jìn)行的右心室間隔部起搏(right ventricular septal pacing，RVSP)臨床結(jié)果方面與RVAP并無(wú)明顯差異[3]。RVAP和RVSP的激動(dòng)是由普通心肌細(xì)胞傳導(dǎo)完成的，而非心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，不能快速實(shí)現(xiàn)左、右心室間及心室內(nèi)的電機(jī)械同步，這些部位的起搏屬于非生理性起搏。

為避免非生理性起搏所帶來(lái)的弊病，正常心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)受到人們的關(guān)注。雖然在動(dòng)物和人體研究中臨時(shí)性希氏束起搏(his bundle pacing，HBP)早在20世紀(jì)70年代就已被報(bào)道，但直到2000年，DESHMUKH等[4]才首次報(bào)道了永久性HBP。多項(xiàng)研究表明，HBP能維持心室電機(jī)械同步，是目前心室最具有生理性起搏的方式。通過(guò)HBP不僅能避免右心室起搏所導(dǎo)致的左心室功能障礙、心衰住院、心房顫動(dòng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而且HBP還能糾正束支傳導(dǎo)阻滯，實(shí)現(xiàn)心臟的再同步化，改善伴束支傳導(dǎo)阻滯心衰患者的預(yù)后[5]。然而HBP具有一定的局限性：(1)希氏束長(zhǎng)1～2 cm，寬2～3 mm，其電極固定區(qū)域狹小，因此，植入成功率相對(duì)較低[6]。(2)希氏束大部分包裹在纖維絕緣層中，HBP的閾值比其他部位更高，長(zhǎng)期還有慢性閾值升高的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，希氏束部位能感知到的心室振幅較低可能存在心室感知不足，心房信號(hào)可能存在感知過(guò)度。(3)對(duì)于部分已行HBP的患者，考慮到疾病進(jìn)展可能存在發(fā)生希氏束以下阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，往往需要植入右心室備用電極確保安全，在成本獲益性方面并不高。(4)有10%～20%的束支傳導(dǎo)阻滯無(wú)法通過(guò)HBP糾正，無(wú)法實(shí)現(xiàn)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的功能。

2017年，HUANG等[8]報(bào)道了一種使用3830電極螺旋至左側(cè)室間隔內(nèi)膜下直接起搏左束支的新技術(shù)，不僅起搏閾值低，而且還糾正了左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)，隨訪1年后心臟結(jié)構(gòu)和功能均得到明顯改善,并提出了左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)的概念。隨著LBBP的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，LBBP不僅可以起搏心臟治療緩慢型心律失常，而且還可維持左心室電機(jī)械同步性和使心臟再同步化，并能克服HBP的許多局限性，是一種可替代的生理性起搏方法。同時(shí)LBBP植入較HBP相對(duì)容易，便于廣泛開(kāi)展。現(xiàn)將左束支的解剖、LBBP特性、植入方法和臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 左束支的解剖

左束支起源于希氏束，希氏束在肌性室間隔上緣分為左、右束支，右束支細(xì)長(zhǎng)，沿肌性室間隔右側(cè)面下行，到右心室心尖部和右心室前乳頭肌基底部。而左束支相對(duì)粗大，左束支及分支則沿肌性室間隔左側(cè)面走形，左束支再分為左前及左后分支，左前分支從左束支的最前端分離，并橫穿左心室流出道到達(dá)前乳頭肌的基底部；左后分支粗大，為左束支的主要延續(xù)，其向后到達(dá)后乳頭肌的基底部[9-10]。左前、后分支再發(fā)出細(xì)小分支，最后形成蒲肯纖維網(wǎng)廣泛分布于左心室內(nèi)膜下，激動(dòng)可通過(guò)浦肯纖維網(wǎng)迅速傳導(dǎo)至整個(gè)左心室。與狹小的希氏束比較，左束支及分支近端呈扇形分布于左心室內(nèi)膜下，形成更寬的起搏靶區(qū)，起搏電極植入較希氏束容易[11]。

2 LBBP的特性

2.1 LBBP的定義

LBBP是指起搏奪獲左束支，包括左束支主干及近端分支，通常伴有間隔心肌的奪獲且?jiàn)Z獲閾值(<1.0 V/0.4 ms)較低。其特征為：(1)經(jīng)靜脈系統(tǒng)；(2)經(jīng)室間隔將起搏電極植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域；(3)起搏奪獲左束支[12]。

