以中醫(yī)藥為主治療幼兒德爾塔變異株新冠肺炎的臨證體會?

謝 緯，陳 生，劉禹翔，陳志杰，劉亞峰，疏欣楊

(1.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518112；3.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)目前已成為全球性重大公共衛(wèi)生事件，通過積極防控和救治，在我國境內(nèi)已得到有效控制[1]。2021年6月，筆者有幸參與新冠肺炎患者中醫(yī)藥救治工作。在診治過程中，大部分病例經(jīng)基因測序?yàn)橛《鹊聽査?delta)變異株[2]，該毒株具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快、起病急、進(jìn)展快、病程長、重癥率高等特點(diǎn)[3]。現(xiàn)就1例幼兒新冠肺炎患者的中醫(yī)治療體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒許某，男，1歲，2021年6月16日20∶08因“發(fā)熱并發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸陽性1 d”入院，患兒于2021年6月 9日從南非隨其母親乘坐CA868航班抵深，后閉環(huán)送酒店隔離觀察，當(dāng)時無不適癥狀，6月10日新型冠狀病毒核酸陰性。6月15日患兒于酒店出現(xiàn)低熱(具體體溫不詳)，新型冠狀病毒核酸單基因陽性。詢問患兒陪護(hù)人，訴其近期無咳嗽，無腹痛腹瀉。擬診“新型冠狀病毒感染？”遂轉(zhuǎn)送至留觀病區(qū)隔離觀察?；純喝朐簾o發(fā)熱咳嗽，無其他不適。既往體健，否認(rèn)其他疾病史及家族病史，未接種新冠疫苗。流行病學(xué)史：中國籍，6月9日隨其母親從南非約翰內(nèi)斯堡乘坐CA868航班6月10日抵深，其母6月15日已確診為“新型冠狀病毒感染”收住院治療。

入院后6月16日查血常規(guī)白細(xì)胞 6.76×109/L，中性粒細(xì)胞 1.16×109/L，淋巴細(xì)胞 5.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 17.2%，淋巴細(xì)胞百分比 76.2%，紅細(xì)胞 4.72×1012/L，血紅蛋白 135 g/L。肝腎功能未見明顯異常。6月17日鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性，ORFlab基因(+，CT 32.33)/N基因(+，CT 33.84)，簡單表示為O/N CT：32.33/33.84，確診為新型冠狀病毒感染(無癥狀)，轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)與其母同病房隔離治療。轉(zhuǎn)入后給予對癥治療，未予藥物干預(yù)。

6月18日患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6 ℃，無咳嗽咳痰，納食正常，無腹瀉，給予布洛芬對癥處理后熱可退?？紤]患兒年齡小，未使用其他藥物治療。6月18日胸部CT示雙肺未見明顯異常(見圖1)。6月19日白天患兒又復(fù)發(fā)熱，15時體溫最高39.5 ℃，口服布洛芬后熱可退，但夜間又復(fù)發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，經(jīng)專家組討論后考慮給予中藥聯(lián)合阿比多爾治療。

6月20日一診：患兒入院第5天，晨7時體溫37.2 ℃，11時體溫38.2 ℃，再予布洛芬口服，午后查看患兒，癥見暫無發(fā)熱，咳嗽，咳少量痰，納一般，無咽癢痛，大小便正常，舌淡紅，苔薄白微膩，脈滑(見圖2)。6月20日鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性(O/N CT：22.19/23.34)。中醫(yī)診斷濕毒疫病(暑濕閉肺證)，西醫(yī)診斷新冠肺炎(輕型)。中藥以“清暑化濕解毒、宣肺平喘”為法，以新加香薷飲合止嗽散加減：金銀花5 g，連翹5 g，白扁豆5 g，厚樸5 g，荷葉5 g，滑石5 g，淡竹葉5 g，淡豆豉5 g，桔梗5 g，前胡5 g，牛蒡子5 g，山楂5 g，炙甘草5 g，3劑免煎劑，開水50 mL沖服(加入50%葡萄糖注射液20 mL兌入，使用一次性注射器抽取分次喂服)，每日2次，飯后30 min服，并給予阿比多爾5 mg，每日2次口服。

服藥過程中由于患兒每次服用阿比多爾均出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)食劑量非常少。剛開始服中藥時也有嘔吐現(xiàn)象，但嘔吐量相對較少，也囑患兒母親“能喂盡喂”“服多少算多少”。經(jīng)治療患兒6月21日出現(xiàn)2次低熱，未服退熱藥可自行退熱。6月21日復(fù)查胸部CT示雙肺病毒性肺炎表現(xiàn)(見圖1)。

6月23日二診：患兒入院第8天咳嗽明顯，咳白痰，夜間咳甚，暫無發(fā)熱，無咽痛鼻塞流涕，納尚可，大便稀爛，每日3～4行，小便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑(見圖2)。6月23日鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性(O/N CT：25.99/25)。中藥治療調(diào)整為和解少陽、宣肺止咳，佐以健脾燥濕止瀉，方以三拗湯合小柴胡湯加減：蜜麻黃3 g，苦杏仁5 g，紫菀5 g，地龍5 g，北柴胡10 g，黃芩5 g，法半夏3 g，葛根15 g，白前 5 g，青蒿5 g，桔梗5 g，蒼術(shù)10 g，蟬蛻5 g，生麥芽15 g，紫蘇葉5 g，炙甘草5 g，3劑免煎劑，服法同上。

