橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路鎖定接骨板固定術(shù)后復(fù)位不良的影響因素

楊玉紅

(商丘市中醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是好發(fā)于老年人的骨折類型，指骨折位于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)，在前臂骨折中占80%以上，以腕部疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)，可致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方式較多，主要包括保守治療與手術(shù)治療，其中掌側(cè)入路鎖定接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)固定術(shù)是用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈骨高度、長(zhǎng)度及尺偏角[1]。但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳等復(fù)位不良的情況，影響手術(shù)效果。因此，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的影響因素進(jìn)行分析，對(duì)降低復(fù)位不良的發(fā)生具有重要意義。鑒于此，本研究就橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的影響因素做以下分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年2月至2020年8月在商丘市中醫(yī)院接受掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位良好的34例患者的臨床資料，納入復(fù)位良好組；并選擇同期在商丘市中醫(yī)院接受掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的34例患者，納入復(fù)位不良組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折》[2]中相關(guān)診斷；②接受掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)治療；③術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染；④病歷資料完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重不穩(wěn)定型骨折；②存在陳舊性橈骨骨折；③先天或后天性腕關(guān)節(jié)畸形；④合并尺骨骨折或下尺橈脫位；⑤存在病理性骨折；⑥雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折或受傷前雙側(cè)腕關(guān)節(jié)存在功能障礙；⑦認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙無(wú)法配合術(shù)后訓(xùn)練。68例患者中男31例，女37例；年齡59～72歲，平均(65.05±2.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.0～23.8 kg·m-2，平均(21.96±0.78)kg·m-2；合并基礎(chǔ)病高血壓 9例，糖尿病6例，骨質(zhì)疏松癥28例。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1基線資料 (1)統(tǒng)計(jì)所有患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、是否合并基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、是否合并其他部位骨折(尺骨除外)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)傷能量(低能量：跌倒、摔傷。高能量：其他損傷，如車禍傷、機(jī)械傷等)。(2)參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[3]判斷患者是否存在骨質(zhì)疏松。(3)骨折AO分型[4]：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為A型，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為B型，完全關(guān)節(jié)骨折為C型。(4)是否合并三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷：經(jīng)腕關(guān)節(jié)核磁共振明確。(5)通過門診、電話隨訪方式，統(tǒng)計(jì)患者是否堅(jiān)持規(guī)律性功能鍛煉。

1.2.2術(shù)后復(fù)位不良的判定 患者術(shù)后3個(gè)月回院復(fù)診，通過影像學(xué)檢查、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍判定骨折復(fù)位情況。影像學(xué)檢查包括掌傾角、橈骨高度、尺偏角、關(guān)節(jié)面平整度均恢復(fù)良好。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：旋前50°，旋后50°，尺偏15°，橈偏15°，掌屈30°，背屈45°，否則判定為復(fù)位不良。

2 結(jié)果

2.1 基線資料兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)病、合并其他部位骨折、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)位不良組患者骨質(zhì)疏松癥占比、B/C型骨折占比、合并TFCC損傷占比、高能量創(chuàng)傷占比高于復(fù)位良好組，規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練占比低于復(fù)位良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

2.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的影響因素分析將掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位情況作為因變量(復(fù)位不良=1，復(fù)位良好=0)，并將基線資料檢驗(yàn)結(jié)果P值放寬至<0.2，納入符合條件的手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松、骨折AO分型、TFCC損傷、創(chuàng)傷能量、功能鍛煉作為自變量，變量說(shuō)明見表2，建立二元logistic回歸模型，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松、B/C型骨折、合并TFCC損傷、高能量創(chuàng)傷、不規(guī)律功能鍛煉是掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 主要自變量分析

