規(guī)范化心臟康復(fù)管理策略在急性心肌梗死患者早期應(yīng)用中的效果

李楊，顧迎春，馬娟，王東偉

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 心臟康復(fù)科，河南 鄭州 450007)

隨著心臟康復(fù)的歷史變遷，由否認(rèn)、質(zhì)疑，到被醫(yī)學(xué)界普遍接受及大力推廣，不少臨床研究證實(shí)了心臟康復(fù)的獲益，改善了心血管疾病患者生活質(zhì)量及生存期[1-4]。目前指南[5]也推薦將急性冠狀動脈事件、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋手術(shù)后等患者轉(zhuǎn)診到心臟康復(fù)中心。然而，大多數(shù)高危人群可能因?qū)π呐K康復(fù)認(rèn)識不足或?qū)膊?dān)憂等，參與心臟康復(fù)時(shí)機(jī)相對保守且參與率較低，即使在美國，也只有不到40%符合條件的患者參加了這些項(xiàng)目[6]。同時(shí)存在因院內(nèi)醫(yī)生強(qiáng)烈建議下參加了心臟康復(fù)項(xiàng)目，因院外缺乏有效監(jiān)督或思想認(rèn)知指導(dǎo)而放棄，導(dǎo)致患者對早期心臟康復(fù)效果存在質(zhì)疑。本心臟康復(fù)中心在臨床工作中全面落實(shí)胡大一教授倡導(dǎo)的“五大處方”心臟康復(fù)理念[7]，對急性心肌梗死患者盡早實(shí)施規(guī)范化的心臟康復(fù)管理策略，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)自愿原則招募2020年1月1日至2021年12月1日因“冠心病、急性心肌梗死”急診入院且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的100例患者，其中男56例，女44例，年齡20～65(49.36±10.52)歲。術(shù)后按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為早期心臟康復(fù)組(觀察組，n=50)和傳統(tǒng)治療組(對照組，n=50)。收集兩組患者性別、年齡、個(gè)人史、合并疾病、冠脈病變等基礎(chǔ)資料，兩組患者入組時(shí)性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、心功能[左室舒張末期內(nèi)經(jīng)(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、冠脈血管病變等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。兩組患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>18歲，經(jīng)心肌酶學(xué)化驗(yàn)及冠脈造影檢查，符合冠心病、急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；急診入院，為橈動脈穿刺入路；(2)患病前具備一定的活動能力，無關(guān)節(jié)活動障礙；(3)心功能Killip分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)依從性高，配合安排。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并嚴(yán)重瓣膜病、先天性心臟病；(2)并發(fā)室壁瘤、室間隔穿孔、嚴(yán)重心律失常未控制等；(3)合并嚴(yán)重肺部疾病，如支氣管哮喘發(fā)作及慢性阻塞性肺疾?。?4)心功能不全急性發(fā)作；(5)造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變嚴(yán)重需行搭橋手術(shù)或要求藥物保守治療。

1.4 研究方法

1.4.1對照組 冠脈介入治療術(shù)后給予吸氧、監(jiān)護(hù)、冠心病健康宣教、常規(guī)護(hù)理等，并給予阿司匹林腸溶片(100 mg，睡前口服)、替格瑞洛(90 mg，每日2次口服)、瑞舒伐他汀鈣片(10 mg，睡前口服)等個(gè)體化藥物治療；術(shù)后3 d內(nèi)臥床，盡量減少活動，3 d后無不適癥狀情況下可逐步根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)步行活動，術(shù)后1、2周及1個(gè)月分別行心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估患者心肺功能及運(yùn)動耐量，并根據(jù)患者心肺功能評估結(jié)果制定個(gè)體化運(yùn)動處方，運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)患者情況設(shè)定為無氧閾水平或癥狀限制性運(yùn)動水平。

