加速康復(fù)外科對行腹腔鏡根治術(shù)老年結(jié)直腸癌患者的影響

丁春花，李穎穎

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科/疝與腹壁外科，河南 鄭州 450052)

近年來，結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，我國CRC發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已能實現(xiàn)根治腫瘤，CRC患者的手術(shù)治療方法中腹腔鏡手術(shù)占比已超過開腹手術(shù)[2]。盡管腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作精準(zhǔn)、對臟器刺激較小，但仍可觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，影響患者的免疫功能[3]。老年CRC患者因多器官功能衰退，對手術(shù)的耐受力降低，應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[4]。因此，必須加強(qiáng)老年CRC患者的圍手術(shù)期管理。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方案通過在圍手術(shù)期采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多模型、多學(xué)科治療措施，能夠達(dá)到減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的效果[5]。本研究旨在探討ERAS在行腹腔鏡根治術(shù)老年CRC患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科收治的老年CRC患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)腸鏡和組織病理學(xué)檢查確診為CRC；(3)術(shù)前未接受過放射治療、化學(xué)治療；(4)無手術(shù)禁忌證，符合腹腔鏡根治術(shù)指征；(5)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)合并有精神疾病、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙及其他惡性腫瘤者；(3)依從性差。本研究共納入老年CRC患者113例，所有患者擬行擇期腹腔鏡根治術(shù)，根據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)方法將患者分為觀察組和對照組。對照組56例，其中男30例，女26例；年齡61～83(69.27±5.75)歲；腫瘤部位：結(jié)腸21例，直腸35例；TNM分期： Ⅰ 期6例， Ⅱ 期28例， Ⅲ期 22例。觀察組57例，其中男32例，女25例；年齡63～84(70.12±5.83)歲；腫瘤部位：結(jié)腸24例，直腸33例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期27例，Ⅲ期25例。2組患者的性別、年齡、腫瘤部位及TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 圍手術(shù)期干預(yù)所有患者按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》[6]行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。對照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)臨床干預(yù)，具體操作：(1)常規(guī)宣教，向患者及家屬介紹手術(shù)優(yōu)點及注意事項，引導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備；(2)適當(dāng)處理基礎(chǔ)疾??；(3)術(shù)前口服緩瀉劑或行腸道灌洗；(4)術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲；(5)根據(jù)患者情況實施全身麻醉和(或)硬膜外阻滯；(6)常規(guī)留置胃管和放置引流管；(7)術(shù)中覆蓋無菌巾保暖；(8)術(shù)后按需鎮(zhèn)痛；(9)術(shù)后早期禁食和禁飲，肛門排氣后再進(jìn)食流質(zhì)食物；(10)導(dǎo)尿管放置3～5 d；(11)術(shù)后1 d下床活動。觀察組患者圍手術(shù)期給予參照《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)》[7]和《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[8]制定的ERAS方案干預(yù)，具體操作：(1)通過口頭宣講或微信溝通等方式向患者及家屬介紹ERAS理念和方案、麻醉、手術(shù)、護(hù)理流程及注意事項，爭取患者和家屬的理解和配合；(2)術(shù)前評估患者心肺功能和基礎(chǔ)疾病，給予糾正或針對性治療，將患者狀態(tài)調(diào)至最佳；(3)對營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分[9]、預(yù)計不能進(jìn)食時間>7 d或攝入能量不足60%目標(biāo)需要量時間>1～2周的患者給予營養(yǎng)干預(yù)，囑患者術(shù)前2～3 h口服250 mL溫?zé)岬?00 g·L-1葡萄糖溶液(分5次服用)，術(shù)后24 h口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑；(4)術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲；(5)除特殊情況，不推薦給予患者常規(guī)麻醉用藥，如鎮(zhèn)靜藥或抗膽堿藥；(6)在切開皮膚前30 min預(yù)防性使用抗生素；(7)根據(jù)患者情況實施全身麻醉和(或)硬膜外阻滯；(8)不留置胃管，或在患者麻醉蘇醒前拔除胃管；(9)除非存在吻合口漏的危險因素，一般不放置腹腔引流管；(10)室內(nèi)溫度維持在25～30 ℃，手術(shù)臺上放置保溫水毯，輸液加溫處理，監(jiān)測患者體溫以避免低體溫發(fā)生；(11)根據(jù)患者情況給予以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療；(12)一般留置導(dǎo)尿管1 d，直腸經(jīng)腹低位前切除留置導(dǎo)尿管2 d[10]；(13)監(jiān)視腸麻痹并給予必要的防治措施；(14)術(shù)后即刻采用自控鎮(zhèn)痛泵(生理鹽水100 mL+枸櫞酸芬太尼注射液150 μg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg)鎮(zhèn)痛；(15)術(shù)后6～12 h，酌情、多次、少量地進(jìn)食流質(zhì)食物；(16)囑患者麻醉清醒后即可開始適量床上活動，12 h后下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄患者術(shù)前、術(shù)中30 min及術(shù)后的心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(2)分別于術(shù)前和術(shù)后第1 天采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r·min-1離心15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清P物質(zhì)(substance P，SP)、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。(3)分別于術(shù)前和術(shù)后第7天采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，應(yīng)用全自動血生物化學(xué)分析儀檢測血清總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)和前白蛋白(prealbumin，PAB)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者HR和血壓比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)前HR、SBP和DBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者術(shù)中和術(shù)后HR、SBP和DBP顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)中SBP、DBP顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后與術(shù)前SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)中和術(shù)后HR、SBP和DBP均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者HR和血壓比較

