仝警安教授基于血水同治辨治視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療思路及經(jīng)驗(yàn)探討*

張 麗 程錦涵 楊倩倩 仝警安

陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系中醫(yī)五官科學(xué)，陜西咸陽 712046

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein obstruction，RVO)是因視網(wǎng)膜血管異常、血液成分改變或血流動(dòng)力學(xué)異常因素引起靜脈擴(kuò)張迂曲，導(dǎo)致以沿靜脈分布區(qū)域的視網(wǎng)膜出血、水腫和滲出為主要表現(xiàn)的眼底血管病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“絡(luò)瘀暴盲”范疇，是導(dǎo)致中老年人視力下降的常見瞳神疾病[1]?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂暴盲：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也?！币鉃檠弁庥^正常，平日素?zé)o其他眼病，一眼或雙眼的視力突然下降，甚至盲無所見。研究[2]發(fā)現(xiàn)，RVO發(fā)病人數(shù)逐年遞增，且視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)較視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)增長(zhǎng)趨勢(shì)大。本病多見于50歲以上伴有心血管疾病的中老年人[3]，發(fā)病較快，預(yù)后較差，部分患者常因反復(fù)出血加重致喪失可用視力，少數(shù)患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管形成以及繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落[4]。仝教授以整體觀念為指導(dǎo)，以血水同治為治則，通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析創(chuàng)立通脈增視飲治療RVO，取得了較好的療效。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，收益甚多，現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)分享如下，以期為臨床治療提供一些新的思路。

1 病因病機(jī)

1.1 血瘀絡(luò)阻則病生

RVO屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“絡(luò)瘀暴盲”范疇，又根據(jù)本病的轉(zhuǎn)歸結(jié)果不同，若引發(fā)了玻璃體出血?jiǎng)t可歸屬于“血灌瞳神內(nèi)障”范疇。本病為多因素致病，與肝脾腎密切相關(guān)[5]。“肝氣通于目，肝和則目能辨五色?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣通于目，肝脈上連目系，“目為肝之外候”，肝郁氣結(jié)，失于條達(dá)，肝所藏之精不能上輸于目，則目失所養(yǎng)，影響視覺。氣滯血郁，血行不暢，瘀于脈內(nèi)，溢于脈外。過食肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，經(jīng)脈不通，水濕內(nèi)停，血不行則為水，可見眼底組織水腫、滲出[6]。痰凝氣滯，血脈瘀阻，血溢脈外則遮蔽神光?！躲y海指南》提出：“相火上浮，水不能制?！奔膊∪站?，陰虛燥熱之邪灼傷津液，津液虧損，水不涵木，肝陽上亢，氣機(jī)逆亂，血不循經(jīng)，溢于脈外，乃至眼底出血。津液在目?jī)?nèi)則為充養(yǎng)之液，津液不足，血行滯澀，目中脈絡(luò)瘀阻，則目失潤(rùn)養(yǎng)。久病者因病情發(fā)展，瘀血阻滯絡(luò)脈日久，可見毛細(xì)血管無灌注區(qū)、新生血管生成及繼發(fā)性青光眼[4]。

1.2 血水并重是關(guān)鍵

仝教授認(rèn)為RVO是典型的血瘀證，瘀阻目絡(luò)是其發(fā)生的直接原因，“血瘀水停”為核心病機(jī)，且貫穿病程始終。“絡(luò)脈瘀阻”一方面使視網(wǎng)膜微循環(huán)回流受阻，另一方面使其灌注障礙。仝教授認(rèn)為阻塞只是靜脈阻塞病理過程的始動(dòng)因素，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)的破壞，視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，多種細(xì)胞因子釋放，視網(wǎng)膜血管通透性增加，管壁受損發(fā)生滲漏，滲漏液積于視網(wǎng)膜外叢狀層出現(xiàn)囊樣水腫?！把鏊！笔潜静『诵牟C(jī)，唐容川在《血證論》中記載：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！闭菑?qiáng)調(diào)了病理上二者的相互影響。本病預(yù)后與阻滯狀態(tài)能否及時(shí)有效地改善關(guān)系密切，應(yīng)以“血水同治”為基本治則，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“留者攻之”“去宛陳莝”記載，對(duì)于水氣病應(yīng)祛除體內(nèi)瘀滯。一些學(xué)者著重從建立側(cè)支循環(huán)的角度來研究本病的循環(huán)代償，而仝教授則認(rèn)為靜脈阻塞以后的循環(huán)代償不全由側(cè)支來實(shí)現(xiàn)，阻塞后的血管再通是重要的循環(huán)代償途徑[7]。