表3 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的二元logistic回歸分析

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折主要是由于橈骨遠(yuǎn)端受到間接暴力所致，常見著力部位包括背伸腕關(guān)節(jié)、伸展肘部或手掌著地等，也可因外力創(chuàng)傷，造成患者掌屈畸形、背側(cè)韌帶撕裂、周韌帶與月韌帶分離等，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失。雖然掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果顯著，但部分患者受到多種因素影響，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)位不良情況，影響預(yù)后[5]。因此，分析橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的影響因素，并采取有效干預(yù)措施至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)位不良組患者骨質(zhì)疏松癥占比、B/C型骨折占比高于復(fù)位良好組，規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練占比低于復(fù)位良好組，說(shuō)明橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良與骨質(zhì)疏松、骨折AO分型、康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)，且經(jīng)單因素分析后建立二元logistic回歸模型進(jìn)一步證實(shí)。分析原因如下。(1)骨質(zhì)疏松。存在骨質(zhì)疏松的患者，骨密度較低，導(dǎo)致骨組織結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，經(jīng)手術(shù)治療后，由于較多的骨丟失及增加的骨吸收，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，易發(fā)生骨折延遲愈合，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，發(fā)生骨折復(fù)位不良[6]。因此，在術(shù)前應(yīng)檢測(cè)患者骨密度，對(duì)存在骨質(zhì)疏松的患者，可采用促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收的藥物治療，如甲狀旁腺激素、氟化物、雙膦酸鹽類等，改善患者骨質(zhì)疏松，預(yù)防骨質(zhì)復(fù)位不良。(2)B/C型橈骨遠(yuǎn)端骨折。B/C型橈骨遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面內(nèi)，而關(guān)節(jié)面掌側(cè)與背側(cè)的月骨窩、舟骨窩，在受到外界不均勻應(yīng)力后，易發(fā)生損傷；在行LPHP固定術(shù)后，由于關(guān)節(jié)面不同程度的塌陷，加上肌肉收縮的應(yīng)力作用，導(dǎo)致橈骨縮短，發(fā)生骨折復(fù)位不良[7]。因此，針對(duì)B型、C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，尤其是存在月骨明顯凹陷，可經(jīng)專家會(huì)診共同制定手術(shù)方案，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，盡量降低骨折復(fù)位不良發(fā)生率。(3)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。部分患者因術(shù)后疼痛，不規(guī)律或者未進(jìn)行功能鍛煉，可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)處血液循環(huán)減慢，橈骨骨折端血供不充足，還會(huì)影響骨礦物質(zhì)水平，影響術(shù)后骨折端愈合[8]。因此，LPHP固定術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉知識(shí)的宣教，告知患者功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)并監(jiān)督患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，包括早期指/肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)腕肘關(guān)節(jié)活動(dòng)、各關(guān)節(jié)抗阻運(yùn)動(dòng)等，有助于患者術(shù)后骨愈合及功能康復(fù)，預(yù)防骨折復(fù)位不良。(4)合并TFCC損傷。由于TFCC的附著點(diǎn)是尺骨莖突基底，當(dāng)尺骨莖突骨折后，導(dǎo)致TFCC附著點(diǎn)損傷或斷裂，進(jìn)而引起腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，活動(dòng)后疼痛加劇，使患者術(shù)后無(wú)法有效地進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)一步影響骨折愈合，導(dǎo)致復(fù)位不良[9]。此外，TFCC損傷也會(huì)引起下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失，影響患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，引起骨折移位，不利于術(shù)后復(fù)位[10]。因此，針對(duì)存在TFCC損傷的患者，術(shù)后石膏固定觀察1～3個(gè)月，若損傷嚴(yán)重，必要時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療，以降低橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后復(fù)位不良的發(fā)生。(5)高能量創(chuàng)傷，高能量損傷會(huì)加重患者骨折周圍肌腱皮膚等軟組織損傷，尤其是開放切口，骨折分型、程度更重，術(shù)后更容易發(fā)生復(fù)位不良的情況[11]。此外，高能量損傷引起的組織損傷也是患者術(shù)后疼痛的重要因素，會(huì)影響患者術(shù)后功能訓(xùn)練，影響患者骨折的復(fù)位[12]。對(duì)此，建議術(shù)后應(yīng)密切觀察高能量損傷引起的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力等情況，針對(duì)患者損傷程度制定相應(yīng)的功能訓(xùn)練方案，有利于促進(jìn)骨折愈合，減少?gòu)?fù)位不良的發(fā)生。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良與骨折AO分型、骨質(zhì)疏松、TFCC損傷、高能量創(chuàng)傷及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)，應(yīng)采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防復(fù)位不良。但本研究存在不足，首先本研究為回顧性研究，且納入樣本量小，研究結(jié)果可能有偏倚；其次研究患者均來(lái)自同一醫(yī)院，較為局限，未來(lái)需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步分析橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路LPHP固定術(shù)后復(fù)位不良的影響因素。