連續(xù)性血液凈化技術(shù)在兒童重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用

吳衛(wèi)萍，袁愛(ài)群，饒小平，陳媛媛，朱友榮(江西省兒童醫(yī)院PICU，南昌 330006)

連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CBP)運(yùn)用于兒科疾病已三十余年，現(xiàn)今已成為兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)中重要的輔助治療方式之一，與呼吸機(jī)治療、體外膜肺技術(shù)稱(chēng)為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)三大法寶。CBP已熟練應(yīng)用于多種疾病中，模式由單一模式發(fā)展為多種模式聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)改善患兒病情及預(yù)后有著重要作用。江西省兒童醫(yī)院PICU從2015年12月始開(kāi)展CBP，至2021年12月6年期間，已救治60余例患兒，本文總結(jié)CBP在兒科患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年12月至2021年12月入住本院PICU需行CBP患兒共67例，其中男41例，女26例，年齡1 d～14歲11個(gè)月，平均(5.57±3.50)歲。

1.2 設(shè)備和材料

設(shè)備采用德國(guó)產(chǎn)費(fèi)森尤斯凈化機(jī)(multiFiltrate,4MUG8830)；管路選擇：兒童專(zhuān)用體外管路，體重>20 kg者可采用成人盒式體外管路；濾器選擇：體重<5 kg患兒，選擇AV Paed，體重5～<20 kg患兒選擇AV 400s，體重≥20 kg患兒選擇AV 600s。血漿置換(PE或TPE)根據(jù)體表面積選擇血漿置換濾器P1及P2。體外管路及濾器均產(chǎn)自費(fèi)森尤斯集團(tuán)。置換液自行配置，根據(jù)患兒血糖及電解質(zhì)情況調(diào)節(jié)液體配置。

1.3 治療方法

治療期間每2～4 h監(jiān)測(cè)患兒凝血功能、血生化、血?dú)夥治鲆约把Ｒ?guī)。

1.3.1 建立血管通路

新生兒建立2條血管通路，采用單腔導(dǎo)管；其余患兒均采用雙腔靜脈導(dǎo)管單側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺。

1.3.2 預(yù)充

肝素化生理鹽水預(yù)充管道，當(dāng)管路外液體容量大于患兒全身血容量10%時(shí)，給予全血、血漿或白蛋白預(yù)充。

1.3.3 抗凝

肝素抗凝，首劑50～100 U·kg-1，后5～10 U·kg-1·h-1靜脈微量泵持續(xù)泵入。凝血異常且有出血風(fēng)險(xiǎn)者不用抗凝治療，監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，酌情使用肝素。

1.3.4 選擇模式

常用模式為連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH，前或后稀釋)，其次為在CVVH模式上的治療性血漿置換(TPE)術(shù)，最后為連續(xù)性血液透析(CVVHD)模式。

1.3.5 設(shè)定參數(shù)

血流速3～5 mL·kg-1·min-1，置換液速度為血流速的1/5～1/6(單位為mL·h-1)。透析液速度40～50 mL·kg-1·h-1或15～20 mL·m-2·h-1。根據(jù)病情選擇超濾量1～5 mL·kg-1·h-1。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目

分析CBP應(yīng)用疾病種類(lèi)，觀(guān)察患兒CBP期間的并發(fā)癥、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，比較肝、腎功能異?；純篊BP治療前后的肝、腎功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

67例患兒共行CBP 148次，治療時(shí)間共1262 h，平均(18.45±17.22)h,CVVH(前或后稀釋)56例次，CVVHD 6例次，在CVVH模式上行TPE 86例次。

2.1 CBP應(yīng)用疾病種類(lèi)

67例患兒疾病種類(lèi)及應(yīng)用CBP情況見(jiàn)表1。

表1 CBP應(yīng)用疾病種類(lèi)及應(yīng)用情況 n=67

2.2 CBP治療前后腎功能比較

67例中因腎功能異常行CBP患兒23例，給予CVVH及CVVHD治療，治療前后腎功能結(jié)果有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CBP治療前后腎功能比較

2.3 血漿置換前后肝功能比較

67例中肝功能異?；純憾嘁?jiàn)(30/67，占44.7%)，主要見(jiàn)于毒蕈中毒19例，其他疾病包括NBAS基因突變致肝功能衰竭2例、重癥肝炎2例、膿毒癥致肝功能異常6例、魚(yú)膽中毒1例等。共行血漿置換86例次，其中肝功能異常58例次，免疫性疾病22例次，代謝性疾病4例次，中毒2例次。血漿置換后肝功能檢查均較置換前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示血漿置換治療對(duì)肝功能障礙患兒治療效果明確。見(jiàn)表3。