6月26日三診：患兒入院第11天咳嗽明顯減輕，氣管有痰音，6月23日至今未再發(fā)熱，無咽痛鼻塞流涕，大便稀爛，每日1～2行，無水樣便，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑(見圖2)。6月25日復(fù)查胸部CT右上肺病灶稍有縮小，部分變實(shí)(見圖1)，6月26日鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性(O/N CT：31.15/28.26)。守原方去地龍、蟬蛻，加陳皮5 g、魚腥草10 g，3劑免煎劑，服法同上。

6月30日四診：患兒入院第15天咳嗽較少，氣管仍覺有痰音，較前改善無發(fā)熱，納可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑(見圖2)?；純洪_始不愿服中藥，需分次喂服。目前病情穩(wěn)定，調(diào)整中藥，加強(qiáng)益氣固表之效：蜜麻黃3 g，苦杏仁5 g，太子參10 g，陳皮5 g，柴胡10 g，黃芩5 g，法半夏5 g，茯苓10 g，白前 5 g，青蒿10 g，桔梗10 g，黃芪10 g，蟬蛻5 g，生麥芽15 g，紫蘇葉5 g，炙甘草5 g，3劑免煎劑，服法同上?；純悍纤庍^程中，氣管痰音消失，但出現(xiàn)顏面起皮疹，無瘙癢，服藥2劑后囑其停藥，停藥后皮疹可改善，考慮過敏反應(yīng)可能。7月2日復(fù)查胸部CT示雙肺病毒性感染灶明顯吸收好轉(zhuǎn)(見圖1)。停藥后未再予藥物干預(yù)，7月17日2次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陰性予以出院。

注：2021年6月18日雙肺未見明顯異常；2021年6月21日雙肺病毒性肺炎表現(xiàn)；2021年6月25日右上肺病灶稍有縮小，部分變實(shí)；2021年7月2日雙肺病毒性感染灶明顯吸收好轉(zhuǎn)；CT-計算機(jī)斷層掃描

注：2021年6月20日，舌淡紅，苔薄白微膩；2021年6月23日，舌淡紅，苔薄黃；2021年6月26日，舌淡紅，苔薄黃；2021年6月30日，舌淡紅，苔薄白。

2 討論

本例患者為境外輸入病例，經(jīng)基因測序考慮為德爾塔(delta)新冠變異株?；純喊Y狀相對較輕，但仍出現(xiàn)“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉”等癥狀，胸部影像學(xué)逐漸出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，符合新冠肺炎輕型診斷。在治療方面，由于患兒年齡小，無較好的藥物治療手段，早期經(jīng)對癥退熱治療仍反復(fù)發(fā)熱，在此基礎(chǔ)上通過專家組討論，決定采用中西醫(yī)結(jié)合治療。治療過程中，雖用阿比多爾抗病毒治療，但由于藥物劑型和口感原因，患兒食入即吐，療效不能保證。在整個中醫(yī)診治過程中，結(jié)合平時治療小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)，采用中藥兌入冰糖或葡萄糖改善口感的方法使患兒愿意服用中藥，類似于小兒止咳糖漿之意，并采取“能喝盡喝”的原則。一診患兒仍有發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽，時值夏至前2 d(6月20日)，高溫酷暑，患兒南非入境多日，考慮暑濕與濕毒兼夾發(fā)病，結(jié)合中醫(yī)疫病病因特點(diǎn)與三因制宜理論[4]，并通過研究得知金銀花擁有16個潛在的抗SARS-CoV-2活性成分[5]，故使用新加香薷飲和銀翹散、六一散加減以清暑利濕，解表透邪。重用金銀花為君藥以清熱解表透邪，因當(dāng)天中藥房無香薷，故改予荷葉清暑利濕，并加前胡降氣化痰止咳，山楂開胃消食，經(jīng)治療患兒發(fā)熱逐漸消退。二診發(fā)熱已退，出現(xiàn)明顯咳嗽、咯痰、腹瀉，胸部CT提示新發(fā)雙肺肺炎表現(xiàn)，此時考慮暑濕外邪已去，但濕濁疫毒仍在，侵犯肺胃，肺氣失宣故咳嗽咯痰，濕濁困遏脾胃故腹瀉。方藥調(diào)整為三拗湯合小柴胡湯宣肺化痰，和解少陽，調(diào)暢三焦氣機(jī)，并佐以蒼術(shù)葛根以燥濕止瀉。三診患者咳嗽明顯減輕，但家人仍可聽到患兒氣管有痰音，故仍守原方加陳皮化痰健脾，魚腥草清熱化痰。四診患者諸癥改善，考慮疫病進(jìn)入恢復(fù)階段，雖無明顯咳嗽咳痰，繼守原方加太子參、黃芪益氣固本。服藥后期患兒諸癥盡除，顏面起皮疹，停藥后可緩解，不排除藥疹，患兒不愿再服藥故停藥至出院。

