鈍針扣眼穿刺對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響

陶玲玲，曾財花，殷 鷺，程 靜，李 敏

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

血液透析是慢性腎衰尿毒癥患者賴以長期生存的一種重要治療手段，動靜脈內(nèi)瘺(AVF)被視為維持性血液透析患者的“生命線”。動靜脈內(nèi)瘺維持的好壞，直接影響透析的充分性，從而影響透析患者的生存質(zhì)量[1]。恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ú粌H可減少內(nèi)瘺血管的損傷，減少并發(fā)癥，還可以延長內(nèi)瘺使用[2]。目前血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法有3種，包括繩梯法、區(qū)域法、扣眼法[3]。有研究[4-5]表明，鈍針扣眼穿刺是減少AVF并發(fā)癥的首選方法。為此，筆者采用對比研究方法探討鈍針扣眼穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年1月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療患者56例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為鈍針扣眼法穿刺(觀察組)和銳針繩梯法穿刺(對照組)2組，每組28例。觀察組男20例、女8例，平均年齡(55.3±10.5)歲，平均透析(4.3±2.1)年，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎14例、高血壓7例、糖尿病腎病6例、多囊腎1例；對照組男16例、女12例，平均年齡(45.2±17.6)歲，平均透析(3.7±2.6)年，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例、高血壓5例、糖尿病腎病6例、多囊腎1例、其他1例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)入組時間為2020年1月至2021年1月；2)年齡18～75歲，男女不限；3)行規(guī)律血液透析>6個月以上；4)血液透析每周3次，每次4 h；5)血液透析流量200～250 mL·min-1，透析液流量500 mL·min-1；6)自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)認(rèn)知障礙或精神異常的患者；2)依從性差者；3)近期發(fā)生了內(nèi)瘺感染；4)動靜脈內(nèi)瘺穿刺已形成血管瘤。

1.2 穿刺方法

對照組采用銳針繩梯法進(jìn)行穿刺，每次由責(zé)任護(hù)士按照繩梯法穿刺原則進(jìn)行穿刺。1)使用視、觸、聽的物理檢查方法評估血管，包括內(nèi)瘺震顫、血管走向、內(nèi)瘺有無紅腫、滲血、硬結(jié)等。2)根據(jù)患者AVF情況，動、靜脈穿刺點盡量選擇4～5個穿刺點并用記號做好標(biāo)記，A標(biāo)記為動脈穿刺點，V標(biāo)記為靜脈穿刺點，如第1次穿刺為A1/V1，第2次穿刺為A2/V2，依次類推。3)使用碘伏消毒劑以穿刺點為中心，直徑大于10 cm，分別消毒2遍，2次穿刺點之間距離應(yīng)大于0.5 cm，距離瘺口至少大于3 cm以上，穿刺角度盡量不超45°，見回血后平行進(jìn)針直至針身的2/3，給予U型固定。4)治療結(jié)束后按壓穿刺點，按壓力度以穿刺處不出血又能觸及內(nèi)瘺震顫為宜，按壓時間為15～20 min。

