從臟腑辨證論治汗證

孟 璐，王 兵，陳 斌，韓潔茹，常佳怡，姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

汗證是指因人體陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、腠理不固而出現(xiàn)的汗出異常的病證[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，即有關(guān)于汗證的論述[2-3]，如《素問·陰陽別論篇》中云：“陽加于陰謂之汗?！焙蟠t(yī)家對汗證的論述如汗牛充棟。按汗出時間，汗證一般可分為自汗、盜汗[4]；按汗出部位，一般可分為頭汗、心汗、腋汗、手足汗、偏沮等[5]；按汗出顏色，一般可分為黃汗、紅汗；按汗出時癥狀可分為戰(zhàn)汗、絕汗（脫汗）[2]；另外，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中尚有臟腑汗的論述，如腎陽虛寢汗、肺氣虛灌汗等[6]。

1 病因病機

《素問·舉痛論》云：“炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄?！闭J(rèn)為汗證乃因里熱蒸迫所致。《景岳全書》認(rèn)為：“陽氣內(nèi)虛，則寒生于中，而陰中無陽。陰中無陽，則陰無所主，而汗隨氣泄?！闭J(rèn)為汗證乃因陽氣虛衰，失于固攝所致?！端貑栔苯狻费裕骸吧栔畾猓恢苡谏?，……寢則陽氣歸陰，陰虛故汗出。”認(rèn)為汗證乃因陰虛血少，營不內(nèi)藏所致?！稄埵厢t(yī)通》言：“額上多汗而它處無者，濕熱上蒸使然?！薄瓣庨g有汗，屬下焦?jié)駸??！闭J(rèn)為汗證乃因濕熱內(nèi)蘊所致?！兜は姆ā访鞔_提出：“痰癥亦有汗?！闭J(rèn)為汗證可因痰濁內(nèi)生所致?！夺t(yī)林改錯》言：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩副而汗止?！碧岢龊棺C可因瘀血內(nèi)阻所致[7]。

經(jīng)過多年臨證，總結(jié)汗證的病因病機主要有以下幾點：表邪犯衛(wèi)，營衛(wèi)不和，以致陽浮而津液外泄；里熱熾盛，蒸迫津液而為汗；陰寒過剩，陽不攝陰，虛陽外越而為汗；濕熱郁蒸于里，邪熱無法外達(dá)而上越出現(xiàn)但頭汗出；瘀血內(nèi)存，阻礙氣機，津液不能暢達(dá)而為汗；另臟腑功能失調(diào)，五臟皆有汗等[8]。治療當(dāng)“知犯何逆，隨證治之”，以益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)、潛鎮(zhèn)固攝、益陰生津、調(diào)和臟腑為要。

而對汗證的發(fā)病機制，西醫(yī)研究尚不明確，一般多認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂以致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度工作，大量興奮刺激使得汗腺通過乙酰膽堿的刺激異常分泌汗液[9]。目前尚無很好的治療方法。

2 辨證論治

對于汗證的治療，常用臟腑辨證，先辨所屬臟腑，再辨氣血陰陽、寒熱虛實，若無法進(jìn)行臟腑辨證，則責(zé)之于病理產(chǎn)物，如瘀、痰等。

清代王燕昌《王氏醫(yī)存》云：“五臟皆有汗……心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗”之說，故汗證論治應(yīng)先辨明所屬臟腑，及臟腑虛實。若病位屬肝，一般常發(fā)生于更年期婦女，并伴有烘汗的表現(xiàn)，常用四逆散合柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝安神；若病位在心，汗為心之液，除汗出的表現(xiàn)，一般常兼有失眠、心煩等癥狀，常用養(yǎng)心安神之藥治之；若病位在肺，除惡風(fēng)畏寒怕冷等癥，還可能兼有骨節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等太陽表證，常用桂枝加龍骨牡蠣湯治之；若病位在脾，患者常有脾胃不適、納差、乏力等表現(xiàn)，常用四君子湯合焦三仙等藥補氣理脾；若病位在腎，患者常兼有腰酸、足跟痛等表現(xiàn)，常用六味地黃丸加減治之。

除五臟汗出外，若因氣虛所致汗證，常用玉屏風(fēng)散加減治之，尤擅用黃芪，另會配伍一些補腎益精之藥，如巴戟天、淫羊藿等；若因陰虛所致，則常用當(dāng)歸六黃湯加減，配合滋陰藥，如石斛、玉竹、女貞子等藥治之；若因瘀血所致，則常用活血化瘀之藥如丹參、三七、紅花、銀杏葉等治之；若因痰所致，則常用化痰藥如法半夏、黃連等。