1.4.2觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理及藥物治療的基礎(chǔ)上，給予心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)干預(yù)，患者術(shù)后第2天給予心臟康復(fù)管理，包括運(yùn)動療法、戒煙、營養(yǎng)、心理等心臟康復(fù)理念宣傳，為患者介紹心臟康復(fù)的時(shí)機(jī)、早期心臟康復(fù)對心臟好處及對生活質(zhì)量影響、院外自我管理等冠心病心臟康復(fù)結(jié)構(gòu)化的課程。依據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南》[5]2015版、2018版指南指導(dǎo)患者康復(fù)運(yùn)動。(1)第一階段。術(shù)后第2天在運(yùn)動治療師指導(dǎo)下進(jìn)行床上呼吸訓(xùn)練及肢體主動、被動等活動訓(xùn)練，分為4步。第一步：取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運(yùn)動，抬腿高度為30°；雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，放下慢呼吸，每次5組。第二步：床旁坐位或站立5 min。第三步：床旁行走5 min。第四步：在病室內(nèi)活動10 min，1周內(nèi)逐步過渡到床邊、病房內(nèi)、走廊大廳有氧運(yùn)動(均在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，運(yùn)動形式為步行、踏車)。術(shù)后1周經(jīng)運(yùn)動心肺檢查評估后為患者制定個(gè)體化運(yùn)動處方，監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動治療，運(yùn)動強(qiáng)度為無氧閾值水平(如果運(yùn)動心肺試驗(yàn)評估可見心肌缺血改變，運(yùn)動處方中運(yùn)動強(qiáng)度為低于缺血閾值心率10次·min-1)，運(yùn)動形式為有氧負(fù)荷踏車運(yùn)動，根據(jù)患者情況逐漸調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度及運(yùn)動時(shí)間，觀察患者有無胸悶、胸痛、乏力、頭暈、氣促等不適癥狀?？祻?fù)1周時(shí)行運(yùn)動心肺檢查評估患者心肺功能及運(yùn)動耐量。(2)第二階段。術(shù)后1周至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，根據(jù)1周時(shí)心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估結(jié)果為患者制定下一階段運(yùn)動處方，運(yùn)動強(qiáng)度為無氧閾值水平，運(yùn)動形式為有氧負(fù)荷踏車運(yùn)動。根據(jù)患者情況逐漸調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動強(qiáng)度由低到高，并且患者主觀感覺無胸悶、胸痛、乏力、頭暈、氣促等不適癥狀。出院回家后觀察組患者仍然與心臟康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士及治療師保持聯(lián)系，根據(jù)出院前調(diào)整的運(yùn)動強(qiáng)度繼續(xù)規(guī)律康復(fù)運(yùn)動，運(yùn)動形式調(diào)整為快步走或慢跑等有氧運(yùn)動，活動時(shí)佩戴遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備，康復(fù)護(hù)士及治療師對患者康復(fù)運(yùn)動給予監(jiān)督、指導(dǎo)。醫(yī)生在對照組患者出院前告知其在家庭繼續(xù)力所能及運(yùn)動，建議每周返回醫(yī)院調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度(僅醫(yī)囑告知，未進(jìn)行監(jiān)督)；第二階段結(jié)束時(shí)通知納入患者觀察組及對照組均再次行心肺運(yùn)動試驗(yàn)檢查，以癥狀限制時(shí)結(jié)束評估，并評價(jià)峰值公斤攝氧量(Peak VO2/kg)、峰值氧脈搏(Peak VO2/HR)、峰值代謝當(dāng)量(Peak METs)指標(biāo)變化。(3)第三階段。術(shù)后1～3個(gè)月，在第二階段治療基礎(chǔ)上增大運(yùn)動強(qiáng)度、頻率和時(shí)間，患者根據(jù)運(yùn)動喜好以快步走、慢跑等有氧運(yùn)動為主，運(yùn)動強(qiáng)度以患者自覺微微出汗、微微氣喘(即Borg評分在11～16分)，但無明顯其他不適為最佳。第三階段兩組患者均未在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行康復(fù)。在院外康復(fù)運(yùn)動過程中，所有入組患者要求每日記錄康復(fù)日常，回訪時(shí)查看，以便了解患者院外康復(fù)運(yùn)動堅(jiān)持情況。術(shù)后第3個(gè)月再次行運(yùn)動心肺功能檢查等評估兩組患者心肺運(yùn)動功能相關(guān)指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)(1)隨訪結(jié)束時(shí)運(yùn)動保留率、治療方案的滿意度。(2)術(shù)后1周及1、3個(gè)月時(shí)心肺功能相關(guān)指標(biāo)。應(yīng)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估相關(guān)指標(biāo)，包括Peak VO2/kg、Peak VO2/HR、Peak METs變化。心肺運(yùn)動試驗(yàn)測評：使用意大利科時(shí)邁公司生產(chǎn)心肺運(yùn)動測試系統(tǒng)，根據(jù)受試者術(shù)后心肺功能狀況選擇合適功率負(fù)荷，在醫(yī)生監(jiān)督下在心臟康復(fù)不同階段給予無氧閾或癥狀限制性心肺運(yùn)動試驗(yàn)，觀察患者Peak VO2/kg、Peak VO2/HR、Peak METs等評估患者心肺功能。(3)治療后生活質(zhì)量。應(yīng)用SF36生活質(zhì)量評估量表評價(jià)，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能和總體健康情況。(4)不良反應(yīng)。規(guī)范化管理患者期間如出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適癥狀、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等事件，給予記錄并及時(shí)處理，保障患者康復(fù)效果及生命安全。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)情況及隨訪結(jié)束時(shí)運(yùn)動保留率、治療方案的滿意度隨訪結(jié)束時(shí)，兩組患者均未發(fā)生危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組患者運(yùn)動過程中3例出現(xiàn)胸悶不適，對照組4例患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶癥狀，應(yīng)用硝酸甘油含服后癥狀均緩解。觀察組患者規(guī)律運(yùn)動鍛煉保留率(48%)高于對照組(84%)(χ2=4.621，P=0.002)，對總體治療的滿意度(80%)高于對照組(92%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.282，P=0.053)。

