神經(jīng)重癥經(jīng)皮穿刺胃造瘺術66例分析

劉振威 邵 東 景新華 秦華平 楊常春 邵耐遠 彭 亞 馮 毅

神經(jīng)重癥病人多伴有吞咽功能障礙，易致誤吸，而使用傳統(tǒng)鼻胃管很容易加重誤吸，也會堵塞鼻竇開口，導致鼻竇炎，并刺激產(chǎn)生大量口鼻分泌物[1]；還會導致賁門不能關閉，右側臥位時易致胃內容物返流[2]。另外，部分神經(jīng)重癥病人處于持續(xù)交感亢進狀態(tài)，胃管的刺激可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉變?yōu)橥从X反應，誘發(fā)交感發(fā)作[3]。經(jīng)皮胃造瘺術直接從腹壁穿刺將胃管引入胃腔，避免了傳統(tǒng)鼻胃管造成的鼻咽部刺激和賁門關閉障礙，還可以通過一種類胃固定術的機制，增加食管下段的括約肌張力，增加抗返流作用[4]。歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會建議，對于超過2～3周的人工喂養(yǎng)，應首選經(jīng)皮胃造瘺術[5]。神經(jīng)重癥病人病情重、病程長，多有胃造瘺術指征。經(jīng)皮胃造瘺術包括經(jīng)皮內鏡下胃造口術（percustanous endoscopic gastrostomy，PEG）和透視下經(jīng)皮胃造瘺術（pereutaneous radiologic gastrostomy，PRG）。2018 年1 月至2019 年12 月對66 例神經(jīng)重癥施行胃造瘺術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象66 例中，男35 例，女31 例；年齡3～78歲，中位年齡52 歲。重型顱腦損傷33 例，腦卒中26例（出血19 例，缺血7 例），腦腫瘤5 例，其它腦部疾病2例。5例行PRG，均未放置空腸管；61例行PEG，其中55例置入配套的空腸管，稱為PEG-J。

1.2 手術方法 胃造瘺術指征：反復返流誤吸46 例，喂養(yǎng)不耐受12 例，需要長期人工喂養(yǎng)8 例。PRG 采用庫利艾特胃造瘺套件（PEG15），在DSA引導下，采用introducer 插入法穿刺。PEG 和PEG-J 采用費森尤斯胃造瘺管套件（YZB/GEM 3520-2010）和空腸管套件（YZB/GER 1307-2011），手術方法為胃鏡下拉出法。

2 結果

2.1 手術情況 手術時間為發(fā)病后3～129 d，中位數(shù)為8.5 d。手術成功65例（98.48%），包括單純PEG有6 例，PEG-J 有55 例，PRG 有4 例；手術失敗1 例，為PRG。單純PEG 時間平均8.23 min，PEG-J 平均17.91 min，PRG 平均18.22 min。術中出現(xiàn)困難穿刺9例，其中1例穿刺失敗。

2.2 臨床療效49 例誤吸病人術后2 周全部控制；12例喂養(yǎng)不耐受術后2周實現(xiàn)全腸內營養(yǎng)。

2.3 不良反應 術后出現(xiàn)下頜骨脫臼1 例，與胃鏡操作有關；術后出現(xiàn)胃管脫落2例（均為PRG），造瘺口皮膚感染4例，頑固性嘔吐4例。55例PEG-J 中，空腸管堵塞5 例，空腸管脫出肛門5 例，空腸管退回胃腔4例。未發(fā)生空腔臟器破裂事件。

3 討論

經(jīng)皮胃造瘺術有利于神經(jīng)重癥病人的氣道管理，減少住院期間肺部感染發(fā)生率，改善病人的預后[6]。盡管這是一項簡單、安全的手術，但仍會出現(xiàn)并發(fā)癥，包括出血、脫出、穿孔和腹膜炎等，以及胃造瘺出血、胃結腸瘺等[7]。本文3 例先行腦室-腹腔分流術，再行經(jīng)皮胃造瘺術，1 例先行胃造瘺術再行腦室-腹腔分流術，此4 例病人均無腹膜炎或顱內感染。這提示經(jīng)皮胃造瘺術和腦室-腹腔分流術的聯(lián)合放置是安全的，但兩者在腹壁的穿刺點應盡量遠離。本文發(fā)生困難穿刺8 例，和陣發(fā)性交感亢進有關。此類病人即使是非痛覺性刺激，也會造成腹肌劇烈收縮而增加手術難度，可在術前靜脈注射2 mg嗎啡以預防。本文發(fā)生造瘺口感染4 例，與腹壁切口過大有關；術后出現(xiàn)頑固性嘔吐4例，平均發(fā)生時間為術后16.75 d，經(jīng)綜合治療后好轉，這4例病人有小腦損傷，但胃造瘺是否導致術后嘔吐尚不清楚。

空腸營養(yǎng)在神經(jīng)重癥病人的治療中非常重要。美國顱腦損傷指南建議經(jīng)胃空腸營養(yǎng)降低院內獲得性肺炎的發(fā)生率，經(jīng)皮胃造瘺術是良好的方法[8]。2009 年，美國ASPN 指南指出，對于誤吸高危病人，以及喂養(yǎng)不耐受的病人，可以直接放置空腸管[9]。丁偉等[10]對105例神經(jīng)重癥病人實施PEG-J，術后營養(yǎng)狀況、肺部感染均有明顯改善。本文55例PEG-J 病人中，4 例術后出現(xiàn)再次返流誤吸，X 線檢查證實腸管退回胃內，所以，我們后期改良手術方法，在胃鏡支撐和觀察下撤除導絲，未再發(fā)生空腸管回退。本文共有空腸管堵塞5 例，空腸管細長、容易堵塞，一般只能注入配置營養(yǎng)液，抑酸藥、酸性果汁和營養(yǎng)制劑混合容易發(fā)生凝固。發(fā)生堵塞后，可嘗試用20%碳酸氫鈉沖管，如嘗試失敗，則更換空腸管。強行沖管容易造成腸管脫落，從肛門排出。本文出現(xiàn)空腸管脫出肛門5例，均與強行沖管有關。

我們發(fā)現(xiàn)，PRG的手術和管理比PEG繁瑣，而且PRG 無法放置空腸管。Thornton 等[11]對比PEG 和PRG，發(fā)現(xiàn)兩中手術方法的并發(fā)癥發(fā)生率和病人生存率沒有明顯差別。但是，歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會在針對神經(jīng)內科疾病病人的營養(yǎng)指南中，仍推薦優(yōu)先使用PEG[12]。PRG的優(yōu)勢是適用于各種原因不能進行胃鏡操作的病人；此外，嚴重呼吸功能障礙的病人，也優(yōu)先選擇PRG[13]。結合神經(jīng)重癥病人的特點，我們認為神經(jīng)重癥病人仍應優(yōu)先采用PEG。

總之，神經(jīng)重癥病人胃造瘺術優(yōu)先選擇PEG，手術操作和術后管理方面有較多特殊性，值得引起臨床注意。