2.2 起搏奪獲左束支的電學(xué)特征

2.2.1起搏的QRS形態(tài)呈右束支阻滯圖形

當(dāng)起搏電極從室間隔右心室面植入至室間隔左心室面時(shí)，起搏形態(tài)由LBBB形態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂鴤鲗?dǎo)支阻滯(right bundle branch block,RBBB)形態(tài)。如果奪獲左束支，QRS波通常是不完全性RBBB形態(tài)，而不是完全性RBBB形態(tài)。起搏的QRS形態(tài)特點(diǎn)還取決于電極的具體位置，如左前分支或左后分支區(qū)域、是否合并存在傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、不同輸出電壓起搏導(dǎo)致的選擇性或非選擇性左束支奪獲等[13-14]。

2.2.2記錄到左束支電位

除希氏束以下的完全性傳導(dǎo)阻滯和完全性LBBB外，理論上均應(yīng)該記錄到左束支電位。左束支電位為高頻尖銳的電位，PV間期一般為15～30 ms。

2.2.3左心室激動(dòng)時(shí)間(left ventricular activation time，LVAT)

LVAT反映了從起搏至左心室側(cè)壁的除極時(shí)間，通常測(cè)定V4～V6導(dǎo)聯(lián)，即從起搏釘?shù)絉波頂峰時(shí)間。LVAT可用來(lái)測(cè)定電極的深度和是否奪獲左束支。一般左束支奪獲時(shí)應(yīng)小于80 ms，且無(wú)論輸出電壓高低均保持最短和恒定[15]。

2.2.4選擇性和非選擇性LBBP

選擇性LBBP僅奪獲左束支，腔內(nèi)圖可見(jiàn)起搏釘與V波分離，存在15～30 ms的等電位線，體表起搏心電圖的QRS波為典型的RBBB圖形，即V1導(dǎo)聯(lián)成“M”或 “rSR′”,R′寬且有切跡，同時(shí)Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波深寬伴有切跡。當(dāng)輸出電壓增高時(shí)出現(xiàn)非選擇性LBBP，即同時(shí)奪獲左束支和起搏電極周?chē)男募?，腔?nèi)圖表現(xiàn)為起搏釘與V波無(wú)分離，等電位線消失。體表起搏心電圖RBBB圖形不如選擇性LBBP典型，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型，R波無(wú)切跡，同時(shí)Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波窄小無(wú)切跡。雖然選擇性LBBP與非選擇性LBBP的腔內(nèi)圖和體表起搏心電圖存在差異，但LVAT始終保持不變。

2.2.5LBBP奪獲的直接證據(jù)

使用雙電極法，一根植入希氏束，另一根植入左束支區(qū)域，當(dāng)LBBP時(shí)希氏束電極可記錄到逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢?；LBBP時(shí)額外多加一根電極在其遠(yuǎn)端可記錄到順傳的遠(yuǎn)端左束支電位。起搏釘與上述的逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢换蝽槀鞯倪h(yuǎn)端左束支電位有助于判斷左束支奪獲，但這種方法在臨床上不常規(guī)使用。

2.2.6程序性刺激

間隔心肌有效不應(yīng)期要短于左束支的有效不應(yīng)期，可使用程序性刺激鑒別非選擇左束支奪獲和單純間隔心肌奪獲[16]。

2.3 LBBP的植入方法

2.3.1術(shù)前評(píng)估

除起搏器植入術(shù)前的常規(guī)評(píng)估外，還應(yīng)進(jìn)行心臟超聲或磁共振成像檢查評(píng)估室間隔厚度和間隔是否存在疤痕，預(yù)先獲悉室間隔厚度可了解電極植入的安全深度。對(duì)于完全性LBBB的患者，因LBBP電極植入過(guò)程中有可能損傷右束支而造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB),故建議先植入臨時(shí)起搏器。術(shù)中建議單極測(cè)定起搏閾值和阻抗，最終的R波感知用雙極測(cè)定。

2.3.2LBBP的初始定位

先使用電極標(biāo)測(cè)到希氏束電位，然后以此影像作為希氏束標(biāo)記?；颊呷∮仪靶?0°體位，LBBP的初始位置在希氏束與心尖部連線上的希氏束遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm處，起搏時(shí)通常V1導(dǎo)聯(lián)呈“W”形，頓挫在QRS底部。

