超聲造影與超聲彈性成像在肺周圍性腫塊中的應用價值

吳正華，左麗娟，張 誠

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院a.保健處； b.超聲醫(yī)學科，南昌 330006；2.高安市人民醫(yī)院超聲科，江西 高安 330800)

隨著超聲影像技術的快速發(fā)展，超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)及超聲彈性成像等新技術逐漸受到臨床重視。CEUS被稱為超聲醫(yī)學的第三次革命，它主要通過一種純血池顯影劑清晰地顯示組織內微血流灌注情況，并通過不同病變內微血流灌注情況不同來鑒別良惡性；超聲彈性成像是通過獲得組織的硬度信息來鑒別病變的良惡性。目前，CEUS及超聲彈性成像已被廣泛應用于臨床多個臟器，如甲狀腺、乳腺、肝臟、腎臟等[1]，但應用于肺周圍性腫塊中仍較少。本研究旨在探討通過組織微血流灌注及軟硬度等信息為臨床鑒別病灶的性質提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年10月至2021年6月來南昌大學第一附屬醫(yī)院檢查，胸部CT發(fā)現(xiàn)肺周圍性腫塊并經病理證實的患者56例，其中男36例，女20例，年齡26～82歲，平均(58.34±13.15)歲。納入標準：超聲可探查到的肺周圍性腫塊。排除標準：心功能Ⅳ級(NYHA心功能分級)；有藥物過敏史。所有患者均簽署CEUS知情同意書。

1.2 儀器與方法

CEUS采用Simens sequoia高檔超聲診斷儀，C5-1探頭頻率為1～5 MHz，機械指數(shù)(MI)<0.06，造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維。常規(guī)超聲明確病灶的一般信息，如部位、形態(tài)、大小、回聲、邊界、內部血流情況等。CEUS前需訓練患者呼吸動度，造影檢查時將5.0 mL生理鹽水與造影劑干粉充分振蕩搖勻。受檢者肘部留置針，然后用5 mL注射器抽取2.5 mL造影劑溶液經肘部淺靜脈快速團注,隨后立刻沖注5.0 mL生理鹽水，觀察病灶內造影劑灌注增強模式(無增強、樹枝狀、枯枝狀、棉花狀)、增強均勻度(均勻、不均勻)。CEUS的灌注特征表現(xiàn)為慢進、不均勻性增強或呈棉花狀、枯枝狀增強，可提示為惡性[2]。

超聲彈性成像檢查采用Simens sequoia高檔超聲診斷儀，C5-1探頭頻率為1～5 MHz。配備剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)技術，取樣深度<8.0 cm。常規(guī)超聲明確病灶一般信息后行剪切波速度(shear wave velocity，SWV)檢測。訓練患者的呼吸動度，讓患者盡量吸氣后屏氣，探頭與體表保持垂直并固定，減少呼吸對測量的影響；測量SWV，連續(xù)3次，測量時需避開壞死、鈣化及支氣管走行的區(qū)域，測量結果取平均值以減少測量偏倚。超聲彈性成像診斷肺周圍性腫塊良惡性依據SWV值大小，根據ROC曲線得出最佳截點值(cut-off值)，SWVcut-off值為肺惡性腫瘤。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 病理診斷

56例肺周圍性腫塊中，惡性病變27例，其中鱗狀細胞癌10例，腺癌13例，小細胞肺癌3例，大細胞肺癌1例；良性病變29例，其中炎性病變13例，肉芽腫性炎6例，結核7例，真菌感染2例，纖維瘤1例。

2.2 CEUS診斷

CEUS中肺良惡性病變的始增時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CEUS診斷肺良惡性病變的增強模式、增強均勻度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；良性病變病灶-肺灌注時間差多小于2.5 s，呈均勻樹枝狀增強，惡性病變病灶-肺灌注時間差多大于2.5 s，呈不均勻棉花狀或枯枝狀增強。CEUS中病灶-肺灌注時間差以2.5 s為臨界值在肺周圍型腫塊定性診斷中的敏感度、特異性、準確率分別為80.8%、82.8%、83.9%，AUC為0.827。見表1、圖1。

2.3 超聲彈性成像診斷

超聲彈性成像對肺周圍性腫塊進行定量檢測，良惡性病變的SWV值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。超聲彈性成像以SWV=1.35 m·s-1為臨界值在肺周圍性腫塊定性診斷中的敏感度、特異性、準確率分別為77.8%、79.3%、78.6%，AUC為0.799(圖1)，Kappa值為0.571，肺周圍良性病變SWV多小于1.35 m·s-1，肺周圍惡性病變SWV多大于1.35 m·s-1。

表1 肺周圍性腫塊良惡性病變中CEUS指標的比較

1-特異性/%圖1 CEUS與超聲彈性成像對肺周圍性腫塊的診斷價值

表2 肺周圍性腫塊良惡性病變超聲彈性成像SWV值的比較

2.4 CEUS與超聲彈性成像診斷準確率比較

CEUS與超聲彈性成像診斷準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CEUS與超聲彈性成像的Kappa值分別為0.679、0.571(均為中高度一致)，說明CEUS與超聲彈性成像均能較好地對肺周圍性腫塊做出診斷。見表3。

