兒童幽門螺桿菌感染流行病學(xué)研究進展

金 蕊，高春燕，盧 蓉，劉巧娟

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是一種傳染性疾病[1]，Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等消化道疾病密切相關(guān)[2]。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)將Hp列為引起胃癌的第1類致癌原[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染還可能與缺鐵性貧血、過敏性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜、生長發(fā)育遲緩、慢性蕁麻疹等消化道外疾病有關(guān)[4]。研究顯示，成人Hp感染往往始于兒童期，且呈持續(xù)感染[5]。因此，了解兒童Hp感染的特點、傳播方式、危險因素對于Hp感染的防治十分重要。本文就Hp的生物學(xué)特征、流行特點、傳播途徑、危險因素及預(yù)防等方面進行綜述，以期為兒童Hp感染的預(yù)防提供參考。

1 Hp的生物學(xué)特征

1983年Hp由澳大利亞學(xué)者巴利·馬歇爾和羅賓·奧倫率先發(fā)現(xiàn)并分離培養(yǎng)成功[6]。Hp是一種螺旋形、單極、多鞭毛、末段頓圓的革蘭陰性微需氧螺旋桿菌，其生長條件十分苛刻，對生存環(huán)境氧的需求約為5%～8%[7]。Hp進入胃內(nèi)后依靠自身分泌的尿素酶分解尿素而產(chǎn)生氨，進而中和胃酸，使其能在胃內(nèi)酸性環(huán)境生存；Hp依靠鞭毛的動力使其自由穿過黏液層，定植于胃竇黏膜上皮細胞表面； Hp可產(chǎn)生多種黏附素，其中Bab A是Hp已明確受體的黏附素，其能夠使菌體與胃黏膜上皮細胞緊密連接，有利于Hp在胃黏膜內(nèi)定植[8]。Hp還能釋放一些蛋白和毒素導(dǎo)致細胞損傷，而且Hp產(chǎn)生的空泡細胞毒素和細胞毒素相關(guān)抗原可參與炎癥反應(yīng)，激活宿主的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生強烈的免疫反應(yīng)和胃黏膜炎癥；而免疫系統(tǒng)的激活還可通過增加氧化應(yīng)激導(dǎo)致細胞損傷、DNA損傷和促進癌變[9]。因此，Hp的一系列生物學(xué)特性使其能在胃內(nèi)持續(xù)生存并引起一系列相關(guān)疾病。

2 兒童Hp的流行特點

Hp感染在全球范圍內(nèi)流行，不同地區(qū)、種族人群中Hp的感染率有很大差異。在全球范圍內(nèi)，兒童Hp的感染率波動在4.9%～73.3%[10]。發(fā)達國家人群的Hp感染率明顯低于發(fā)展中國家[11]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，歐洲、亞洲、南美洲、南非兒童的Hp感染率分別為 7.0%～33.0%、37.5%～66.0%、48.0%～78.0%、87.0%[12]。我國兒童Hp感染率為29.0%～64.0%，12歲以上兒童Hp感染率超過50%[13]。李興川等[14]的一項meta分析顯示，我國兒童及青少年Hp總感染率為29.0%，隨著年齡的增長Hp總感染率呈上升趨勢，具有地域分布差異。DING等[15]報道了我國北京、廣州和成都三地?zé)o癥狀兒童的Hp感染率分別為7.3%、6.7%和5.6%。王曉鋒[16]的一項流行病學(xué)研究顯示，我國胃癌高發(fā)地區(qū)武威市兒童的Hp感染率為22.9%。近年來，Hp感染率及相關(guān)疾病的發(fā)生率在發(fā)達國家和發(fā)展中國家均呈現(xiàn)下降趨勢[10]。有研究報道，社會經(jīng)濟條件的不斷提高降低了Hp的感染率，進而降低了胃癌的發(fā)病率[17]。INOUE[18]研究報道，1950年以前出生的日本人Hp的感染率約為80.0%～90.0%，20世紀90年代出生的人群中Hp的感染率約為10%或更低，而 2000 年后出生的人群中Hp的感染率不到 2%。BIERNAT等[19]研究報道，波蘭有消化道癥狀兒童的Hp感染率從2000年的23.06%降至2010年的8.90%。張冬紅等[20]研究報道，北京延慶區(qū)8～15歲兒童Hp感染的陽性率從1991年的24.06%降至2006年的19.10%。趙帥等[21]一項北京城區(qū)無癥狀兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，2009年Hp的感染率為10.6%。Hp感染率的下降考慮與社會經(jīng)濟水平的提高、衛(wèi)生條件的改善以及Hp的預(yù)防與根治的不斷開展有關(guān)。