表3 血漿置換前后肝功能結(jié)果比較

2.4 并發(fā)癥

在行CBP期間，共發(fā)生206例次并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低體溫，其次是電解質(zhì)紊亂，包括低磷44例次(72.13%)、低鎂6例次(9.83%)，低鉀5例次(8.19%)及低鈣6例次(9.83%)，其中低磷例次最多，2例次過(guò)敏反應(yīng)主要發(fā)生于TPE治療過(guò)程中，表現(xiàn)為全身皮疹，經(jīng)處理后順利完成置換。見(jiàn)表4。

表4 CBP期間并發(fā)癥發(fā)生情況 n=206

2.5 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)治療后67例中痊愈20例、好轉(zhuǎn)23例、放棄治療出院13例、死亡8例(其中毒蘑菇中毒5例)、未愈3例，治愈好轉(zhuǎn)率為64.18%。

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)主要采用每日連續(xù)24 h或接近24 h的連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎功能，目前廣泛應(yīng)用于ICU病房中，并從單純的腎臟替代治療擴(kuò)展到多種疾病的應(yīng)用，故目前稱(chēng)為CBP，即連續(xù)性血液凈化[1]49。CBP根據(jù)綜合彌散、對(duì)流和吸附等多種原理，有著強(qiáng)大的溶質(zhì)清除功能，能清除體內(nèi)過(guò)多水分、代謝廢物、毒物及各種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)，且隨著血液抗凝技術(shù)的發(fā)展，CBP治療時(shí)間甚至達(dá)到數(shù)周，可緩慢持續(xù)地清除體內(nèi)的毒素和成分，而因?yàn)橹委煏r(shí)間的延長(zhǎng)，可以保證患兒血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[2-3]。楊雪等[4]對(duì)55家兒童專(zhuān)科醫(yī)院及有兒科資質(zhì)的綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示CBP技術(shù)已在全國(guó)兒童重癥領(lǐng)域快速推廣。目前臨床應(yīng)用范圍包括急性腎功能衰竭、急性中毒、嚴(yán)重感染[5-7]、重癥風(fēng)濕免疫疾病、重癥遺傳代謝性疾病、水電解質(zhì)紊亂等，已成為PICU病房常見(jiàn)的治療及救治方式之一[2,6]。

要完成CBP，最關(guān)鍵的是血管通路的建立。良好的血管通路是順利進(jìn)行CBP的前提及保證。CBP血管通路的建立有臨時(shí)性、半永久性及永久性血管通路。對(duì)于預(yù)期持續(xù)時(shí)間在3周內(nèi)的血液凈化，中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管是最佳選擇[8]。由于本組病例患兒的CBP治療為短期應(yīng)用，故選擇臨時(shí)性中心靜脈置管：低于5 kg嬰兒可應(yīng)用2根單腔管作為血管通路，兒童可選用單針雙腔導(dǎo)管，置管部位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，新生兒科考慮應(yīng)用臍靜脈置管[9]。由于頸內(nèi)靜脈及股靜脈并發(fā)癥少，操作方便，所以常被選用。本組病例中，除2例新生兒因?yàn)橹霉懿灰锥x擇單腔導(dǎo)管2條靜脈通路外，其余患兒均采用雙腔靜脈導(dǎo)管單側(cè)頸內(nèi)或股靜脈穿刺構(gòu)建體外循環(huán)血管通路。

本組病例中，選擇CBP模式有CVVH、CVVHD以及TPE。CVVH模式機(jī)制是以對(duì)流原理清除中、大分子溶質(zhì)，CVVHD主要依靠彌散和少量的對(duì)流方式清除小分子溶質(zhì)。血漿置換是將患兒的血液引出體外，利用血漿分離器將患兒血漿從全血中分離并棄去，然后補(bǔ)充等量的新鮮血漿或人血白蛋白等置換液，可以清除大、中、小分子物質(zhì)[1]167。本組病例中肝功能異常病例多見(jiàn)，故TPE使用例次最多占58.1%(86/148)，其他病例主要為各種疾病重癥患兒，主要目的為清除中、大分子毒素，故CVVH模式也不在少數(shù)，占37.8%(56/148)。CVVHD模式較少使用，主要是由于高通量透析膜的使用，CVVH對(duì)小分子溶質(zhì)的清除效果不遜于透析[10]，故目前本院PICU病房中仍多采用CVVH模式。但臨床工作中，如因?yàn)V器超濾系數(shù)受限，無(wú)法進(jìn)一步增加置換流量的情況下，可聯(lián)合應(yīng)用CVVH及CVVHD模式，即連續(xù)性血液透析濾過(guò)(CVVHDF)，可增加對(duì)小分子毒素的清除效果[1]74。

