預防子宮縱隔宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的體會

楊仕章

(江南大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000)

子宮縱隔是最常見的子宮畸形，其流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤、胎膜早破、胎盤滯留、產(chǎn)后異常出血及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率均較正常妊娠高。宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)是治療子宮縱隔的常規(guī)術(shù)式，但術(shù)后如何預防宮腔粘連是當前臨床醫(yī)師面臨的主要問題。本研究探討子宮縱隔施行TCRS術(shù)后預防粘連的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：因反復流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)，有生育要求，經(jīng)陰道B超、輸卵管碘油造影或經(jīng)B超聯(lián)合宮腔鏡檢查明確診斷為子宮縱隔(縱隔由宮底到宮頸內(nèi)口或外口為完全子宮縱隔，縱隔終止于宮頸內(nèi)口以上的任何部位為不全子宮縱隔)，排除雙角子宮、雙子宮和鞍狀子宮，排除伴婦科炎癥患者。

選取2019年1月至2021年12月在江南大學附屬醫(yī)院收治的子宮縱隔施行TCRS術(shù)患者60例，年齡22～37歲，平均(29.5±2.6)歲。其中有流產(chǎn)史50例占83.3%，不孕19例占31.7%，早產(chǎn)10例占16.7%；縱膈<1.5 cm 26例占43.3%，≥1.5 cm 34例占56.7%。根據(jù)患者月經(jīng)是否規(guī)則分為正常和不規(guī)則，其中月經(jīng)不規(guī)則32例，流產(chǎn)患者中月經(jīng)不規(guī)則10例占31.3%，不孕患者月經(jīng)不規(guī)則8例占25.0%，早產(chǎn)患者中月經(jīng)不規(guī)則4例占12.5%。據(jù)術(shù)后處理方式分為A、B 2組，A組術(shù)后放置節(jié)育器(IUD)，B組放置IUD+口服戊酸雌二醇，B組根據(jù)戊酸雌二醇每日口服劑量分為B1組、B2組、B3組。A、B 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

表1(續(xù)) 例(%)

1.2 治療方法

患者取膀胱截石位，常規(guī)用碘伏消毒外陰陰道，鋪無菌巾，窺器暴露宮頸，消毒宮頸管。根據(jù)宮頸外口情況選擇是否擴張宮頸口及擴宮棒號數(shù)，用0.9%氯化鈉作為膨?qū)m介質(zhì)，置鏡、膨?qū)m至視野清晰，檢查宮腔縱隔形態(tài)。

不完全縱隔切除方法：用環(huán)形電極沿縱隔游離緣中線自子宮內(nèi)口向?qū)m底方向縱形切開至宮底部，使切緣與前后宮壁距(或接近)等距分開。完全縱隔切除方法：在縱隔面打洞，然后沿該洞向?qū)m底方向切開縱隔，用針狀電極橫行劃開縱隔組織或環(huán)形電極切開縱隔，從縱隔的下極切開至宮底部。操作時以兩側(cè)宮角為對照，同時觀察兩側(cè)輸卵管開口。鏡下見宮底呈圓形、略凸出于兩側(cè)宮角時，縱隔切除完成；宮腔內(nèi)前后壁殘留的縱隔組織不用完整切除，有活動性出血時可電凝止血。對于完全性子宮縱隔，如合并陰道縱隔者，可同時切開陰道縱隔。

術(shù)后A、B 2組患者均放置IUD 3個月。術(shù)畢所有患者抗生素預防感染3 d。B組術(shù)后第1天開始口服戊酸雌二醇片(先靈(廣州)藥業(yè)有限公司分包裝)：B1組口服3 mg·d-1，B2組口服6 mg·d-1，B3組口服9 mg·d-1，均連服21 d；后10 d加服地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn))20 mg·d-1。共治療3個周期。2組患者均每月做B超檢查，觀察子宮內(nèi)膜情況及IUD位置。B組患者每月復查1次肝、腎功能，每月行1次乳腺B超檢查，完成3個月術(shù)后常規(guī)隨訪后的患者，在其術(shù)后第3個月在本院行宮腔鏡下第2次探查及取環(huán)，同時再次復查乳腺B超1次。