3 Hp感染的傳播

Hp的傳播途徑尚未完全明確，但目前普遍認為Hp主要在人-人間傳播，也可通過環(huán)境傳播。

3.1 人-人間傳播Hp在人-人間的傳播方式中最可能的傳播途徑是口-口途徑和糞-口途徑，其具體機制尚不清楚，但主要表現(xiàn)為明顯的家庭聚集性。ITO等[22]的一項關(guān)于巴西265個家庭的1 037名無癥狀志愿者血清抗Hp抗體檢測結(jié)果顯示，兒童Hp陽性率在父母Hp均陽性的家庭為16%，只有母親Hp陽性的家庭為14.9%，只有父親Hp陽性的家庭為9.9%，父母Hp均陰性的家庭為3.5%，提示Hp感染具有家族聚集性，人-人間的直接接觸可能是Hp的重要傳播方式。FERGUSON等[23]從唾液中培養(yǎng)出了Hp，姚敏等[24]從唾液、牙菌斑、嘔吐物中亦檢測到Hp，這可能是Hp感染的潛在來源。徐月娥等[25]研究結(jié)果顯示，照養(yǎng)人有咀嚼食物喂養(yǎng)史、使用自己的筷子喂食、經(jīng)常親吻幼兒、父母胃病史等是學(xué)齡前兒童Hp感染的危險因素。以上的研究結(jié)果為Hp感染的口-口傳播途徑提供了合理依據(jù)。KELLY等[26]從英國成人糞便標本中分離出Hp，提示Hp通過糞-口途徑傳播也是可行的。PRETOLANI等[27]通過交叉比較研究了甲型肝炎病毒和Hp血清陽性率的模式曲線，結(jié)果表明，二者的血清流行率與年齡特異性平行，這種聯(lián)系為甲型肝炎病毒和Hp均可通過糞-口途徑傳播提供了證據(jù)[28]。

3.2 環(huán)境傳播在Hp的傳播中，環(huán)境因素也是一潛在因素，受污染的水和食物可能扮演著重要角色[29]。有文獻報道，Hp可在各種水生環(huán)境中被檢測出，包括飲用水、地表水、海水及廢水[30]。Hp可在水中存活一段時間，然后通過飲用水?dāng)z入，或在開放的水域洗澡時意外攝入，也可通過其他涉及食物途徑攝入，水的傳播途徑解釋了發(fā)展中國家Hp感染有著較高的患病率和較低的感染年齡，這是因為在下水道系統(tǒng)和水處理設(shè)施不發(fā)達的地區(qū)，水受到污染的可能性更大[31]。有研究表明，Hp可能存在于生食品中，如牛奶、蔬菜等即食食品，并提示食用這類食品可能是人類感染Hp的一個來源；除了人類之外，牛和羊等一些動物也可能為Hp的宿主[32]。但這些關(guān)于Hp通過環(huán)境傳播相關(guān)研究結(jié)果太少，還需要進行更多的流行病學(xué)和實驗研究來證實。

4 Hp感染的危險因素

4.1 經(jīng)濟因素?zé)o論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，兒童Hp感染率與反映綜合社會經(jīng)濟狀況指標顯著相關(guān)[33]。經(jīng)濟狀況是Hp感染的影響因素，因為經(jīng)濟狀況差、居住面積小、人口密集程度大的環(huán)境，個體暴露于Hp感染的機會增加，所以發(fā)展中國家Hp感染率普遍高于發(fā)達國家[34]。OPEKUN等[35]的一項關(guān)于797名具有不同社會經(jīng)濟和種族背景的兒童Hp血清學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，社會經(jīng)濟狀況是兒童感染Hp的重要原因。WANG等[36]研究表明，家庭年收入越高的兒童Hp的感染率越低。近幾十年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，Hp感染率呈顯著下降趨勢，這可能與社會經(jīng)濟狀況改善、生活標準提高、衛(wèi)生設(shè)施改善等因素有關(guān)[33]。

4.2 生活方式及衛(wèi)生習(xí)慣因為口-口途徑、糞-口途徑是Hp最主要的傳播途徑，所以能夠促進這一傳播途徑的飲食、生活習(xí)慣的相關(guān)因素引起了研究者們的重視。有研究報道，將食物嚼爛喂給嬰兒、家庭飲食中不分餐、不分碗筷、家庭成員之間共用漱口杯等不良生活方式與Hp感染具有相關(guān)性[21]，這種生活方式可能導(dǎo)致Hp通過口-口途徑的方式進行傳播。有研究報道，兒童愛啃手指、玩具、飯前便后不常洗手是學(xué)齡前兒童Hp感染的危險因素[25]，兒童玩耍時啃手指、玩具，手部、玩具等可能沾染細菌，經(jīng)口造成感染，兒童飯前便后不洗手也可能會增加糞-口途徑傳播的風(fēng)險。