2.3.3深擰電極至間隔內(nèi)

逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管，保持電極頭端垂直于間隔并提供足夠的支撐力便于電極擰入間隔。旋入電極過(guò)程中操作應(yīng)“先快后慢”。在初始階段，建議單手或雙手快速旋轉(zhuǎn)電極3～4圈/次，以成功突破間隔內(nèi)膜將電極植入，然后松開(kāi)電極并再次重復(fù)快速旋轉(zhuǎn)。固定電極時(shí)應(yīng)連續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)起搏QRS形態(tài)、單極電圖特征及起搏阻抗。在旋入過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)：(1)起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)上QRS波底部的頓挫會(huì)逐漸移動(dòng)到QRS波的終末直至出現(xiàn)終末部分的R′波，即起搏形態(tài)由LBBB變?yōu)镽BBB圖形。(2)單極起搏阻抗逐漸增加，通常大于500 Ω。(3)影像上看到電極位置變化出現(xiàn)“Fulcrum”征，即電極植入間隔內(nèi)的部分保持相對(duì)固定，不隨心臟收縮而移動(dòng)，而其未植入間隔內(nèi)的部分則隨心臟收縮而擺動(dòng)，整個(gè)電極呈現(xiàn)支點(diǎn)運(yùn)動(dòng)。如果單極阻抗突然下降大于200 Ω、損傷電流消失、R波振幅明顯下降和起搏無(wú)法奪獲心室均提示電極穿孔。當(dāng)電極擰入過(guò)深出現(xiàn)穿孔至左心室腔時(shí)，應(yīng)將電極完全回退后重新更換植入部位，回退電極不可取[12]。(4)電極何時(shí)停止旋入，一般將導(dǎo)聯(lián)向前快速旋轉(zhuǎn)4～5圈后就應(yīng)該開(kāi)始在單極起搏模式下檢查參數(shù)，一般分別在10 V和2 V下進(jìn)行起搏，觀察起搏QRS形態(tài)和LVAT。如果起搏QRS波持續(xù)時(shí)間和LVAT在10 V時(shí)較短，而在2 V時(shí)延長(zhǎng)則說(shuō)明電極頭端未達(dá)到左束支，需要再將電極頭端向前推進(jìn)0.5～1.0圈再進(jìn)行檢查。一旦達(dá)到左束支起搏QRS形態(tài)將在導(dǎo)聯(lián)V1中為QR或rSR，LVAT值將在高輸出和低輸出時(shí)短且恒定(<80 ms)時(shí)則可停止旋入[17]。另外，左束支電位、左束支損失電流、旋入過(guò)程中出現(xiàn)RBBB樣室性早搏也有助于判斷電極是否植入到位。(5)撤鞘和確認(rèn)電極固定良好，將鞘管撤到心房同時(shí)送入電極保持一定張力。再次測(cè)定起搏參數(shù)確認(rèn)電極穩(wěn)定性。切鞘后調(diào)整合適的電極張力，避免電極穿孔或脫位。

