1例脫疽患者留置針置入后預防回血的護理體會

鄭佳琪，智 慧，劉津京，陳 濤

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078）

脫疽是指發(fā)于四肢末端的血管栓塞導致壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾?。?］，可造成動脈血管內膜增厚，使管腔狹窄或閉塞。遠端供血不足易導致外周靜脈狹窄，引發(fā)靜脈動脈化，加之留置針的置入，進一步加重血管管徑減小，血流不暢，留置針回血后，可能形成針腔內血栓及血管內血栓［2］。本文總結1 例脫疽患者留置針置入后預防回血的護理經驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，81 歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20 年，右足壞疽1 年余”，于2022 年3 月14 日10：00 由門診輪椅推至入院，為求進一步診療，以“脫疽正虛邪戀證糖尿病性足壞疽合并感染”收入本科。入院癥見：右足殘端潰破伴疼痛，雙小腿屈伸不利，左足第4趾殘端疼痛，下肢發(fā)涼、麻木、乏力，胸悶氣短，活動后加重，間斷胞痛。查血示：淋巴細胞百分數(shù)11.9%，中性粒細胞百分數(shù)78%，紅細胞計數(shù)259×1012/L，血紅蛋白含量87 g/L，紅細胞比積26.1%，血小板計數(shù)399×109/L，D-二聚體（定量）6 ug/mL，纖維蛋白原降解產物15.85 ug/mL。肝腎離子I：白蛋白34.84 g/L，葡萄糖6.94 mmol/L，肌酐117.3 μmo/L，尿酸525.5 μmo1/L。2022 年03 月15 日查便常規(guī)+潛血示：潛血（Hb）陽性。入院后，根據(jù)患者的治療時間，選用外周靜脈短導管，予患者外周留置套管針，減少患者因反復穿刺造成的痛苦，同時亦起到保護血管的作用［3］。遵醫(yī)囑給予患者靜滴瓜蔞皮注射液行氣除滿，開胸除痹；靜滴丹參多酚酸鹽活血化瘀通絡；頭孢唑肟鈉2 g靜滴，2次/d，抗感染治療。

2 護理

2.1 血栓風險因素評估

2.1.1 操作因素

2.1.1.1 穿刺部位：護士在選擇血管過程中未進行充分評估，選位不當，選擇靠關節(jié)處或活動頻次高的部位進行穿刺，如肘窩，腕關節(jié)處，當患者進行一定程度的運動或者穿刺肢體彎曲就會造成回血。

2.1.1.2 穿刺技術：護士穿刺技術不熟練，穿刺失敗損傷血管內皮，凝血因子及血小板發(fā)生聚集，形成回血造成堵管，易形成血栓。

2.1.2 患者因素

患者依從性差，不注意穿刺肢體活動情況，做大幅度動作、提舉重物等，當重力及血管外組織壓力等因素致使靜脈壓力升高且高于延長管內壓力時，血液便容易反流留置針的管腔內［4］。

2.1.3 疾病因素

受病情影響，血管壁僵硬，失去彈性，引起管腔狹窄造成的血液流速緩慢，引起針頭回血或血塊，在評估導管功能時，切勿強行沖管，防止將血凝塊推至血管內，造成血栓［5］。

2.2 預防護理干預

2.2.1 規(guī)范護理操作

2.2.1.1 穿刺部位：根據(jù)美國靜脈輸液護士協(xié)會（INS）2016年編寫的《輸液治療實踐標準》［6］，在前臂部位可增加留置時間，減少留置期間疼痛，有助于護理，并防止意外脫落和血栓；避開手腕內側、關節(jié)和疼痛區(qū)域，避免疼痛和橈神經的損害；久病臥床的患者形成血栓，其發(fā)生在靜脈的血栓比動脈高4倍，發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈高3倍，除非有必要，應避免使用下肢靜脈，降低組織損傷、血栓栓塞和潰瘍的風險；盡量選用上肢前臂留置，相關研究［7-11］表明，留置在上肢前臂的留置針回血率最低。

2.2.1.2 止流夾（林華夾）夾閉位置：靜脈留置針發(fā)生回血的概率與止流夾（林華夾）夾閉位置有關，夾閉位置靠近穿刺點時，發(fā)生回血率最低。林華夾夾閉延長管遠端時，患者稍活動，就可能造成延長管內血液回流，由于回血時間過長，導致導管內血栓形成，影響留置時間。選擇距離針芯1~3 cm 處夾閉能有效減少回血率和導管堵管率的發(fā)生，對提高患者的舒適度、延長留置時間有積極作用［12-13］。