無論何種汗出，均可用生脈飲治之，其中對于參類藥的使用格外注意，體熱者常用西洋參；體寒者常用生曬參；無偏性體質(zhì)常用太子參、黨參，療效甚佳。

3 病案舉例

病案1 宋某，女，23歲，2009年9月27日初診。自訴多汗三四日，兩個月前因針灸減肥，加上禁食，已乏力一月余，平素手足冷，舌紅苔薄膩見黃，脈弱。中醫(yī)診斷：汗證。治法：補氣斂汗。處方：黃芪50 g，巴戟天20 g，淫羊藿20 g，生曬參15 g，五味子10 g，麥冬10 g，山萸肉15 g，茯苓20 g。7劑，水煎服。2009年10月4日2診，汗止，力增，唯腿軟。處方：上方加枸杞子20 g。6劑，水煎服。

按語：本案為從補氣論治汗證的驗案。患者因為節(jié)食減肥致使體虛乏力，衛(wèi)表不固，腠理稀疏，津液外泄，故而治以補氣斂汗。方中黃芪50 g，不僅調(diào)和陰陽、疏通營衛(wèi)，更可補氣扶正、實密腠理、固攝汗液，是為要藥[10]。另配有生脈飲（生曬參、五味子、麥冬），其中生曬參大補元氣，麥冬清熱養(yǎng)陰，五味子斂汗生津，三藥合用，能補、能清、能斂，共同發(fā)揮益氣生津，斂陰止汗之功效[11]，現(xiàn)代藥理研究表明，生脈飲能夠保護(hù)心肌，抗休克，提高免疫力[12]。另巴戟天、淫羊藿辛溫壯陽除濕，益氣力；山萸肉酸斂固攝，秘精氣；茯苓利水滲濕。諸藥合用，既補氣又收斂，療效甚佳。

病案2 申某，男，50歲。2009年6月24日初診，心房纖顫射頻消融術(shù)后二月余，多汗，無他證，舌略暗，脈尺部弱。中醫(yī)診斷：汗證。治法：養(yǎng)陰益氣、化瘀斂汗。處方：西洋參15 g，寸冬15 g，五味子15 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，黃芪50 g，三七粉10 g（單包），丹參20 g。7劑，水煎服。2009年7月1日2診，汗減少。處方：上方加女貞子20 g，蓮子20 g。7劑，水煎服。2009年7月12日3診，癥無，處方：二診基礎(chǔ)上加玉竹15 g以鞏固療效。7劑，水煎服。

按語：本案為從瘀論治汗證的驗案。對于心房纖顫射頻消融術(shù)后患者，常素體血瘀，術(shù)后氣陰兩虛、心脈失養(yǎng)。治以養(yǎng)陰益氣、活血化瘀[13]。方中以生脈飲養(yǎng)陰益氣，加三七、丹參活血化瘀，又兼以枸杞子補益精氣，山萸肉止心下邪氣、補益斂汗，黃芪補氣升氣，共奏養(yǎng)陰益氣、化瘀斂汗之功。二診時在上方基礎(chǔ)上加女貞子滋陰補肝腎，蓮子養(yǎng)心安神以鞏固療效。

病案3 劉某，男，30歲。2007年7月22日初診，自訴動則多汗，乏力，納差，舌邊齒痕，苔白厚。中醫(yī)診斷：自汗證。治法：健脾益氣，生津斂汗。處方：黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，甘草15 g，焦三仙各15 g，砂仁10 g，五味子10 g，麥冬10 g，陳皮15 g，枸杞子20 g。7劑，水煎服。2007年7月29日2診，汗減少。處方：于上方加丹參20 g。7劑，水煎服。

按語：本案為從脾胃論治汗證的驗案?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣?！逼樯鷼庵?，化生水谷津液，該患者納差，舌邊有齒痕，苔白厚，脾胃氣虛，津液不固以致汗液外泄。方中以四君子湯健脾益氣，其中黨參健補脾胃，白術(shù)助脾胃運化，佐以茯苓補利兼優(yōu)，甘草調(diào)和諸藥，助補益之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，四君子湯具有促進(jìn)消化吸收、調(diào)節(jié)胃腸活動、刺激胃腸激素周期性釋放、抗胃腸黏膜損傷、對腸道黏膜免疫的作用[14]。配合砂仁醒脾和中，焦三仙（焦六神曲、炒麥芽、焦山楂）健脾消食，陳皮行氣化積，枸杞子補益精氣。其中黨參、五味子、麥冬組成生脈飲益氣生津，斂陰止汗。全方健脾益氣，生津斂汗，效果顯著。

病案4 王某，女，59歲。2007年6月27日初診，自訴多汗，常烘然汗出，乏力，善饑，寐差，口干。中醫(yī)診斷：汗證。治法：疏肝解郁，鎮(zhèn)驚安神，生津斂汗。處方：柴胡10 g，酒白芍15 g，枳殼15 g，甘草15 g，焦梔子15 g，太子參30 g，五味子15 g，麥冬15 g，生龍牡各20 g，茯神15 g。7劑，水煎服。2007年7月4日2診，汗少，唯乏力，寐較佳，口干。處方：上方去麥冬，加玉竹20 g，龍眼肉20 g。7劑，水煎服。

