超聲下子宮內(nèi)膜厚度與形態(tài)對孕早期異位妊娠的預(yù)測價值

楊智利，趙錦洪，謝季平，肖菊花，王 玉

(1.江西省婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，南昌 330006)

異位妊娠(EP)是孕早期常見且有致命風(fēng)險的急腹癥，發(fā)病率為1.5%～2.0%[1]，主要臨床表現(xiàn)為腹痛伴陰道流血，若處理不及時可危及患者生命。近年來，經(jīng)陰道超聲和血清人絨毛膜促性腺激素的β亞基(β-Hcg)檢測的應(yīng)用，使宮外孕的檢出率明顯提高，但臨床上仍有8%～31%[2]的不明位置妊娠。因此，如何早期識別EP，對避免不良結(jié)局起著重要作用。本研究對156例孕早期婦女超聲下子宮內(nèi)膜厚度與形態(tài)進行回顧性分析，探討其預(yù)測和診斷EP的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019年6月至2020年5月在江西省婦幼保健院就診的156例孕早期婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)20～46歲育齡期婦女；2)孕早期(35～52 d)；3)尿妊娠試驗為陽性；4)首次經(jīng)陰道超聲檢查未見宮內(nèi)妊娠囊。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)生命體征和血液動力學(xué)不穩(wěn)定的女性；2)臨床最終診斷為復(fù)合妊娠。按最終臨床診斷，其中EP85例(EP組)，正常宮內(nèi)孕(IUP)71例(IUP組)。2組年齡和妊娠時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組年齡和妊娠時間比較

1.2 超聲檢查方法

使用E8超聲診斷儀(GE公司生產(chǎn))，經(jīng)陰道超聲探頭頻率5～9 MHz，檢查前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，用無菌避孕套包裹探頭置于陰道內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動探頭多角度多方向掃查，記錄子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)類型，妊娠囊位置，有無附件包塊等情況。子宮內(nèi)膜厚度于子宮正中矢狀面測量，取子宮內(nèi)膜雙層厚度最大值。子宮內(nèi)膜形態(tài)分為三類:1)三線征；2)假妊娠囊征：位于宮腔正中的薄壁橢圓形，其雙蛻膜征缺失；3)其他形態(tài)：除三線征和假妊娠囊征的其他類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)

EP組子宮內(nèi)膜厚度(8.92±2.58)mm，IUP組子宮內(nèi)膜厚度(11.59±2.71)mm，EP組子宮內(nèi)膜厚度小于IUP組(t=6.29,P<0.05)。

8例假孕囊征(封四圖1A)最終診斷為EP，47例三線征(封四圖1B)中37例(78.7%)最終被診斷為EP，101例其他形態(tài)中有40例(39.6%)最終被診斷為EP。IUP組假孕囊征和三線征構(gòu)成比低于EP組(χ2=7.044、χ2=15.933,P<0.05)，其他形態(tài)構(gòu)成比高于EP組(χ2=25.589，P<0.05)；EP組假孕囊征構(gòu)成比高于其他形態(tài)(χ2=29.727，P<0.05)，三線征和其他形態(tài)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.214，P>0.05)。見表2。

A:假孕囊征；B:三線征。 1-特異性

表2 2組子宮內(nèi)膜形態(tài)分布 n(%)

2.2 ROC曲線分析

子宮內(nèi)膜厚度診斷EP的ROC曲線見封四圖2，曲線下面積為0.764(95%CI0.689～0.839)，最佳截斷值為10.5 mm，即子宮內(nèi)膜厚度小于10.5 mm診斷EP，此時的靈敏度(0.600)與特異性(0.803)之和為最大(Youden指數(shù)為0.403)，提示膜厚度診斷EP的診斷價值較高。

3 討論

EP是一種潛在致命的急診常見病，在過去的25年，發(fā)病率已翻一倍，占所有妊娠的2%[3]，并發(fā)癥是孕婦死亡的最主要原因之一，占孕婦孕早期死亡的80%[4]。EP的診斷方法主要為臨床表現(xiàn)(如腹痛、陰道出血)、妊娠試驗陽性和經(jīng)陰道超聲檢查。但β-hCG和經(jīng)陰道超聲對附件包塊的鑒別和評估仍不能解決EP診斷的困境[3],如實際工作中孕婦常出現(xiàn)妊娠試驗陽性，但超聲檢查宮內(nèi)外均未見明顯孕囊，因此，子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)類型對EP有無預(yù)測作用成為本文研究目的。

本研究156例孕早期妊娠孕婦中，EP組子宮內(nèi)膜厚度(8.92±2.58)mm，IUP組子宮內(nèi)膜厚度(11.59±2.71)mm，EP組子宮內(nèi)膜厚度小于IUP組(P<0.05)，結(jié)果與以往文獻(xiàn)[5-7]相一致。大多數(shù)宮內(nèi)妊娠，受精卵著床于子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜增厚呈蛻膜樣改變。當(dāng)異位妊娠時，由于受精卵著床環(huán)境較差，蛻膜反應(yīng)不良，分泌人絨毛膜促性腺激(HCG)減少，若胚胎死亡，黃體分泌激素下降，子宮內(nèi)膜分離脫落可造成陰道出血，子宮內(nèi)膜厚度變薄。本組病例經(jīng)ROC曲線分析，子宮內(nèi)膜厚度診斷EP的曲線下面積為0.764(95%CI0.689～0.839)，最佳截斷值為10.5 mm，此時的靈敏度是60%，特異度是80%，子宮內(nèi)膜厚度診斷EP的診斷價值較高。

本研究另一結(jié)果顯示，EP組假孕囊征構(gòu)成比高于其他形態(tài)(χ2=29.727，P<0.05)，提示假孕囊征在EP組更常見。艾紅等[8]認(rèn)為，子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)的改變受性激素等生化因素的調(diào)控，因而子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)的變化可能與甾體激素等因素有關(guān)。大多數(shù)異位妊娠，由于HCG和黃體激素分泌下降，子宮內(nèi)膜變薄，形態(tài)上趨向于三線征，但本研究中三線征和其他形態(tài)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)假妊娠囊征時預(yù)示EP的特異性較高，如本研究中假孕囊征未見在IUP出現(xiàn)，其特異性達(dá)100%。

總之，臨床遇到HCG陽性，宮內(nèi)外未見孕囊的患者，當(dāng)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度小于10.5 mm，內(nèi)膜形態(tài)上呈假孕囊征時，應(yīng)更警惕EP的可能。