CBP在治療腎臟疾病及有腎功能障礙患者療效確切，可透析濾過(guò)小分子物質(zhì)如尿素及肌酐，并能超濾體內(nèi)過(guò)多液體，改善腎功能[11]。對(duì)于嚴(yán)重感染如嚴(yán)重膿毒癥，有研究[12-13]顯示對(duì)未伴腎功能障礙的單純膿毒癥患者其作用效果尚未形成一致性結(jié)論，而伴急性腎功能損傷患者采用CBP后，能夠有效預(yù)防患者多臟器功能損傷，改善療效，提升患者短期生存率。CBP的治療重點(diǎn)在于液體管理和急性腎損傷[14]。CBP可用于急性中毒的患兒，基于其能夠促進(jìn)患兒血液內(nèi)脂溶性較高物質(zhì)對(duì)大量易與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)進(jìn)行有效清除，本組病例中包括農(nóng)藥中毒、精神類(lèi)藥物中毒及魚(yú)膽中毒患兒，治療效果均滿(mǎn)意。對(duì)于自身免疫性疾病以及肝功能障礙的患兒，可選擇TPE治療，治療前后患兒病情及肝功能均有明顯改善。肝功能衰竭患兒行TPE加用CVVH或CVVHDF聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)TPE，其治療有效率高于單純TPE且不良反應(yīng)減少[15]。部分與大分子蛋白緊密結(jié)合的毒物，亦可行TPE清除毒物。但由于TPE過(guò)程中大量血漿的使用，需注意用血風(fēng)險(xiǎn)。

CBP是一項(xiàng)有創(chuàng)技術(shù)，在操作的各個(gè)過(guò)程中，存在多種并發(fā)癥發(fā)生的可能，包括血管通路建立以及維護(hù)的并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、出凝血時(shí)間異常、水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂、低體溫及氨基酸丟失等。本組病例發(fā)生水電解質(zhì)紊亂61例次，主要是低磷、低鈣、低鎂等，給予補(bǔ)充鈣劑及鎂劑；低血壓6例次，經(jīng)調(diào)節(jié)CBP血流速及凈超濾、補(bǔ)液及給予血管活性藥物后穩(wěn)定；低體溫128例次，為最常見(jiàn)并發(fā)癥，可在CBP機(jī)設(shè)定加溫，并給與保暖處理，大部分在下機(jī)后體溫回升；2例次血漿置換過(guò)程中出現(xiàn)皮疹，減慢置換速度，并給與鈣劑、激素等處理后消失；因靜脈壺中血栓形成后動(dòng)靜脈壓及跨膜壓報(bào)警提早下機(jī)9例次，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能，如APTT或ACT，及時(shí)調(diào)節(jié)肝素用量以保證血液凈化的完成。行CBP時(shí)推薦局部枸櫞酸作為首選抗凝方式[16-17]；但由于普通肝素半衰期短，有相應(yīng)的拮抗劑，且具有臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方便等優(yōu)點(diǎn)，故在沒(méi)有禁忌證情況下普通肝素仍是主要選擇[18-19]。馬永靜[20]對(duì)80例患兒行CBP治療，發(fā)生并發(fā)癥包括血糖升高、電解質(zhì)異常、體溫下降、非計(jì)劃停機(jī)、血壓下降等，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與本組病例并發(fā)癥類(lèi)似。但本組病例中低體溫及電解質(zhì)紊亂比較常見(jiàn)，可能與CBP技術(shù)、置換液配置有關(guān)，經(jīng)相關(guān)處理后，均順利完成血液凈化。故此，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從建立體外循環(huán)通路開(kāi)始上機(jī)至完成凈化目的后下機(jī)整個(gè)過(guò)程中，均需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，包括CBP機(jī)的參數(shù)報(bào)警設(shè)定、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化、凝血檢查等，及時(shí)處理并發(fā)癥，并努力提升技術(shù)熟練水平，行CBP治療是相對(duì)安全的。

本院行CBP技術(shù)6年，前3年共進(jìn)行了23例50次CBP治療，占全部例次的33.7%(50/148)；后3年44例98次CBP治療，占全部例次66.3%(98/148)，治愈好轉(zhuǎn)率為64.18%，說(shuō)明本院這6年來(lái)CRRT技術(shù)已愈來(lái)愈成熟，但與相關(guān)研究[21-22]報(bào)道的有效率為80%以上還有差距，究其原因可能為：1)本院開(kāi)展CBP技術(shù)較晚，技術(shù)熟練程度有待提高；2)與患兒原發(fā)病有關(guān)，死亡和放棄治療患兒病情均很?chē)?yán)重，尤其是毒蘑菇中毒，本組死亡5例，占死亡病例數(shù)62.5%。

綜上所述，CBP技術(shù)作為一種體外循環(huán)技術(shù)正不斷發(fā)展，由于其可以在床邊進(jìn)行，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適合于危重患兒的治療，應(yīng)用已不再限于腎臟病，在創(chuàng)傷、中毒、重癥感染及多臟器功能障礙、代謝危象等疾病中發(fā)揮了重要作用[4,23]。隨著現(xiàn)在ICU病房CBP和體外膜肺的聯(lián)合使用，CBP治療也將成為危重患兒的常規(guī)救治措施。