國內醫(yī)院陪護管理的研究進展

趙明月 欽 嫣 吳 琢

目前，我國醫(yī)療機構中除了重癥監(jiān)護室的無陪病房外，住院患者大都會有家屬或護工進行陪護，且涉及有親朋好友探視。醫(yī)院入院時的健康宣教會告知患者及家屬盡量減少陪護人員，保證安靜、優(yōu)質的住院環(huán)境，但對陪護人員沒有實行硬性管制，因此病區(qū)內陪護人員數量較多且流動性大。目前，全球爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，其病毒主要以呼吸道飛沫和接觸傳播為主[1]，國內各大綜合醫(yī)院針對此次重大公共衛(wèi)生事件進行了全方位的醫(yī)院管理體制改革。為了防止病毒進一步交叉?zhèn)鞑?，院方依照國家相關規(guī)定[2]實施了相應的分診制度，采取非必要不留陪的制度進行病區(qū)人員管理，有利于病區(qū)人員管理、醫(yī)院資源利用和預防疾病傳播。鑒于此，本文對國內綜合醫(yī)院的陪護管理進行回顧性研究，總結國內醫(yī)院過往以及疫情常態(tài)化防控狀態(tài)下關于陪護管理的相關措施，以期為今后醫(yī)院陪護管理提供參考。

1 國內陪護管理

1.1 陪護人員構成及常規(guī)管理

國內醫(yī)院陪護一般分為家屬陪護、自請陪護、專職護工陪護以及無陪護模式[3]。家屬陪護是早期最常見的照護方式，是指由患者的家人對患者實施住院期間的照顧。在老年住院患者對家屬陪護的需求與認知分析中調查[4]顯示，92.00% 的老年住院患者希望住院期間有家屬在身邊進行照護。家屬更了解住院患者的生活需求，更了解病情，能照顧地更周到[5-7]。自請陪護主要是住院患者或家屬自行聯(lián)系社會上具有一定照顧經驗的人員(如保姆)對患者住院期間進行陪護[8]，主要對住院患者提供基本的生活照料；輔助護士進行患者的基礎護理以及觀察患者的病情變化等[9]。專職護工陪護是指由陪護公司或家政公司招聘的專職照顧者的人員，由醫(yī)院和陪護中心聯(lián)合進行培訓，對其進行一般護理知識及職業(yè)道德的教育，由陪護中心進行統(tǒng)一派崗、統(tǒng)一管理，管理相對規(guī)范[10]。

無陪護管理模式是指住院患者由醫(yī)院根據患者病情統(tǒng)一安排護士和專業(yè)護理員實施所有的醫(yī)療、護理以及生活上的照顧，實行無家屬陪護[11]。由于患者病情管理需要，國內醫(yī)院部分科室如ICU常實施無陪護管理模式。無陪護模式可以有效控制病區(qū)內人員混雜冗余的情況，同時對交叉感染以及傳染類疾病的預防控制都具有積極作用[12]。白雅萍等[13]以廈門大學第四心血管病醫(yī)院為研究對象推進無陪護管理，提出了“六化”管理方法，即住院流程程序化、飲食供餐治療化、探視管理制度化、醫(yī)療護理員培訓體系化、護士參與管理最大化和軟硬件配備齊全化，分別從住院流程、飲食供餐、探視管理、護理員培訓、護士參與管理、軟硬件配備方面進行梳理，并聯(lián)動多部門進行合作，共同推進無陪護管理。通過實施相應管理方法，發(fā)現(xiàn)無陪護的病區(qū)管理有助于降低醫(yī)院感染率和縮短患者平均住院時長[14]。

陪護管理方法的改進依賴醫(yī)患雙方共同的支持，李永恒等[15]的研究顯示，醫(yī)患雙方對推行無陪護管理模式的認同存在差異，患者及家屬的認同度較高，而臨床醫(yī)師和護士的認同度較低。造成這種認同差異的主要原因是醫(yī)院作為服務的供給方，目前醫(yī)院大多數醫(yī)院人力資源不足，尤其非常突出的是醫(yī)院護士人數匱乏，無法滿足患者完全無陪護狀況下的個性化需要。因此，醫(yī)院臨床醫(yī)護人員對實施完全無陪護管理并不看好?；颊咦≡浩陂g的一切護理均由護理人員完成，這需要醫(yī)院配備足夠的人力資源，并配備有良好的社會保障制度[16]。無陪護管理能夠給患者和家屬帶來方便和利益[17]，但在當前國內醫(yī)療資源不充足的情況下難以大面積實施。

1.2 疫情常態(tài)化防控期間的陪護管理

為了防止病毒進一步交叉?zhèn)鞑?，國內各大綜合醫(yī)院依照國家相關規(guī)定[2]實施了相應的分診制度，同時對于病區(qū)的人員管理，院方采取非必要不留陪的管理手段，嚴格控制病區(qū)內的陪護人員。住院病區(qū)普遍取消住院探視，必要時固定1名陪護人員，每日檢測陪護人員的體溫。在門急診、住院樓入口處和各住院病區(qū)設置三道體溫檢測和掃描健康碼篩查。住院期間，向患者及陪護人員宣教醫(yī)院安全管理有關規(guī)定，禁止患者及陪護人員私自外出、聚集、串病房，如需外出檢查或去拿檢查結果需到護士站做好登記與備案，并按照要求及時返回病區(qū)[18]。雖然防疫狀態(tài)下所實施的嚴格陪護管理取得了顯著成效，但由于管理較為強硬，患者及家屬接受度較低。