2.2.1.3 留置針固定：留置針穿刺完畢后，以穿刺點為中心用透明貼膜無張力塑型固定，再以穿刺點為中心，將留置針延長管與穿刺靜脈呈平行，Y型接頭朝外側且肝素帽位置高于穿刺點部位，避開留置的靜脈走形，高舉平臺U 型固定。U 型固定是根據(jù)連通器原理，使封管液在導管內處于靜止狀態(tài)下，兩側壓強相等，當夾閉林華夾時導管內液體不流動，減少組織壓力使得血液流入導管內，可以有效降低導管內回血、堵塞、松動等發(fā)生率，延長了留置針使用時間［14-16］。

2.2.1.4 封管液的選擇：有相關研究［17］表明，肝素鈉較生理鹽水能有效降低回血導致的堵管。研究［18］表明不同濃度的肝素封管液（62.5 U/ml、78 U/ml、83 U/ml、125 U/ml）對老年人、輕中度凝血功能障礙的肝硬化患者進行封管后，對其出血傾向均無明顯影響。徐蕾［19］表示，生理鹽水與肝素鈉溶液用于靜脈留置針封管無明顯區(qū)別。生理鹽水雖然沒有抗凝作用，但可以維持細胞外滲容量和胞外滲透壓以及體內鹽水平衡，使用適量的生理鹽水能夠有效預防血栓的形成。封管液的選擇需要因人而異，根據(jù)該病例血液凝集檢查項目的結果，給予患者低濃度肝素鈉溶液封管，預防回血后凝血。

2.2.1.5 封管方法：輸液結束后用無菌生理鹽水封管脈沖式沖管后正壓封管，推注0.4 mL 暫停1 s，如此反復地進行沖管。在采用緩慢推注法封管，緩慢推注封管液，不要全部推注完畢，封管液剩余1 mL 時停止。注射器前段的活塞基本都是橡膠材質，本身存在彈性，若推到底會產生微小的負壓，導致血液反流到導管內，易造成堵管。邊推注封管液邊緩慢退注射器，使血管內壓力與留置針壓力趨于平衡，軟管內充滿封管液，防止血液回流現(xiàn)象發(fā)生［20］，同時靠根部夾閉小夾子，避免血液反流，減少回血率和堵管率［21-22］。

2.2.2 封管用具

防堵管安全型正壓留置針相對臨床操作更簡單，且安全性高，其在輸液裝置拔下時產生正壓，使連接管內的液體向前自動推進，有效避免血液的反流，雙重自動正壓及螺口針連接，可以減少回血堵管、感染的發(fā)生。正壓接頭留置針的使用與普通帶肝素帽的留置針相比，能有效減少留置針的回血［23-24］。

2.2.3 健康宣教

目前，留置針在臨床上應用廣泛，預防留置針回血是不可忽視的一環(huán)。健康教育是整體護理的重要組成部分，圖片、視頻宣教比基礎的口頭講解，更能讓患者從視覺、聽覺等多方面加深記憶，有助于患者了解靜脈留置針的相關知識和預防措施，提高患者的自護能力，節(jié)約醫(yī)療資源［25］。病區(qū)可以設置留置針健康宣傳欄，用通俗易懂的語言給患者拍攝留置針帶管期間的注意事項的視頻［26］，指導患者留置期間切勿剮蹭，受潮，穿刺部位肢體活動幅度要小，不可提重物，有松動受潮現(xiàn)象，立即通知護士。

3 討論

老年患者，組織退化嚴重，依從性差，加之患者基礎疾病，血管彈性較差且僵硬，難以固定易滑動，穿刺難度大，影響留置時間和治療效果，形成血栓的風險高。嚴重危及患者的生命安全［27］。因此，預防微小血栓形成是必要措施，有效的護理干預降低回血是防控前置［28］。靜脈留置針回血與穿刺部位、留置期間的各項維護密切相關，規(guī)范的護理操作，是降低靜脈留置針回血發(fā)生的基礎。外周血管疾病高凝狀態(tài)的患者，選用肝素鈉溶液進行封管，可以降低管腔內血栓形成風險［29］。健康教育是必要的護理措施，做好相關知識的普及，提高患者疾病認知水平，有助于減少留置針回血等相關并發(fā)癥的發(fā)生，能有效避免非預期拔管，提高護理質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。