4.3 家庭成員因素2015年京都共識意見將Hp感染定義為一種傳染性疾病[1]，呈現(xiàn)出顯著的家庭內(nèi)聚集現(xiàn)象，家庭成員對Hp的傳播起到十分重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，Hp在父母與兒童之間、夫妻間及兄弟姐妹間均可以傳播，其中母親對兒童的傳播最為重要[37]，其原因可能與母親與嬰幼兒長期親密接觸有關(guān)。URITA等[38]報道，在日本的鄉(xiāng)村，Hp感染還可以在祖母與兒童之間傳播，對于三世同堂的家庭而言祖-孫間的傳播也是一重要途徑。有研究表明，家庭成員中有胃病患者是兒童Hp感染的一項危險因素[21,39-40]，家庭成員有胃病史者極有可能是Hp感染者，在共同的生活中可能通過污染的手、口等造成兒童Hp感染。

4.4 母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)長期以來被認為可以預(yù)防胃腸道和呼吸系統(tǒng)疾病，且可能與Hp感染有關(guān)。研究表明，母乳喂養(yǎng)在經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)對兒童Hp感染具有保護作用[41]。其原因為母乳喂養(yǎng)的兒童營養(yǎng)狀況可能更好，抵抗力更強；另外，母乳中乳鐵蛋白含量更高，可抑制Hp的生長；母乳中的酪蛋白能夠抑制Hp黏附到胃黏膜上[33,41]。BALTIERRA-URIBE等[42]研究發(fā)現(xiàn)，初乳中免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A1在減少Hp對胃上皮細胞的黏附方面發(fā)揮了重要作用，初乳中IgA1抗Hp的增加可能會保護新生兒免受Hp感染。然而，有些研究結(jié)果與此結(jié)論相反，認為母乳喂養(yǎng)是兒童Hp感染的危險因素，一項關(guān)于德國學(xué)齡前兒童接受母乳喂養(yǎng)的研究中，母乳喂養(yǎng)與兒童Hp感染的回歸分析發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)是危險因素，其比值比為2.57[13]。目前，關(guān)于母乳喂養(yǎng)的時間與Hp感染的相關(guān)性尚未確定，有研究報道，接受母乳喂養(yǎng)12個月以上的兒童Hp感染率(33.3%)最高，而從未接受母乳喂養(yǎng)的兒童Hp感染率為5.8%[13]。因此,母乳喂養(yǎng)在兒童Hp感染中的具體作用機制還需更多的研究來證實。

5 Hp感染的預(yù)防

Hp感染了全球半數(shù)以上的人口，50%以上的Hp感染性相關(guān)疾病成人患者都是在兒童期感染了Hp而未得到及時根治所致，故兒童是受Hp影響最危險的人群[4]。聯(lián)合應(yīng)用抗生素仍是根除Hp的主要方法，然而長期應(yīng)用抗生素引起的不良反應(yīng)及耐藥菌的出現(xiàn)，使Hp的根除率逐年降低[40]，因此，兒童Hp感染的預(yù)防顯得尤為重要。經(jīng)濟因素是Hp感染的重要危險因素，較差的社會經(jīng)濟狀況和公共衛(wèi)生條件，以及家庭經(jīng)濟狀況差、人均居住面積小、人口密集程度大等均可能增加Hp感染的概率，因此，社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施以及兒童居住環(huán)境條件的改善有利于降低兒童Hp的感染。Hp感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集性，目前仍無法確定Hp感染具體的傳播機制，口-口、糞-口是最可能的傳播途徑，但也存在通過食物和水傳播的可能，所以切斷Hp的傳播途徑是防止Hp傳播的一項重要手段。因此，加強宣傳Hp的相關(guān)知識及健康教育，杜絕照養(yǎng)人不良的衛(wèi)生習(xí)慣(如親吻嬰幼兒、口嚼食物喂養(yǎng)、飯前便后不洗手等不良衛(wèi)生習(xí)慣)、培養(yǎng)兒童健康的衛(wèi)生習(xí)慣(如不與家人共用刷牙口杯、飯前便后勤洗手、不啃手指及玩具、不喝生水、不吃生菜、獨睡等)、提倡家庭進行分餐制或應(yīng)用公筷，可減少Hp通過口-口途徑和糞-口途徑在家庭內(nèi)的傳播。如果家庭內(nèi)有Hp感染的成人，應(yīng)盡早進行Hp根除治療，避免在家庭內(nèi)的交叉感染。

6 小結(jié)

綜上所述，Hp感染可在全球范圍內(nèi)流行，Hp感染可導(dǎo)致多種疾病，兒童是危險人群，了解Hp的傳播及危險因素可以為預(yù)防兒童Hp感染提供參考依據(jù)。目前，Hp的具體傳播機制尚未完全明確，未來還需更多的研究來不斷證實。目前，我國有研究報道口服重組幽門螺桿菌疫苗可顯著降低Hp感染的發(fā)生率[43]，未來Hp疫苗可能成為預(yù)防Hp感染的有效方式。