2 辨證論治

2.1 病證結(jié)合，祛瘀利水

仝教授指出，脈絡(luò)為氣血運(yùn)行之道，經(jīng)氣不利則氣機(jī)阻滯不通，絡(luò)脈瘀阻，血不循經(jīng)，溢于脈外，形成瘀血、出血之證。瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不利，影響水液輸布及運(yùn)行，津液內(nèi)停，血水互結(jié)；病程日久，血溢脈外，血可化津，可見視網(wǎng)膜出血、水腫之證。本病為有形病理產(chǎn)物聚集眼底絡(luò)脈，臨證以活血化瘀、利水明目為治則，并擬通脈增視飲為基本方，其方藥組成為葛根、三七、娑羅子、槐米。方中葛根為君，氣味辛散，主諸痹，活氣血，生津液。三七為臣，治療一切血證，是活血化瘀的要藥，止血不留瘀，化瘀不傷正?！皻庑袆t血行，氣滯則血瘀?！奔催\(yùn)血者，氣也，血液運(yùn)行離不開氣的推動(dòng)?！稖夭l辨》言：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”故在治療上，行氣活血相須為用，行氣藥率領(lǐng)活血藥達(dá)眼底病所，故娑羅子為佐，理氣行滯?；泵诪槭梗恰皼鲅币?，涼血止血。全方四味，共奏行氣活血化瘀、利水明目之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，葛根素在改善微循環(huán)方面有顯著效果，其是葛根的主要有效成分，可擴(kuò)張視網(wǎng)膜小動(dòng)脈，加快血流速度，增加血流量，使血小板聚集減少，從而抑制血栓形成，降低血液以及血漿的黏度，改善血脂情況[8]；三七可以抑制血小板聚集，促進(jìn)纖溶，預(yù)防血栓形成，還可以降低視網(wǎng)膜血管通透性，其中三七皂苷可以提高缺血缺氧細(xì)胞的存活率，進(jìn)一步改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，起到活血通絡(luò)的作用[9]；娑羅子有重要的消腫、抗炎作用，可強(qiáng)化血管、降低血管通透性，對(duì)于水腫滲出療效較佳[10]；槐米總黃酮能抗氧化、抗炎、降低毛細(xì)血管通透性，其另一個(gè)有效成分槲皮素能有效對(duì)抗自由基，防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[11]。

2.2 隨癥加減，通絡(luò)明目

2.2.1 氣滯血瘀型 氣機(jī)郁結(jié)，阻滯不通，氣滯血瘀證者，癥見眼外觀正常，一眼或雙眼視力急劇下降，伴眼脹頭痛，情志抑郁，胸悶脅脹，舌暗紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦或澀。治以活血行氣、利水明目；方用通脈增視飲合柴胡疏肝散加減，由葛根、娑羅子、槐米各30 g，三七粉3 g，柴胡、赤芍、川芎、枳殼、陳皮、香附各12 g，炙甘草6 g組成。方中葛根行氣活血生津；娑羅子、柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝行氣解郁，促進(jìn)血液運(yùn)行，解除瘀滯；川芎、赤芍活血散瘀；三七粉、槐米重在治標(biāo)，行止血之功；炙甘草調(diào)和諸藥。

2.2.2 瘀結(jié)水停型 暴盲日久，血瘀不暢，水液停聚，痰瘀互結(jié)，癥見視力下降或視物模糊，眼底水腫滲出明顯，或可見頭重眩暈，胸悶脘脹，舌苔膩伴有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦滑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出“津血同源”，血和津液皆由水谷精微所化生，血液不循常道，滲出脈外化為津液，則水濕內(nèi)停。急則治其標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)整體觀念辨證施治，治以化痰祛瘀、利水明目，方用通脈增視飲合溫膽湯加減，葛根、娑羅子、槐米各30 g，三七粉3 g，半夏、竹茹、炒枳實(shí)、陳皮、茯苓各12 g，炙甘草6 g。葛根、娑羅子、槐米、三七可行氣活血、利水明目；半夏、竹茹、炒枳實(shí)、陳皮、茯苓可燥濕理氣化痰；全方標(biāo)本血水同治