1.3 隨訪及觀察指標

所有病例術(shù)后定期隨訪，隨訪時間5～48個月。

觀察TCRS完成情況，比較各組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率、月經(jīng)改善率、妊娠率及自然流產(chǎn)率。月經(jīng)改善標準為月經(jīng)量恢復正常，周期不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS22統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成TCRS，A組患者縱膈殘留2例(6.7%)，B組縱隔殘留3例(10.0%)，術(shù)后1個月予補充切除；無IUD異位及嵌頓。B組患者無明顯不良胃腸道反應。

隨訪期間A組和B組月經(jīng)改善率、妊娠率、宮腔粘連率、自然流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.739,P=0.390;χ2=0.268,P=0.605;χ2=3.268,P=0.071，χ2=1.002，P=0.317)。從B1到B3組，月經(jīng)改善率、妊娠率逐漸升高，宮腔粘連率則逐漸下降；B1、B2、B3組自然流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.445，P=0.179)，B1、B2、B3組宮腔粘連率、月經(jīng)改善率、妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.906,P=0.012;χ2=15.000,P=0.001;χ2=13.645,P=0.001)。見表2—3。

表2 A、B 2組術(shù)后宮腔粘連率、月經(jīng)改善率及妊娠率的比較 例(%)

表3 戊酸雌二醇不同劑量組術(shù)后宮腔粘連、月經(jīng)改善率及妊娠率的比較 例(%)

3 討論

子宮縱隔是常見的子宮畸形占畸形子宮的80%[1]。縱隔組織與子宮肌層組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)異常是導致不孕、流產(chǎn)或早產(chǎn)的常見原因[2]。傳統(tǒng)子宮縱隔治療方法為經(jīng)陰道縱隔切除或經(jīng)腹切除縱隔組織聯(lián)合子宮成形術(shù)。近年來，宮腔鏡子宮縱隔切除已成為治療子宮縱隔的一種理想術(shù)式[3]。宮腔粘連多是由于感染、創(chuàng)傷及子宮內(nèi)膜缺失所致，縱隔切除后子宮內(nèi)膜愈合較快，殘存的縱隔使內(nèi)膜增生愈合速度有差異，容易引起術(shù)后的粘連[4]。目前，縱隔術(shù)后預防宮腔粘連的方法國內(nèi)外學者的意見仍然存在分歧。宮腔鏡術(shù)后如何預防宮腔粘連，提高妊娠成功率和自然分娩率是近年關注的問題。傳統(tǒng)的方法是單純放置IUD，或?qū)m腔注入幾丁糖、醫(yī)用透明質(zhì)酸酶、術(shù)后宮腔放置Foly球囊或留置尿管、口服雌孕激素等[5-6]。

手術(shù)前后應用雌激素治療有利于改善宮腔粘連情況[7]。目前，主張在TCRS術(shù)后立即開始激素治療，但對雌激素的劑量、劑型和給藥方法尚無統(tǒng)一的國際標準。常用的激素治療方案為術(shù)后連續(xù)口服雌激素治療21 d，根據(jù)子宮內(nèi)膜修復情況，后7～10 d可添加或不添加孕激素[8]。2017年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(American Association of Gynecological Laparoscopists，AAGL)實踐報告建議在TCRS術(shù)后使用口服結(jié)合雌激素2.5 mg·d-1(使用或不使用孕激素)2～3個周期[9]。