2 陪護管理存在的問題

2.1 陪護人員對病區(qū)的影響

研究[7]顯示，病區(qū)陪護人員增多會給醫(yī)療工作秩序帶來壓力，且嘈雜的環(huán)境不利于患者病情恢復，同時會增加交叉感染的風險。一些由家屬陪護的患者中，由于工作及家庭事務等原因，家屬較難長時間固定照顧，不同家屬在換班過程中容易導致遺漏患者照顧相關的注意事項，甚至造成患者安全事故。郝麗潔等[19-20]認為自請陪護(如保姆)較少接受過專業(yè)培訓，存在職業(yè)素質及技能不足的問題。羅琦[21]認為護工陪護存在專業(yè)護理知識及經驗的缺乏，陪護隊伍缺乏穩(wěn)定性，以及陪護人員綜合素質低等問題。孫權[22]研究認為無陪護模式缺乏靈活性，其強制性要求病區(qū)無家屬陪護，并對家屬探視有相對嚴格的規(guī)定，會引起部分患者的不理解、不配合，導致醫(yī)患矛盾。目前我國醫(yī)院的床護比普遍不足1.0∶0.4，護理人員只能滿足治療護理的相關需要，完全無陪護管理對病區(qū)護理工作量提出了較大的挑戰(zhàn)。

2.2 對患者及家屬的影響

關于家屬陪護，王虹等[23]認為家屬長時間陪護會增加住院患者疾病負擔感，且家屬在醫(yī)院耗費過多的精力和時間，影響其正常工作和生活。高嵐等[24-26]認為家屬在醫(yī)院長時間照護患者，會導致家屬負面情緒的產生，且由于缺乏專業(yè)知識照護質量得不到保障。李亦寧[27]認為家屬有時無意識的言語會增加患者或同病室其他患者的心理負擔；對于聘請專職護工，武東菊等[28]的研究指出，部分老年住院患者認為外請陪護是讓一個陌生的人來照護自己，覺得很不方便，尤其是涉及比較私密部位的護理；在交流方面，面對外人會覺得別扭；同時陪護需要付費，且陪護費用不在醫(yī)保范圍內，對許多家庭來說是筆不小的開支。

3 陪護管理對策

3.1 探索分級陪護制度

參照分級護理的管理模式，探索建立分級陪護建議制度。根據患者病情的輕、重、 緩、急及患者自理能力的評估，由病區(qū)護理團隊給出分級陪護的專業(yè)建議。如輕癥、慢性疾病、生活完全自理的患者可以建議無陪護管理；重癥及生活不能自理的患者建議留陪1名陪護，陪護人員盡量長期固定，且陪護人員在上崗前經過一般護理知識和疾病相關知識的培訓，接受職業(yè)道德教育，規(guī)范陪護人員的管理，提高陪護質量。在與患者及家屬充分溝通的基礎上，由患者及家屬選擇適合的陪護模式。

3.2 建議配備輔助護士

護士的主要工作是執(zhí)行醫(yī)囑、完成各項護理工作，沒有太多時間給患者提供生活照顧。而外請陪護人員缺乏穩(wěn)定性、護理專業(yè)知識及經驗不足?？梢蕴剿鹘⑤o助護士隊伍，即是對專業(yè)護理的補充，又可以指導家屬和護工陪護，是建立無陪護模式的基礎。

3.3 加強醫(yī)院服務供給，創(chuàng)新陪護管理

當前，新型冠狀病毒疫情已形成常態(tài)化控制，各級醫(yī)院對于陪護沒有像疫情期間那樣嚴格控制，醫(yī)院的陪護率有逐漸上升的趨勢，對此應在符合疫情防控要求的前提下進行創(chuàng)新管理。雖然防疫狀態(tài)下所實施的嚴格陪護管理取得了顯著成效，但由于管理較為強硬，患者及家屬接受度低?；谖覈膫鹘y(tǒng)文化以及人文環(huán)境的影響，過于嚴格的病區(qū)管理無法長久持續(xù)，應當從中取其精華，與我國當代社會情況相融合，創(chuàng)建符合我國文化和社會發(fā)展的陪護制度[29-30]。建議醫(yī)院建立遠程探視系統(tǒng)，減少病區(qū)探視，避免醫(yī)院內外人員的流通和接觸。醫(yī)院為患者提供各種便民服務，提高醫(yī)院伙食質量，減輕患者對陪護人員的依賴度。提高醫(yī)院后勤管理能力和服務水平，讓患者和家屬放心、安心、舒心。同時，隨著科技和經濟的發(fā)展，醫(yī)院可以逐步完善醫(yī)院各方面的服務供給，培養(yǎng)院內專業(yè)陪護人員團隊，并結合現(xiàn)代信息技術逐步實現(xiàn)陪護智能化，在陪護需求較低的科室引入醫(yī)療機器人，在滿足患者照顧的同時，減少陪護人員流動，防止疾病交叉感染，進而做好陪護管理，為患者提供安全、專業(yè)和全程的照護。