按語：本案為從肝論治汗證的驗案?；颊邔儆谥参锷窠?jīng)功能紊亂，更年期綜合征。針對這一類患者，常從肝論治，方以四逆散合柴胡加龍骨牡蠣湯?；颊吣昀?，臟腑失調(diào)，陰陽失衡，膽郁魂驚，營衛(wèi)失調(diào)，樞機不利，腠理開合失常以致津液外泄，故而用四逆散調(diào)和肝脾，透邪解郁，舒暢氣機；柴胡加龍骨牡蠣湯輸轉(zhuǎn)少陽，調(diào)和肝膽，通利三焦，鎮(zhèn)驚安神[15]。方中柴胡助少陽樞機，疏肝氣、散膽火，透邪外出；酒白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，柔肝緩急，與柴胡配伍有補養(yǎng)肝血、條達(dá)肝氣之功，使柴胡雖升散但無耗傷陰血之弊；枳殼寬胸除煩、理氣解郁、瀉熱破結(jié)，與柴胡配伍一升一降，有升清降濁、舒暢氣機之功；甘草調(diào)和諸藥，益脾和中，由酒白芍配伍酸甘化陰。以上四藥為四逆散，可調(diào)暢氣血、解郁去邪，疏肝理脾，使氣和則陰陽之氣自相順接。另外柴胡配伍龍骨、牡蠣生用鎮(zhèn)驚安神、平燥易怒；予常用茯神代替茯苓以開心益智，寧心安神，養(yǎng)精神，止驚悸；焦梔子涼心除煩，上藥用于更年期綜合征效果顯著。除上兩方外，配合生脈飲（太子參、麥冬、五味子）益氣生津，斂陰止汗。二診時患者烘汗出之癥明顯好轉(zhuǎn)，后又加玉竹滋陰，龍眼肉養(yǎng)心以鞏固療效。

病案5 李某，女，47歲。2009年1月7日初診。自訴動則汗出，惡風(fēng)，骨節(jié)常痛。中醫(yī)診斷：自汗證。治法：調(diào)和營衛(wèi)，益陰斂汗。處方：黃芪30 g，太子參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝15 g，甘草15 g，酒白芍15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g。7劑，水煎服。2009年7月19日2診，上癥好轉(zhuǎn)，上方加防風(fēng)10 g，白術(shù)15 g。10劑，水煎服。2009年7月29日3診，上癥好轉(zhuǎn)，處方：二診處方加浮小麥20 g。21劑，水煎服。2009年8月26日4診，癥好，汗?jié)u少。處方：三診處方加地骨皮20 g，夜交藤30 g。7劑，水煎服。2009年9月6日5診，寐好轉(zhuǎn)，處方：四診處方加女貞子15 g。10劑，水煎服。

按語：本案為從肺論治汗證的驗案。桂枝加龍骨牡蠣湯[16]出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》，“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之?！狈接晒鹬?、白芍、龍骨、牡蠣、生姜、大棗、甘草組成，方中桂枝調(diào)和營衛(wèi)、溫陽化氣；酒白芍?jǐn)筷幒蜖I，養(yǎng)肝和血，與桂枝配伍溫陽和陰；甘草調(diào)和諸藥，與酒白芍配伍養(yǎng)營化陰；生姜、大棗配伍酒白芍調(diào)氣血、合營衛(wèi)。上五藥組成桂枝湯，外可解肌調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)可補虛和陰陽，另加生龍骨、生牡蠣潛鎮(zhèn)固澀，又可潛陽入陰，使陰精下泄，虛陽不能上浮，如是則陰陽相濟(jì)，心腎交通，諸證可解，全方具有調(diào)和營衛(wèi)、潛鎮(zhèn)攝納之功，使得陰能內(nèi)收，陽能固攝，陰平陽秘，津不外泄[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗炎抗過敏、止咳平喘、解痙、調(diào)節(jié)中樞和植物神經(jīng)作用[18]。另玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》，方由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)組成，具有益氣、固表、止汗之功，尤適于治療表虛自汗及虛人易感[19]。再配以生脈飲，三方合用，調(diào)和營衛(wèi)，益陰斂汗，效果顯著。

4 小結(jié)

對于汗證的治療，首先宜確定疾病所屬臟腑，在其基礎(chǔ)上圓機活法，靈活用藥[20]。病位在肝，常用四逆散合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁；病位在脾，常用四君子湯化裁；病位在肺，常用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁；病位在腎，常用地黃湯化裁；病位在心，雖無常用方劑，但總以具體病情化裁藥物，療效頗佳。其次確定疾病病理因素，有形實邪如痰、瘀；無形虛邪如氣虛、陰虛等，針對不同病理因素采用對癥藥物。治療汗證基本上每方必用生脈飲益氣生津，斂陰止汗，其次常用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)、潛鎮(zhèn)攝納；玉屏風(fēng)散益氣固表止汗。據(jù)此經(jīng)驗治療汗證，取效頗驗。