2.4 LBBP時(shí)的左心室電機(jī)械同步性

心室電同步性是機(jī)械同步性的前提，目前，評(píng)價(jià)心室電同步性的主要指標(biāo)有QRS波時(shí)間、形態(tài)和LVAT。一般窄QRS波提示具有良好的電同步性[18]。CAI等[19]在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者行LBBP后發(fā)現(xiàn),LBBP的QRS時(shí)間大于固有節(jié)律下傳的QRS波[分別為(101.03±8.79)、(91.06±14.17)ms]，但均在QRS時(shí)間正常值范圍內(nèi)?，F(xiàn)有多項(xiàng)研究對(duì)LBBP與RVAP和RVSP進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，LBBP的QRS波時(shí)間明顯縮短[14、20-22]。目前認(rèn)為，HBP是最具生理性的起搏，HOU等[23]比較了LBBP與HBP的QRS時(shí)間，結(jié)果顯示分別為(108.5±28.8)、(100.6±20.3)ms，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。評(píng)價(jià)電同步性的另一指標(biāo)是LVAT，LVAT數(shù)值越小起搏時(shí)左心室同步性越好[24]。LBBP的LVAT明顯優(yōu)于RVSP[分別為(76.2±14.0)、(101.1±14.2)ms][23]。在動(dòng)物模型中通過(guò)高密度左心室標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，LBBP能使左心室內(nèi)膜快速同步激活，與竇性節(jié)律和HBP相當(dāng)[25]。另外，LBBP的QTc間期、QTD、QTcD增加較RVSP少，LBBP具有較好的去極化復(fù)極儲(chǔ)備，可降低起搏器植入所致的室性心律失常和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[26]。在左心室的機(jī)械同步性方面，CAI等[19]使用組織多普勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，LBBP時(shí)收縮不同步指數(shù)和左心室12節(jié)段Ts 標(biāo)準(zhǔn)差與固有節(jié)律時(shí)相似，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而RVSP則與固有節(jié)律時(shí)明顯增加。另外，在每搏量和房室瓣反流程度上同樣如此。LBBP與固有心律在左心室機(jī)械同步性方面相似，能保持良好的機(jī)械同步性，并能產(chǎn)生良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。HOU等[23]應(yīng)用門(mén)控單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)心肌灌注顯像相位分析研究發(fā)現(xiàn)，LBBP具有良好的左心室機(jī)械同步性，而且有左束支電位的LBBP組患者的左心室機(jī)械同步性?xún)?yōu)于沒(méi)有左束支電位的LBBP組，在有左束支電位的LBBP組患者的左心室機(jī)械同步性與HBP相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。還發(fā)現(xiàn)只要起搏電位處標(biāo)測(cè)到左束支電位，無(wú)論其高、中、低起搏部位的左心室機(jī)械同步性無(wú)差異?？傊?，只要術(shù)者在植入式標(biāo)測(cè)到左束支電位時(shí)就能取得很好的左心室機(jī)械同步性，而不必過(guò)分地追求解剖定位。LBBP不僅能維持左心室機(jī)械同步性，而且還能糾正LBBB狀態(tài)下的左心室機(jī)械不同步，使左心室再同步化[27]。

3 LBBP的臨床應(yīng)用

3.1 在AVB患者中的應(yīng)用

有癥狀的AVB患者具有給予起搏器植入治療的指征，通常采用RVAP和RVSP。然而有研究發(fā)現(xiàn)，在右心室起搏負(fù)荷大于或等于20%時(shí)，有14%～21%的患者可發(fā)展為起搏誘導(dǎo)性心肌病(pacing-induced cardiomyopathy，PICM)[2]。窄QRS波的AVB使用雙心室起搏(biventricular pacing，BiVP)會(huì)導(dǎo)致QRS波增寬，心室激動(dòng)反而不同步，對(duì)患者無(wú)益甚至有害。而HBP越過(guò)房室結(jié)直接對(duì)希氏束進(jìn)行起搏，再通過(guò)傳導(dǎo)系統(tǒng)迅速傳導(dǎo)使心室同步化激動(dòng)，幾乎完全符合生理性，有效避免了PICM的發(fā)生。但在希氏束以下部位的阻滯則無(wú)法使用HBP進(jìn)行治療或需要高輸出才能起搏，并可能隨著病變的進(jìn)展無(wú)法起搏。而LBBP能有效解決這一問(wèn)題。直接起搏左束支，通過(guò)蒲肯野纖維網(wǎng)快速傳導(dǎo)使左心室電機(jī)械同步，從而實(shí)現(xiàn)左心室的功能。LI等[28]對(duì)33例AVB患者進(jìn)行LBBP,成功率為90.9%(30/33)。LBBP的起搏閾值穩(wěn)定[(0.64±0.20)V/0.4 ms]，QRS較窄[(116.8±10.4)ms]，心臟超聲檢查顯示左心室同步性好。ZHANG等[29]發(fā)現(xiàn)，LBBP的QRS持續(xù)時(shí)間明顯短于RVAP，二者在起搏閾值方面無(wú)差異，LBBP的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)能保持穩(wěn)定，而RVAP術(shù)后LVEF下降,LBBP能降低起搏誘導(dǎo)的LVEF下降和心衰住院率。HU等[30]發(fā)現(xiàn)，LBBP手術(shù)成功率、起搏閾值、R波振幅、手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間均優(yōu)于HBP，心室同步性方面與HBP相似。