觀察組采用鈍針扣眼法進(jìn)行穿刺。1)使用內(nèi)瘺銳針建立隧道，此種方法要求1名經(jīng)驗豐富護(hù)士按照無菌操作原則進(jìn)行穿刺。每次穿刺前剔除覆蓋在穿刺點的痂，采用16 G穿刺針，針尖斜面朝上，與皮膚呈30°～40°進(jìn)針，血管見回血后平行將針推入血管。此后3～4周在相同的部位，用相同的進(jìn)針角度，相同的的進(jìn)針方向進(jìn)行穿刺，每次穿刺時內(nèi)瘺側(cè)手臂盡量保持同一體位，連續(xù)10～12次，形成皮下隧道，隧道口的血痂即為扣眼。2)皮下隧道形成后，可使用鈍針進(jìn)行穿刺，鈍針扣眼穿刺方法如下：首先用碘伏棉簽消毒內(nèi)瘺穿刺處皮膚，然后用浸濕的生理鹽水棉球濕敷針眼處10～20 min，再次用碘伏棉簽消毒，接著用針頭剔除血痂，最后消毒一遍進(jìn)行穿刺，穿刺時拇指和食指捏住針翼后面的部位，慢慢捻轉(zhuǎn)穿刺針順著隧道進(jìn)入，切記速度一定要慢，穿刺成功后，U型固定穿刺針。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)治療12個月后，比較2組一次性穿刺成功率、穿刺疼痛程度、穿刺點滲血發(fā)生率、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺處患者滿意度。AVF穿刺后有回血，上機(jī)后血流大于200 mL·min-1，肢體無血腫發(fā)生為穿刺成功；透析過程中每隔15～30 min用肉眼觀察動靜脈內(nèi)瘺穿刺處有無滲血；應(yīng)用0—10數(shù)字評分法(NRS)評估穿刺疼痛程度,0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；記錄動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)瘺閉塞、狹窄、感染，以及假性動脈瘤等；使用本院自制調(diào)查問卷評估患者穿刺滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)12個月后，觀察組共穿刺2995次，對照組共穿刺2862次，觀察組一次性穿刺成功率、穿刺處患者滿意度顯著高于對照組，穿刺點滲血發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組AVF并發(fā)癥(內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組穿刺疼痛程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 2組穿刺情況比較

表2 2組AVF并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 2組穿刺疼痛程度比較

3 討論

維持性血液透析是目前慢性腎衰竭的主要治療方法，隨著血液凈化技術(shù)的日益進(jìn)步和發(fā)展，慢性腎衰竭患者壽命逐漸延長。良好的血管通路是順利進(jìn)行透析的前提[6]。目前已經(jīng)被國內(nèi)外公認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路[7]，被視為維持性血液透析患者的“生命線”。而穿刺造成血管損傷也是導(dǎo)致血管狹窄的原因之一，既往的動靜脈內(nèi)瘺穿刺法容易發(fā)生血管狹窄、動脈瘤、血栓等并發(fā)癥[8]，因此減少每次穿刺對血管的損傷具有重要意義。

理想的AVF應(yīng)保證充足的血流量，內(nèi)瘺穿刺過程中血流量是否充足直接影響患者血管損傷程度，有研究[9]表明，理想的AVF血流量每次透析時需達(dá)到或大于200 mL·min-1。繩梯法受患者本身血管條件的限制，因此，該穿刺方法無法應(yīng)用于大量血管條件較差的患者；區(qū)域穿刺法由于反復(fù)在同一部位的血管穿刺，易造成血管內(nèi)膜的損傷，很容易造成血管狹窄、假性動脈瘤，血栓形成等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了透析患者透析效果和生存質(zhì)量。而鈍針扣眼穿刺法通過建立隧道形成后，即每次在同一進(jìn)針點、進(jìn)針深度與角度進(jìn)針，從而避免了多次、多處穿刺損傷血管，極大降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。且鈍針的針頭是圓的，沒有切割面，對血管的破壞性較小，加之鈍針無鋒面使血管的纖維化程度明顯降低，從而減少了血管狹窄、血栓形成、假性動脈瘤的發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組無內(nèi)瘺感染患者，對照組有1例，2組患者的AVF感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明只要規(guī)范化執(zhí)行無菌操作，同樣不會增加感染的風(fēng)險。

本研究結(jié)果還顯示，使用鈍針扣眼組的觀察組NRS評估結(jié)果和一次性穿刺成功率明顯優(yōu)于對照組，說明鈍針扣眼穿刺法在減輕患者疼痛和提高一次穿刺成功率方面具有更大優(yōu)勢，與蔡惠蘭[11]研究結(jié)果一致。鈍針扣眼穿刺隧道形成后，即每次穿刺沿著隧道進(jìn)入內(nèi)瘺血管，從而可以減少患者治療疼痛和焦慮程度[9]。且鈍針圓形針頭對血管損傷較小，穿刺滲血發(fā)生率更低(P<0.05)，患者對穿刺處的滿意度也更高。

綜上所述，鈍針扣眼穿刺能夠降低AVF并發(fā)癥，提高一次性穿刺成功率，減少穿刺處滲血，減輕穿刺處疼痛，提高了患者滿意度。