護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案在胃腸道腫瘤患者輔助化療中的應(yīng)用

黃圣斐，劉 芳，陶靜怡，沈艷紅

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院腫瘤科; b.護(hù)理學(xué)院； c.第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

胃腸道腫瘤是臨床上較多見的惡性腫瘤，2020年在全球范圍內(nèi)約有1930萬新發(fā)癌癥病例，其中在消化道腫瘤中結(jié)直腸癌發(fā)病率排名第三、胃癌第五[1]。目前消化道惡性腫瘤的治療過程中，術(shù)后輔助化療已成為共識[2]。有關(guān)調(diào)查[3]顯示：胃腸道腫瘤術(shù)后輔助化療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)68.9%。營養(yǎng)不良不僅對腫瘤治療的臨床決策有所影響，還會對患者的臨床結(jié)局有所影響[4]。腫瘤患者營養(yǎng)治療由多學(xué)科團(tuán)隊共同參與治療方案的制訂和調(diào)整，貫穿抗腫瘤治療的全過程[5]。鑒此，本研究探討護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案對胃腸道腫瘤術(shù)后輔助化療患者的營養(yǎng)狀況、化療不良反應(yīng)情況及生活質(zhì)量的影響，以分析營養(yǎng)管理的要點，為胃腸道腫瘤患者輔助化療期間的營養(yǎng)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)確診為胃直腸惡性腫瘤；2)TNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期；3)化療方案均為XELOX方案；4)神志清醒，感覺及語言表達(dá)正常，知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未完成6個化療周期的患者。

選取2021年1—10月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院的68例胃腸道腫瘤患者，按入院治療順序單雙號分為對照組和觀察組，每組34例。2組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、居住地、疾病類型、TNM分期及首次營養(yǎng)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 營養(yǎng)管理方案

1)對照組：由護(hù)士給予常規(guī)營養(yǎng)宣教，進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)知識的健康教育，有必要時由營養(yǎng)?？漆t(yī)師會診并給予營養(yǎng)方面建議，醫(yī)師及護(hù)士對患者化療期間產(chǎn)生的不良反應(yīng)給予積極應(yīng)對。

2)觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上實行由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案(表2)。干預(yù)期間患者依從性良好，隨訪率為100%。

表2 護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案

1.3 觀察指標(biāo)

1)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：①白蛋白、血紅蛋白、球蛋白及總蛋白水平；②體重指數(shù)(BMI)，BMI=18.5～24.9 kg·m-2為營養(yǎng)良好，BMI<18.5 kg·m-2為營養(yǎng)不良；③NRS 2002營養(yǎng)評分：由疾病、營養(yǎng)及年齡評分3部分組成；④PG-SGA評分：包括攝食情況、活動和身體功能等7個方面，總得分0～35分。

2)化療不良反應(yīng)：根據(jù)李旭英等[11]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中Apriori算法構(gòu)建不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)模型，本研究化療方案與血液毒性(白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少)、胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉、便秘)、手足綜合征、周圍神經(jīng)病理性疼痛(CIPNP)的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。根據(jù)NCI-CTC AE v3.0進(jìn)行分級，總不良反應(yīng)：即所有療程出現(xiàn)的不良反應(yīng)的最高分級。分類不良反應(yīng)：登記所有療程中該類不良反應(yīng)的最高分級。周圍神經(jīng)病理性疼痛分級使用奧沙利鉑專用的Levi評級工具分為4級[12]。

3)生活質(zhì)量：采用EORTC QLQ-C30量表及KPS評分評價患者的生活質(zhì)量。抽取EORTC QLQ-C30量表中的5個功能維度和1個整體生存質(zhì)量維度進(jìn)行評價，得分越低說明患者功能狀況越好；KPS評分為百分制，得分越高提示患者健康狀況越好，患者對治療的耐受性也越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2組患者入院和化療1次后各項營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療3次和化療6次后觀察組各項營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 2組化療不良反應(yīng)比較

2組患者惡心、疲倦、手足綜合征、體重減輕、CIPNP等不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者總不良反應(yīng)和白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、腹瀉、便秘、嘔吐等不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組化療不良反應(yīng)比較 n(%)

表4(續(xù)) n(%)

2.3 2組生活質(zhì)量比較

入院和化療1次后的EORTC QLQ-C30量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療3次和化療6次后的EORTC QLQ-C30量表評分觀察組低于對照組(P<0.05)。2組患者入院和化療1次后KPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療3次和化療6次后KPS評分觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組生活質(zhì)量比較 分