3.2 在PICM患者中的應(yīng)用

PICM通常指起搏器植入前左心室收縮功能正常(LVEF≥50%)，術(shù)后出現(xiàn)LVEF下降大于或等于10%且最終LVEF<50%[2]。對(duì)這類(lèi)患者升級(jí)為BiVP和HBP可以逆轉(zhuǎn)PICM，心臟結(jié)構(gòu)和功能均能得到明顯改善[31-32]。有研究發(fā)現(xiàn)，LBBP也可以用于PICM，同樣能取得較好的療效。QIAN等[33]對(duì)13例PICM患者升級(jí)為L(zhǎng)BBP后發(fā)現(xiàn)QRS持續(xù)時(shí)間和LVAT均顯著縮短，LVEF由(40.3±5.2)%提升至(48.1±9.5)%，N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平下降，心功能分級(jí)得到改善。

3.3 在心房顫動(dòng)行房室結(jié)消融患者中的應(yīng)用

對(duì)于藥物難以控制的伴快速心室率的心房顫動(dòng)為控制心室率而采用房室結(jié)消融，消融后心室起搏頻率幾乎為100%，同時(shí)這類(lèi)患者多合并心臟結(jié)構(gòu)改變和功能下降。右心室起搏會(huì)進(jìn)一步增加心衰住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，為避免右心室起搏的不利影響，采用BiVP和HBP能改善這兩類(lèi)患者的臨床結(jié)果[34-35]。同樣，LBBP也能改善心房顫動(dòng)行射頻消融患者的臨床結(jié)果，并且房室結(jié)消融術(shù)放電時(shí)會(huì)損失到起搏電極，導(dǎo)致HBP有起搏閾值增高的風(fēng)險(xiǎn)，而LBBP是在希氏束的更遠(yuǎn)端，理論上講可能優(yōu)于HBP。WANG等[36]在心房顫動(dòng)伴快速心室率行房室結(jié)消融術(shù)聯(lián)合LBBP術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，LBBP同樣能改善左心室功能，使病死率下降。與HBP比較，LBBP患者起搏閾值更低，感知功能更好。

3.4 在CRT中的應(yīng)用

伴有束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者心室電機(jī)械收縮明顯不同步，使心臟再同步化是其有效的治療方法[37]。傳統(tǒng)CRT是采用BiVP技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。然而B(niǎo)iVP有其局限性，主要包括因解剖因素起搏電極無(wú)法成功植入和植入成功后有30%～40%的患者沒(méi)有明顯的臨床或超聲心動(dòng)圖獲益[38]。有研究發(fā)現(xiàn)，HBP不僅是最具生理性的起搏方式，而且還能夠糾正束支傳導(dǎo)阻滯，使心室電機(jī)械同步性得到恢復(fù)，從而改善患者的癥狀及預(yù)后[39]。HBP在CRT中比BiVP具有更好的電再同步性和更好的超聲心動(dòng)圖反應(yīng)，在心衰住院率和病死率方面二者無(wú)明顯差異[40]。然而同樣HBP也具有局限性，主要是操作相對(duì)復(fù)雜不易植入、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不便于廣泛開(kāi)展，有10%～20%的患者無(wú)法通過(guò)HBP糾正束支傳導(dǎo)阻滯而實(shí)現(xiàn)心臟再同步化。