2.2.3 陰虛陽亢型 RVO后期，陰虛火旺，灼傷津液，陰津虧耗，水不涵木，肝陽上亢。臨證可伴有頭暈耳鳴，潮熱多夢(mèng)，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)。眼底可見視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張，或有放射狀、火焰狀暗紅色出血；眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)顯示視網(wǎng)膜滲漏、充盈延遲。方選通脈增視飲合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減，葛根、娑羅子、槐米各30 g，三七粉3 g，懷牛膝、龍骨、牡蠣各30 g，玄參、天冬各15 g，川楝子、麥芽各10 g，甘草6 g。葛根、娑羅子、槐米、三七活血化瘀，行氣通絡(luò)；牛膝引血下行，滋養(yǎng)肝腎；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，使上逆之氣血得降，肝陽得潛；玄參、天冬滋陰養(yǎng)血，津液充足，以治上亢之肝陽；川楝子、麥芽疏肝行氣，肝氣調(diào)達(dá)，肝陽自平；全方滋陰潛陽、利水明目。血液循行于常道，則出血自止，氣血行，經(jīng)絡(luò)通，百脈榮而榮于目，故目能視[12]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者雷某，男，40歲。2021年10月16日首診，以“左眼視物模糊1月余”為主訴?；颊咭暳ο陆?、視物變形，無眼紅眼痛、無畏光流淚，伴有口干，情志不舒，時(shí)有胸悶，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦澀。否認(rèn)既往病史，否認(rèn)家族遺傳病史。眼科檢查：右眼裸眼視力0.25，左眼裸眼視力0.1，右眼矯正視力1.2，左眼矯正視力0.5；雙眼臉無紅腫，無內(nèi)、外翻；結(jié)膜無充血；雙眼角膜透明；前房深度適中，Kp(-)，房閃(-)；虹膜紋理清晰；瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)可；晶狀體混濁；右眼眼底可見視盤界清，C/D=0.3，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜未見明顯出血、滲出：左眼眼底可見視網(wǎng)膜靜脈遷曲，黃斑高度水腫，視網(wǎng)膜散在出血，呈火焰狀；雙眼眼壓在正常范圍之內(nèi)。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞、左眼黃斑水腫、雙眼屈光不正；中醫(yī)診斷：左眼暴盲；證屬氣滯血瘀型。西醫(yī)予以改善微循環(huán)、對(duì)癥支持治療；中醫(yī)治以活血行氣、利水明目。予以通脈增視飲合柴胡疏肝散加減，方藥組成為葛根、娑羅子、槐米各30 g，三七粉3 g，生蒲黃、墨旱蓮各12 g，柴胡15 g，赤芍、川芎、醋香附各12 g，炙甘草6 g。7劑，水煎取汁400 mL，每日1劑，早晚溫服，2周為1個(gè)療程。

2周后患者自覺視力較前好轉(zhuǎn)，眼科檢查：右眼裸眼視力0.25，左眼裸眼視力0.3；雙眼臉無紅腫，無內(nèi)、外翻；結(jié)膜無充血；雙眼角膜透明；前房深度適中，Kp(-)，房閃(-)；虹膜紋理清晰；瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)可；晶狀體混濁；右眼眼底可見視盤界清，C/D=0.3，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜未見明顯出血、滲出：左眼眼底可見視網(wǎng)膜靜脈遷曲，黃斑水腫，視網(wǎng)膜散在出血，呈火焰狀；右眼眼壓7 mmHg，左眼眼壓7 mmHg。囑患者繼續(xù)服用原方，鞏固療效，合適時(shí)間安排視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，定期門診復(fù)查。

按語：患者情志不舒，肝郁氣滯而血瘀，致目中脈絡(luò)阻塞，眼內(nèi)氣血不得回流，瘀郁眼底，則見視力驟降，靜脈迂曲、擴(kuò)張；血不循經(jīng)，泛溢絡(luò)外，故視網(wǎng)膜上大量出血；舌質(zhì)暗紅、脈弦澀皆肝郁氣滯血瘀之故；本病屬中醫(yī)眼科“暴盲”范疇，證屬氣滯血瘀。當(dāng)以通脈增視飲合柴胡疏肝散加減治療，活血行氣、利水明目。通脈增視飲可行氣活血、利水明目，柴胡疏肝散活血疏肝理氣，二方相合為用，氣行則血行，血行則血絡(luò)通，津液輸布有道，血水同治。導(dǎo)師認(rèn)為“血瘀”貫穿病程始終，在此整體觀念的基礎(chǔ)上，辨證施治，隨證加減，臨床療效較佳。

3 小結(jié)

仝教授認(rèn)為，RVO屬于典型的“血瘀證”，“血瘀水?！睘楹诵牟C(jī)，“血水同治”為基本治療原則，“通脈增視飲”可作為治療本病的基礎(chǔ)方。在治療上，他建議我們并不拘泥于中醫(yī)治療，應(yīng)根據(jù)疾病的不同分型和主要臨床特征采取中西醫(yī)結(jié)合治療，則往往可取得不錯(cuò)的臨床療效。