LIU等[10]在一項前瞻性隨機對照研究中評估縱隔切除術(shù)后患者使用激素的療效提示對照組宮腔粘連發(fā)生率高于治療組。本研究采用放置IUD加口服戊酸雌二醇的方法預防術(shù)后粘連，A組、B組術(shù)后宮腔粘連率、月經(jīng)改善率、妊娠率和自然流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有研究[11]認為雌激素治療后宮腔粘連部位的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達增加能促進子宮內(nèi)膜的毛細血管生長和再生，促進子宮內(nèi)膜愈合。但是子宮腔上皮化過程僅需4～5周，這些創(chuàng)面迅速會被新生內(nèi)膜所覆蓋，不論是單純放置IUD、單純口服雌激素或者口服雌激素聯(lián)合IUD均不能預防創(chuàng)面粘連，內(nèi)源性雌激素已足以使子宮內(nèi)膜生成并修復，無須額外補充外源性雌激素[12]。一項涉及121例患者的前瞻性隨機對照研究[13]也認為，6 mg·d-1和2 mg·d-1口服戊酸酯雌二醇片在宮腔粘連術(shù)后粘連復發(fā)方面無顯著差異。

目前大多數(shù)臨床醫(yī)生首選口服雌激素預防術(shù)后宮腔粘連，關于其他應用的研究相對較少，如宮內(nèi)或經(jīng)皮給藥和雌激素劑量的研究相對較少。因此，需要進行大樣本和長期隨訪研究，以選擇雌激素的最佳使用途徑和劑量，并建立統(tǒng)一的標準[8]。

雖然常規(guī)放置IUD加口服雌激素對預防宮腔粘連無明顯預防優(yōu)勢，但相對于不使用雌激素或者低劑量雌激素而言，加用大劑量雌激素可明顯改善宮腔粘連及妊娠預后。ZHOU等[14]研究認為，與大劑量口服雌激素(戊酸雌二醇片9 mg)相比，中劑量雌激素(戊酸雌二醇片4 mg)更有利于減少TCRS后子宮內(nèi)膜纖維化，提高子宮內(nèi)膜可接受性，有利于降低粘連復發(fā)率，提高生殖功能的目標。另有研究[15-16]認為，大劑量戊酸雌二醇治療對降低宮腔粘連效果顯著。陳曉靜等[17]對120例宮腔粘連及27例子宮縱隔行宮腔鏡檢查和治療，認為戊酸雌二醇用于宮腔鏡術(shù)后防止宮腔粘連是有效的，尤其每日9 mg口服效果最為明顯，而不良反應無明顯增加。杜彧華等[18]對120例宮腔粘連和36例子宮縱隔放置IUD和口服不同劑量雌激素治療，得出與陳曉靜等[17]相同的結(jié)果。王晶等[19]也認為重度宮腔粘連患者應用大劑量雌激素，可明顯改善預后。然而，更高劑量的雌激素會增加并發(fā)癥的可能性，如血栓形成。因此，在TCRS治療后不建議使用更大劑量的雌激素[8]。

本研究將B組根據(jù)口服雌激素劑量分為3組，發(fā)現(xiàn)隨著口服雌激素劑量的增加，相同治療周期內(nèi)月經(jīng)改善率、妊娠率逐漸升高，宮腔粘連率則逐漸下降，其中B1、B2、B3組自然流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.445，P=0.179)，B1、B2、B3組宮腔粘連率、月經(jīng)改善率、妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.906,P=0.012;χ2=15.000,P=0.001;χ2=13.645,P=0.001)。因此推測口服不同劑量戊酸雌二醇對宮腔粘連、妊娠結(jié)局有改善，其可能原因是大劑量雌激素能較完全地與雌激素受體結(jié)合激活調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，促進蛋白質(zhì)合成及細胞分裂生長，達到促進子宮內(nèi)膜生長預防宮腔粘連的目的。因此，筆者認為TCRS后放置IUD同時加服戊酸雌二醇與單純放置IUD對防止宮腔粘連形成無明顯優(yōu)勢，但是每日口服戊酸雌二醇9 mg者宮腔粘連及妊娠結(jié)局有改善。根據(jù)患者的具體情況，若需要使用雌激素，術(shù)后推薦使用相對大劑量戊酸雌二醇與孕激素建立人工周期，以改善粘連及妊娠結(jié)局，但不作為常規(guī)方法。