表3 CEUS與超聲彈性成像在診斷肺周圍性腫塊中的對比 n=56

2.5 典型病例

患者，男性，61歲，二維超聲示右肺周圍可見不規(guī)則形低回聲腫塊(圖2A)；CDFI示病灶內可見不規(guī)則線狀血流(圖2B)；該病灶經超聲彈性成像檢測SWV大于1.35 m·s-1，超聲彈性診斷為惡性病變(圖2C)；CEUS示病灶呈不均勻性枯枝狀增強(圖2D)，CEUS診斷為惡性病變。最后經病理證實為鱗狀細胞癌。

A：二維超聲；B：CDFI；C：超聲彈性成像。圖2 肺鱗狀細胞癌影像表現(xiàn)(患者男，61歲)

D：CEUS。圖2(續(xù))

3 討論

在全球腫瘤的發(fā)病率中肺癌位于第二位，病死率排名第一[3]，對人類的健康造成了嚴重的威脅，肺癌的及早發(fā)現(xiàn)及診治能為患者的預后起到重要作用。當前，肺部CT或支氣管鏡等檢查技術是肺部病變診斷的主要手段。但隨著高分辨率超聲的出現(xiàn)，超聲可清晰地顯示肺周圍性腫塊，常規(guī)超聲可了解病灶的一般信息，如位置、形態(tài)、大小、內部回聲、血流等，但對組織內微血流情況不敏感且不能評估組織軟硬度情況。CEUS及超聲彈性成像作為一種新技術，可顯示組織內的低速血流情況[4]及病灶的硬度信息，根據微血流及硬度值可間接診斷病灶的良惡性。

肺臟供血與肝臟類似，具有特殊性，由肺動脈與支氣管動脈雙重動脈供血，這種特殊性為鑒別肺良惡性病變提供了可能。有研究[5-6]表明肺良性病變多為肺動脈供血，肺惡性病變多為支氣管動脈供血，且以病灶-肺灌注時間差以2.5 s為臨界值診斷肺良惡性病變的準確率可在90%以上[7]。本研究中，CEUS以病灶-肺灌注時間差為2.5 s作為最佳截點值診斷肺周圍性病變良惡性的敏感度、特異性、準確率為80.8%、82.8%、83.9%，肺良性病變始增時間小于惡性病變，肺良性病變病灶-肺灌注時間差多小于2.5 s，呈均勻樹枝狀分布，主要原因可能是病灶多為炎性病變，多由肺動脈供血；惡性病變病灶-肺灌注時間差多大于2.5 s，呈不均勻性枯枝狀或棉花狀增強，主要原因可能為腫瘤侵襲破壞肺動脈由支氣管動脈代償供血，且形成動靜脈瘺、液化壞死等。有部分肺結核和慢性炎癥被誤診，可能原因是肺結核不同時期表現(xiàn)不一，致診斷較為困難；部分慢性炎癥病變因由支氣管動脈供血，故有時較難與肺惡性腫瘤相鑒別。始增時間可能會受患者心臟跳動、呼吸運動或注射造影劑的速度等因素影響而出現(xiàn)誤差，而病灶-肺灌注時間差可避免上述因素的影響，且以2.5 s為最佳截點值鑒別肺周圍型病變良惡性具有較高準確率[7-8]。

本研究對56例病例進行超聲彈性成像檢測，發(fā)現(xiàn)惡性病變的SWV高于良性病變，這可能是因為腫瘤細胞增殖、細胞間質增生等引起病變組織硬度較硬。超聲彈性成像以SWV=1.35 m·s-1為臨界值鑒別診斷肺周圍性病變良惡性的敏感度、特異性、準確率分別為77.8%、79.3%、78.6%，與CEUS相比略低，但兩者準確率比較差異無統(tǒng)計學意義，且二者的Kappa值均為中高度一致，說明CEUS與超聲彈性成像技術均能較好地對肺周圍性病變的良惡性做出診斷。耿群等[9]對153例肺周圍性病變進行VTQ定量檢查，取1.31 m·s-1作為鑒別良、惡性病變的截斷值，其敏感度、特異度分別為72.4%、84.4%；黃樂文等[10]對112例肺周圍性病變行SWE定量檢查,以Emax=10.35 kPa、Emean=5.85 kPa作為鑒別診斷良惡性病變閾值，其敏感度、特異度分別為74.36%、72.22%和81.58%、80.78%。本研究中超聲彈性成像在肺周圍性病變中的研究與上述研究[9-10]結果較一致。本文56例病例中，超聲彈性成像將5例惡性病變誤診為良性，這5例經CEUS發(fā)現(xiàn)病灶內存在部分液化壞死：超聲彈性成像檢查到壞死區(qū)，SWV值低，考慮良性病變，但經CEUS檢查病灶呈不均勻性枯枝狀增強，提示為惡性病變，糾正了診斷；CEUS將5例良性病變誤診為惡性，這5例病變可能是隨著病程由急性轉為慢性，支氣管動脈逐步代償參與血供致使其CEUS表現(xiàn)多不典型，但其中2例炎性病變經超聲彈性成像檢查彈性值低，提示為良性病變得以糾正。

綜上所述，CEUS與超聲彈性成像在肺周圍性病變良惡性診斷方面可提供重要信息，二者在肺周圍性腫塊的診斷中能起到互補作用，為臨床正確診治疾病提供參考。本研究中CEUS與超聲彈性成像在肺周圍型腫塊中的應用樣本量有限，尚需大樣本數(shù)據繼續(xù)研究證實。