妊娠期高血壓患者子癇前期和胎盤血流灌注及子宮動(dòng)脈血流間的關(guān)系

李 茜，雷利娜，周新利

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471000)

妊娠高血壓疾病(HDP)主要包含了妊娠高血壓和子癇前期等相關(guān)疾病，大多是在孕周≥20周出現(xiàn)，臨床上常表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、高血壓等癥狀，是導(dǎo)致孕婦死亡的重要原因之一。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，可能會(huì)造成患者多個(gè)器官并發(fā)癥出現(xiàn)，且發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、發(fā)育遲緩、早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，繼而威脅孕婦和胎兒的生命健康。在妊娠期間，子宮動(dòng)脈會(huì)發(fā)生一系列生理變化，妊娠后血管會(huì)逐步增粗、變直，血流速度也隨之增大，呈現(xiàn)低阻高流狀態(tài)，隨著孕周的增加，子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)也逐漸降低。有研究[1]指出，子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和胎盤血流灌注參數(shù)明顯高于正常孕婦。本文在超聲指導(dǎo)下對(duì)孕婦和胎兒重要器官的血流動(dòng)力學(xué)和胎盤血流灌注參數(shù)進(jìn)行無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的評(píng)估，預(yù)測(cè)子癇前期疾病的發(fā)生及嚴(yán)重程度，探討妊娠期高血壓患者子癇前期和胎盤血流灌注及子宮動(dòng)脈血流間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院妊娠期高血壓孕婦168例為研究組,其中單純?nèi)焉锲诟哐獕夯颊?4例(妊娠期高血壓亞組),輕度子癇前期患者58例(輕度子癇前期亞組),重度子癇前期患者46例(重度子癇前期亞組)；選取同期正常妊娠孕婦40例為正常對(duì)照組。研究組年齡23～37歲，平均(30.05±3.59)歲；孕周21～34周，平均(27.50±2.71)周。正常對(duì)照組年齡24～37歲，平均(30.55±3.72)歲；孕周22～34周，平均(28.06±2.60)周。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組孕婦經(jīng)臨床檢查均確診為妊娠期高血壓[2]，單胎妊娠，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓≥90 mmHg，孕婦及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他妊娠并發(fā)癥、心肝腎功能不全，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺亢進(jìn)癥、惡性腫瘤，胎兒患有發(fā)育遲緩或者先天缺陷。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

1)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的多普勒超聲診斷儀探查胎盤，清晰顯示出子宮螺旋動(dòng)脈后，選取臍帶游離階段血流方向和取樣線平行階段檢測(cè)子宮動(dòng)脈舒張末期流速值(D)、收縮期峰值流速(S)。時(shí)間平均峰值流速(TAPV)：為1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)峰值血流速度的時(shí)間平均值。計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)：搏動(dòng)指數(shù)(PI)=(S-D)/TAPV；阻力指數(shù)(RI)=(S-D)/S。血流速度峰谷比：S/D。

2)胎盤血流灌注參數(shù)：在胎兒安靜狀態(tài)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員囑咐患者減低呼吸幅度，開啟三維血管模式和三維能量多普勒模式，選取臍帶垂直進(jìn)入至胎盤部位，完全顯示出胎盤基底膜面直至絨毛膜板完整血管樹，入射角度為40°，掃描時(shí)間為10～15 s，快速完成圖像采集。并采用計(jì)算機(jī)輔助分析軟件對(duì)所獲得的圖像數(shù)據(jù)加以分析，測(cè)量胎盤血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管化血流指數(shù)(VFI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比

妊娠期高血壓亞組、輕度子癇前期亞組、重度子癇前期亞組的PI、RI、S/D均高于正常對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比

2.2 胎盤血流灌注參數(shù)對(duì)比

妊娠期高血壓亞組、輕度子癇前期亞組、重度子癇前期亞組的VI、FI、VFI均低于正常對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 各組孕婦胎盤血流灌注參數(shù)對(duì)比

2.3 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值

經(jīng)ROC曲線分析得知，PI、RI、S/D診斷子癇前期的曲線下面積(AUC)分別為0.921、0.952、0.848，見表3、圖1。

表3 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值

1-特異性圖1 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值

2.4 胎盤血流灌注參數(shù)對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值

經(jīng)ROC曲線分析得知，VI、FI、VFI診斷子癇前期的AUC分別為0.833、0.743、0.631，見表4、圖2。

表4 胎盤血流灌注參數(shù)對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值

1-特異性圖2 胎盤血流灌注參數(shù)對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值

3 討論

子癇前期是妊娠女性患病率較高的疾病，患者在病理和生理方面發(fā)生變化主要為毛細(xì)血管通透性增加、組織缺血缺氧、血管內(nèi)皮損傷、組織灌注量降低和蛋白滲漏至組織間隙，增大了孕婦子宮動(dòng)脈血流阻力。而在妊娠狀態(tài)下胎盤和胎兒生長(zhǎng)代謝均依賴胎盤絨毛間隙血液灌注，隨著孕周不斷增大，子宮血流速度可由50 mL·min-1升高至足月狀態(tài)的500～750 mL·min-1，故臍動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈需維持較高的流速舒張期血流才可滿足胎兒的發(fā)育需求；但胎盤生成不良主要是因?yàn)槁菪?dòng)脈浸潤(rùn)能力下降，子宮動(dòng)脈血流阻力不斷增加，胎盤血流灌注下降，從而造成胎盤血流、子宮血流發(fā)生高抵抗現(xiàn)象，這一病理變化在子癇前期中不斷加重，一定程度上難以逆轉(zhuǎn)[3]。因此，積極尋求有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)并對(duì)子癇前期患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)尤為重要。