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案的可行性

護(hù)士在患者的營養(yǎng)管理中扮演著重要的角色[13]，是與患者接觸最為緊密的健康提供者。專家指出，營養(yǎng)治療的關(guān)鍵在執(zhí)行，核心在質(zhì)控[14]。本方案由護(hù)士主導(dǎo)，護(hù)士長擔(dān)任組長協(xié)調(diào)和監(jiān)督各個組成員的工作，制定多學(xué)科合作工作制度，規(guī)范各成員的工作內(nèi)容和職責(zé)。護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理方案的落實，具體包括由護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查啟動營養(yǎng)管理；對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者通知醫(yī)師請營養(yǎng)科會診；根據(jù)醫(yī)師和營養(yǎng)師的意見實施腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)；在患者接受營養(yǎng)支持過程中持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)支持完成情況和效果；對評估存在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，及時通知醫(yī)師調(diào)整營養(yǎng)支持途徑或劑量。護(hù)士還充當(dāng)患者與不同專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)者，在營養(yǎng)風(fēng)險篩查、協(xié)助實驗室檢查、營養(yǎng)支持與治療、治療效果評價以及營養(yǎng)管理延續(xù)護(hù)理等方面發(fā)揮著重要的作用。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案的有效性

3.2.1 改善營養(yǎng)狀況

胃腸道惡性腫瘤輔助化療患者都存在一定的營養(yǎng)不良情況[15]。本研究結(jié)果顯示，入院時和化療第1次后2組患者在營養(yǎng)狀態(tài)方面無明顯差異，干預(yù)后觀察組患者化療3次后和化療6次后營養(yǎng)不良程度低于對照組，究其原因可能為:傳統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)僅基于單一科室的評估結(jié)果，往往缺少全面、專業(yè)、動態(tài)的營養(yǎng)指導(dǎo)和隨訪，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況較差。本研究團(tuán)隊由醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、藥物及心理5個專業(yè)的人員組成，在整個輔助化療期間發(fā)揮每一位營養(yǎng)管理小組成員的專業(yè)特長，形成聯(lián)動，有機(jī)銜接和優(yōu)勢互補(bǔ)，實現(xiàn)了對患者的主動整體管理，確保營養(yǎng)治療的效果，并且采用護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)管理充分發(fā)揮了護(hù)士篩查者、評估者、教育者、督促者、協(xié)調(diào)者和管理者的作用，利于營養(yǎng)方案的長期執(zhí)行。

3.2.2 降低化療不良反應(yīng)

營養(yǎng)不良與化療反應(yīng)和化療相關(guān)不良事件的發(fā)生有關(guān)[16]。本研究中2組患者手足綜合征、周圍神經(jīng)病理性疼痛不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；分析其原因為周圍神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率取決于藥物累積劑量和藥物類型[17]?？ㄅ嗨麨I導(dǎo)致手足綜合征發(fā)生的機(jī)制與炎癥反應(yīng)，代謝酶分布異常，手足部汗腺系統(tǒng)較豐富，化療藥物及代謝物在手足局部的累積有關(guān)[18]。而2組患者血液毒性、胃腸道反應(yīng)、疲倦、體重減輕在化療3次、化療6次后2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是隨著化療次數(shù)的增加，化療后期化療藥物的多次沖擊以及疾病的進(jìn)展導(dǎo)致營養(yǎng)的消化與吸收障礙，患者的血液毒性、胃腸道反應(yīng)、疲倦、體重減輕等癥狀都會明顯加劇。而護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理，針對性地補(bǔ)充患者的營養(yǎng)缺失，強(qiáng)化患者的正確飲食方式，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時護(hù)士動態(tài)評估患者實際飲食攝入量并將評估結(jié)果反饋給醫(yī)師及營養(yǎng)師動態(tài)指導(dǎo)營養(yǎng)管理及時調(diào)整用藥及營養(yǎng)支持方案,確?；颊郀I養(yǎng)攝入均衡，心理師協(xié)同參與心理護(hù)理，幫助患者緩解不良情緒，提高其認(rèn)知強(qiáng)化及治療依從性，使其化療期間身心舒適，利于患者化療耐受性提高，降低化療不良反應(yīng)程度。

3.2.3 提高生活質(zhì)量

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)管理方案應(yīng)用于胃腸道腫瘤患者的營養(yǎng)管理中，可以實施專業(yè)化營養(yǎng)支持管理，使?fàn)I養(yǎng)實施流程更加規(guī)范，并有效降低營養(yǎng)支持患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高營養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量，讓患者獲得更合理、安全、有效的營養(yǎng)支持護(hù)理。本研究的不足之處是樣本量較少且為單中心研究，樣本缺乏代表性，今后可針對上述局限性進(jìn)行更深層次的研究。