3 臨證體會

3.1 結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，堅持辨證論治

《溫病條辨·解兒難》言：小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”[6]，提出兒童為易感人群?！毒霸廊珪ば簞t》又指出：“蓋小兒之病非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食，以至驚風(fēng)吐瀉及寒熱疳癇之類不過數(shù)種，且臟器清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷，積痼癡頑者之比。[7]”小兒為純陽之體，生機(jī)蓬勃，臟氣清靈，多無痼疾，發(fā)病后恢復(fù)能力較強(qiáng)，易趨康復(fù)，這也體現(xiàn)在本次小兒感染新冠病毒后病情相對較輕，容易康復(fù)。本例病例診治過程中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證施治，早期結(jié)合季節(jié)及地域特點(diǎn)，施以清暑化濕、宣肺透邪解毒；中期以和解少陽，宣肺化痰止咳；后期以扶正固本，健脾益氣化痰。治療過程中始終顧護(hù)患兒脾胃，并堅持解毒抗疫原則，佐以青蒿、牛蒡子、蒼術(shù)、連翹等化濕解毒。

3.2 改善中藥口感，解決兒童服藥困難問題

患兒年齡小，服藥存在困難，包括中西藥。前期使用阿比多爾，由于不是兒童劑型，患兒入口即吐，影響藥效。故如何改善中藥口感，使患兒能配合接受口服中藥是本次治療的重點(diǎn)問題。結(jié)合筆者多年治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)，由于兒童對西藥及中成藥糖漿劑型比較容易接受，故中藥湯劑也可采取糖漿做法，通過加入冰糖、葡萄糖或白砂糖，改善中藥苦味，使患兒愿意服用，并做到“能喝盡喝、喝多少算多少”，從而解決患兒服藥困難問題，保證中藥用量。

3.3 重視宣肺化痰，采取趴睡體位及拍背促進(jìn)排痰

兒童尤其是嬰幼兒，氣管、支氣管排痰功能尚未成熟，且無主動咳嗽排痰意識，不利于疾病治療。在本次疫情中，所有患者均采取俯臥位排痰策略，“應(yīng)趴盡趴”，而該患兒喜歡趴睡，故囑其盡量多采用趴睡體位，并囑患兒母親加強(qiáng)拍背排痰。然而患兒仍難以和成人一樣咳出痰液，故中藥宣肺化痰作用顯得尤為重要，以蜜麻黃、苦杏仁、紫蘇葉、桔梗開宣肺氣，化痰止咳，結(jié)合寒熱虛實(shí)，佐以魚腥草、黃芩清熱化痰，蒼術(shù)、陳皮、山楂健脾燥濕化痰，治療后有效改善了患者的咳嗽咯痰癥狀，并促進(jìn)其肺部炎癥吸收。

3.4 全程顧護(hù)患兒脾胃

萬密齋[8]在《育嬰家秘·五臟證治總論》中指出，小兒"脾常不足，腎常虛"。由于小兒處于生長發(fā)育階段，脾胃運(yùn)化功能尚未健旺，飲食稍增則易出現(xiàn)運(yùn)化失常，故脾常不足?？v觀新冠肺炎整個發(fā)病過程，由于感受濕毒疫氣多表現(xiàn)為濕邪特點(diǎn)，全程均可出現(xiàn)納差、便溏、腹瀉等濕邪困脾表現(xiàn)，由于小兒脾常不足，感受濕邪，脾先受困，脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕不化，“濕盛則濡泄”，故多見腹瀉；而濕邪困遏三焦脾胃則易出現(xiàn)納差、便溏表現(xiàn)。疾病早、中期適當(dāng)腹瀉及稀爛便，有助于濕濁邪毒從三焦、大腸而解。疾病后期，患者仍出現(xiàn)反復(fù)腹瀉、納差、疲乏等，此為胃氣衰敗表現(xiàn)，應(yīng)重視顧護(hù)脾胃及避免過度使用抗病毒藥物攻伐。因此，在新冠肺炎治療時應(yīng)結(jié)合小兒“脾常不足”“濕邪礙脾”等特點(diǎn)，重視“有胃氣則生，無胃氣則死”，治療應(yīng)避免使用過度攻伐藥物，應(yīng)全程辨證使用燥濕健脾、健脾開胃、醒脾理氣、健脾益氣等藥物。

綜上，新冠肺炎是目前危害人類健康的主要傳染病，德爾塔株是新冠病毒其中的一個變異株，也是目前造成國內(nèi)疫情多地陸續(xù)暴發(fā)的主要毒株。對于嬰幼兒，由于年齡小，解決服藥問題是關(guān)鍵；中醫(yī)藥早期干預(yù)，全程干預(yù)，能有效改善發(fā)熱、咳嗽、咯痰、腹瀉癥狀，有效促進(jìn)肺部炎癥吸收。治療上始終堅持中醫(yī)辨證論治，重視宣肺化痰原則，全程顧護(hù)患兒脾胃尤為重要。