2.2 2組患者血清SP、5-HT和PGE2水平比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前血清SP、5-HT和PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后血清SP、5-HT和PGE2水平均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組患者血清SP、5-HT和PGE2水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清SP、5-HT和PGE2水平比較

2.3 2組患者血清TP、Alb和PAB水平比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)前血清TP、Alb和PAB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后血清TP、Alb和PAB水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組患者血清TP、Alb和PAB水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清TP、Alb和PAB水平比較

3 討論

ERAS是通過優(yōu)化治療理念和模式，如營養(yǎng)干預(yù)、不行常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫、術(shù)后早期進(jìn)食等，維持患者生理功能，減輕患者對外界刺激的反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而實現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)[11]。截至目前，ERAS方案已在結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、子宮內(nèi)膜癌等的手術(shù)中得到推廣應(yīng)用[12]。MILLAN等[13]研究顯示，ERAS方案中的多數(shù)措施可安全地應(yīng)用于老年患者，與降低年輕患者總體并發(fā)癥風(fēng)險和圍手術(shù)期病死率一樣具有相同益處。馬磊等[14]研究顯示，ERAS方案可以降低老年CRC患者術(shù)后的血肌酐、肌鈣蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及鈉尿肽水平，提示ERAS方案有利于維護(hù)老年CRC患者術(shù)后的肝、腎功能。于軍輝等[15]通過比較ERAS方案在≥70歲和<70歲CRC患者中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)≥70歲患者雖然多并發(fā)高血壓、高血糖等基礎(chǔ)病，但與<70歲患者相比，對ERAS方案的依從性和完成率以及術(shù)后吻合口瘺、再手術(shù)、死亡發(fā)生率并無顯著差異，說明ERAS方案在老年CRC患者是安全可行的。

老年患者因年齡偏大，聽力、記憶力衰退，在理解和接受病情、手術(shù)等術(shù)前宣教內(nèi)容方面存在一定難度，易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激和血流動力學(xué)異常[16]。此外，老年患者多伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，HR和血壓更易受到手術(shù)操作的影響。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者尤其容易發(fā)生與圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)的不良事件，心動過速、血壓異常均可能影響患者的預(yù)后[17]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)操作雖然引起行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的HR、SBP和DBP升高，但觀察組患者術(shù)中和術(shù)后HR、SBP和DBP均低于對照組，提示ERAS方案有助于穩(wěn)定老年患者的HR和血壓，這與李建玲等[18]報道的ERAS理念能夠更好地維持行肝臟切除手術(shù)老年患者血流動力學(xué)穩(wěn)定相符。

疼痛是機(jī)體對外界異常刺激或感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損時產(chǎn)生的不良反應(yīng)。外科手術(shù)后疼痛發(fā)生率高達(dá)82%，其中絕大多數(shù)患者為中度以上疼痛。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)雖可在一定程度上減輕切口痛，但仍有多種因素會引起疼痛感[19]。研究顯示，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛措施可降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后不同時間點的疼痛程度[20]。SP是在體內(nèi)廣泛分布的主導(dǎo)疼痛信息傳遞的神經(jīng)肽；5-HT通過與其受體相結(jié)合而調(diào)控痛覺信號傳遞的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)；PGE2是外周組織中具有降低疼痛閾值和增強(qiáng)機(jī)體疼痛感的神經(jīng)遞質(zhì)[21]。本研究結(jié)果顯示，雖然2組患者術(shù)后血清SP、5-HT和PGE2水平較術(shù)前均有所升高，但觀察組患者術(shù)后血清SP、5-HT和PGE2水平顯著低于對照組，提示ERAS方案可以抑制老年患者術(shù)后血清疼痛介質(zhì)水平的升高。

營養(yǎng)不良會影響免疫球蛋白和細(xì)胞因子合成，使機(jī)體免疫力降低，導(dǎo)致切口感染和愈合延遲[22-23]。王天寶等[24]研究顯示，老年結(jié)直腸癌患者因營養(yǎng)和抵抗力差，術(shù)后感染、吻合口漏等風(fēng)險明顯升高，而改善患者營養(yǎng)狀況對行手術(shù)治療的CRC患者具有積極的意義。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后血清TP、Alb和PAB水平降低，但觀察組患者血清TP、Alb和PAB水平顯著高于對照組，提示ERAS方案有利于改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后老年患者的營養(yǎng)狀況，這可能與術(shù)前和術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖有關(guān)，也可能與患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快及早期進(jìn)食有關(guān)。

綜上所述，ERAS方案在接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者中具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制血清疼痛介質(zhì)水平升高及改善營養(yǎng)狀況等作用，但本研究樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本量，開展進(jìn)一步研究。