目前彩色多普勒超聲是監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況的主要方式，子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中PI是指血流波形整體狀況，PI值越高表示舒張末期流速、平均血流速度下降；RI可充分反映出動(dòng)脈血流阻力；S/D可反映動(dòng)脈舒張和收縮功能。本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓患者PI、RI、S/D值均高于正常對(duì)照組，且隨著疾病病情的加重PI、RI、S/D值逐步升高。這可能是由于妊娠期高血壓患者胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成胎盤生長(zhǎng)因子能力下降，難以充分浸潤(rùn)子宮螺旋小動(dòng)脈，嚴(yán)重影響絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)和增殖能力，血管管腔擴(kuò)張受限，造成其重鑄障礙和重鑄深度達(dá)到蛻膜階段，促使子宮胎盤循環(huán)血流阻力提升，影響胎兒-胎盤血液供應(yīng)；同時(shí)還可抑制合體滋養(yǎng)細(xì)胞胎盤生長(zhǎng)因子的分泌，內(nèi)皮細(xì)胞損害后修復(fù)作用下降，使胎盤缺氧缺血不斷進(jìn)展，最終造成子癇前期發(fā)生。因此PI、RI、S/D值可反映子宮動(dòng)脈血流情況，可作為評(píng)估子癇前期發(fā)生以及病情的良好參考指標(biāo)[4]。經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，PI、RI、S/D診斷子癇前期的AUC分別為0.921、0.952、0.848，具有較高的特異性和敏感度，與陳佳等[5]研究相一致，進(jìn)一步表明子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可充分反映孕婦胎盤血流狀況，為預(yù)測(cè)子癇前期疾病的發(fā)生提供良好依據(jù)。

三維能量多普勒超聲可有效檢測(cè)胎盤血管樹，其通過容積直方圖獲得和血管相關(guān)的指數(shù)，可定量評(píng)估胎盤血管灌注情況；VI是指目標(biāo)區(qū)域單位容積內(nèi)血管數(shù)目，F(xiàn)I是指目標(biāo)容積區(qū)域內(nèi)血流信號(hào)的平均強(qiáng)度；VFI是對(duì)FI、VI的綜合表示。本研究結(jié)果顯示，研究組各亞組VI、FI、VFI值均低于正常對(duì)照組，且隨著病情的加重VI、FI、VFI值逐漸下降。胎盤是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，胎盤發(fā)育情況對(duì)胎兒生長(zhǎng)具有直接關(guān)系，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力不足可造成胎盤低灌注是當(dāng)前公認(rèn)的子癇前期發(fā)生階段之一，孕婦在妊娠期發(fā)生高血壓，會(huì)造成胎盤絨毛血管狹窄、痙攣，阻力得以增大，并出現(xiàn)胎盤絨毛鈣化、絨毛變性、水腫等一系列病理變化，數(shù)目也根據(jù)不同程度下降，導(dǎo)致胎盤功能損傷，營(yíng)養(yǎng)輸送功能降低，誘發(fā)胎兒子宮內(nèi)缺血缺氧，最終導(dǎo)致子癇前期發(fā)生和病情加重。表明妊娠期高血壓會(huì)直接影響孕婦胎盤血流灌注，VI、FI、VFI值可良好反映妊娠期高血壓患者子癇前期的發(fā)生以及嚴(yán)重程度[6]。ROC曲線分析結(jié)果顯示，VI、FI、VFI診斷子癇前期的AUC分別為0.833、0.743、0.631，具有較高的敏感性和特異性，與馬斌等[7]研究相一致。VI、FI、VFI值對(duì)患者不同血流方向的信息具有極強(qiáng)的敏感性，可良好降低因血液流動(dòng)速度、血管交叉、血管彎曲等情況對(duì)血流方向信息所造成的影響，同時(shí)通過不同方位可展現(xiàn)血流灌注情況，有助于良好預(yù)測(cè)子癇前期疾病的發(fā)生。

綜上所述，子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI、RI、S/D與胎盤血流灌注參數(shù)VI、FI、VFI在評(píng)估子癇前期疾病中的敏感度和特異度均較高，兩種參數(shù)可為妊娠高血壓患者發(fā)生子癇前期提供評(píng)估依據(jù)，對(duì)子癇前期早期檢測(cè)具有重要意義。