有研究發(fā)現(xiàn)，LBBP能糾正LBBB，恢復(fù)左心室電機(jī)械同步性，使左心室再同步化，提升LVEF，改善癥狀，提高生活質(zhì)量和改善伴L(zhǎng)BBB的心衰患者預(yù)后。ZHANG等[41]首次報(bào)道了使用LBBP對(duì)合并LBBB的心衰患者進(jìn)行CRT的研究，LBBP能明顯縮短QRS持續(xù)時(shí)間[由(180±15.86)ms降至(129.09±15.94)ms]和LVAT[由(108.18±15.54)ms降至(80.91±9.95)ms]。收縮不同步指數(shù)、左心室12節(jié)段Ts標(biāo)準(zhǔn)差均較原LBBB狀態(tài)時(shí)短。隨訪6.7個(gè)月，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、血漿B型利鈉肽水平、左心室收縮末內(nèi)徑、LVEF均明顯改善。HUANG等[42]研究的樣本量相對(duì)較大，其研究結(jié)論與之一致。LI等[43]就LBBP與BiVP在CRT中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)LBBP比BiVP能明顯降低QRS時(shí)間和提升LVEF，具有更好的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)和心臟再同步化超反應(yīng)。WU等[44]就LBBP、HBP、BiVP在CRT中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)HBP、LBBP均能明顯提升LVEF(分別為+23.9%、+24%)，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.977)，而B(niǎo)iVP也能提升LVEF(+16.7%)，但與HBP、LBBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與BiVP比較，HBP、LBBP對(duì)NYHA分級(jí)的改善更大。LBBP對(duì)右心室傳導(dǎo)和血流動(dòng)力學(xué)的影響尚不清楚，對(duì)伴有RBBB的心衰患者HBP可能更合適。伴非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricular conduction delay，IVCD)的心衰患者使用BiVP、HBP是無(wú)效的[45-46]。VIJAYARAMAN等[47]嘗試LBBP用于IVCD的心衰患者進(jìn)行CRT的研究發(fā)現(xiàn),LBBP植入成功率較低(24%)，并且約1/3的患者沒(méi)有達(dá)到理想的電再同步，臨床和超聲心動(dòng)圖結(jié)果也不理想。LBBP對(duì)伴有IVCD的心衰患者益處尚不得知，還需進(jìn)一步研究。對(duì)伴IVCD的心衰患者有學(xué)者提出了采用HBP聯(lián)合左心室起搏、HBP+左心室起搏+右心室起搏、LBBP+左心室起搏方案改善其左、右心室間和心室內(nèi)的同步性，目前尚處于探索階段。

4 LBBP的安全性

很多研究均已表明，LBBP的成功率較高(89%～94%)，植入成功率與學(xué)習(xí)曲線呈正相關(guān)。在心室感知、起搏閾值方面與右心室起搏無(wú)明顯差異，中短期隨訪起搏參數(shù)穩(wěn)定，無(wú)慢性閾值升高[22，48-49]。在并發(fā)癥方面除有常規(guī)起搏器植入的并發(fā)癥外，還有以下潛在并發(fā)癥：(1)右束支損傷。導(dǎo)致一過(guò)性甚至永久性RBBB，其中一過(guò)性RBBB發(fā)生的概率并不低，因此，對(duì)于完全LBBB的患者應(yīng)在右心室中放置臨時(shí)起搏電極，以提供備用起搏。(2)間隔穿孔。如上所述，在植入時(shí)識(shí)別間隔穿孔特別重要，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)將電極完全回退后重新更換植入部位。間隔穿孔電極進(jìn)入左心室腔內(nèi)理論上講有血栓形成發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。(3)電極移位。VIJAYARAMAN等[50]報(bào)道，97例接受LBBP治療的患者中出現(xiàn)急性電極移位3例，預(yù)留電極充分的松弛和良好的起搏參數(shù)會(huì)降低電極移位的風(fēng)險(xiǎn)。(4)間隔動(dòng)脈損傷。當(dāng)導(dǎo)線深入近側(cè)室間隔時(shí)可能會(huì)損傷間隔支形成血腫或與心室之間形成冠狀動(dòng)脈心室瘺的風(fēng)險(xiǎn)[51]。(5)室性心律失常。在室間隔多次反復(fù)植入電極至心肌損傷瘢痕形成理論上講有致室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，LBBP操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)成功率較高。從目前研究結(jié)果來(lái)看，與右心室起搏相比有著同樣的安全性和起搏參數(shù)的穩(wěn)定性，并能實(shí)現(xiàn)生理性起搏，預(yù)防PICM的發(fā)生和改善PICM的預(yù)后。另外還能糾正完全性LBBB，實(shí)現(xiàn)左心室的再同步化功能，改善合并有LBBB的心衰患者預(yù)后，有著很好的應(yīng)用前景。但LBBP作為一種新的技術(shù)，目前仍處于起步階段，其結(jié)果均來(lái)自小規(guī)模的臨床試驗(yàn)及研究，并且觀察時(shí)間也較短，其遠(yuǎn)期療效及患者獲益情況尚有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，特別是LBBP在CRT方面還需要與BiVP、HBP進(jìn)行大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以評(píng)估患者的獲益情況及不同起搏方式之間的優(yōu)劣。