2.2 生活質(zhì)量兩組患者治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能和總體健康情況均比治療前改善，并且觀察組患者高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 心肺功能1周時(shí)，Peak VO2/HR組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組Peak VO2/kg、Peak METs均改善(P<0.05)；1、3個(gè)月時(shí)，組內(nèi)比較顯示對照組Peak VO2/kg、Peak MET較1周時(shí)改善，觀察組Peak VO2/kg、Peak VO2/HR、Peak MET均較1周時(shí)改善；組間比較顯示觀察組Peak VO2/kg、Peak VO2/HR及Peak METs均較對照組改善(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較分)

表4 兩組患者心肺功能指標(biāo)比較

3 討論

20世紀(jì)70年代，結(jié)構(gòu)化教育最早在美國創(chuàng)建并得以推廣，它是一種強(qiáng)調(diào)計(jì)劃性、系統(tǒng)性以及階段性的健康教育項(xiàng)目，具有循證依據(jù)，包含了疾病的所有重要自我管理內(nèi)容，目前在國際上尚無統(tǒng)一定義。它與傳統(tǒng)的健康教育不同，可根據(jù)病人的不同需求和受教育程度等做出調(diào)整，教育內(nèi)容靈活、全面，以病人為中心、連續(xù)性地在實(shí)施全過程中對病人進(jìn)行教育評估等，最終目的為提高病人生活質(zhì)量及自我疾病管理能力[9]，其最早應(yīng)用于糖尿病結(jié)構(gòu)化教育，療效顯著[10-11]。本研究借助于糖尿病結(jié)構(gòu)化教育管理模式，將其應(yīng)用于急性心肌梗死患者心臟康復(fù)管理，讓心臟康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與患者康復(fù)的監(jiān)督、管理，發(fā)現(xiàn)同樣適用，增加了心臟康復(fù)患者的參與率，通過課程培訓(xùn)、監(jiān)督及支架人生俱樂部活動的參與，從思想認(rèn)知上提高了患者對心臟康復(fù)理念的認(rèn)識及帶動了更多患者的積極性、提高了患者對治療的滿意度。

近幾年急性心肌梗死病死率仍呈上升趨勢，30 d內(nèi)再入院率為6.3%[12]。中國PEACE前瞻性隊(duì)列研究顯示急性心肌梗死患者在出院后1 a內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率及死亡率相對較高，達(dá)28%[13]。而心肌梗死后的心臟修復(fù)及重構(gòu)過程實(shí)際上是一系列炎癥激活、新生血管增殖、瘢痕形成等，不良的心肌重構(gòu)將導(dǎo)致心力衰竭、運(yùn)動耐量下降、精神壓力大、焦慮等不良預(yù)后[14]，如何使心肌進(jìn)行良性重塑是藥物治療及早期心臟康復(fù)的目的。早在20世紀(jì)90年代國外心臟康復(fù)先行者通過臨床觀察就發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練確實(shí)容易使急性心肌梗死患者并發(fā)室壁瘤形成，而適度體力活動可以使心肌梗死患者獲益[15]。隨著診療技術(shù)及康復(fù)理念的進(jìn)展，早期、超早期康復(fù)的呼聲越來越多，而且循證依據(jù)也日漸充足。本研究針對急性心肌梗死患者給予早期康復(fù)理念宣教及規(guī)范化、系統(tǒng)性的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，康復(fù)訓(xùn)練1周即可發(fā)現(xiàn)Peak VO2/kg、Peak METs改善，而1、3個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行評估仍發(fā)現(xiàn)同樣趨勢，提示早期規(guī)律化康復(fù)訓(xùn)練可提高心肌梗死患者心肺功能及運(yùn)動耐量，對于患者預(yù)后的預(yù)測具有重要意義。其機(jī)制可能與適度的有氧運(yùn)動可以減輕心肌梗死后的心肌組織重塑、改善鈣離子調(diào)節(jié)能力、降低心肌組織的氧化應(yīng)激水平及改善循環(huán)中炎癥因子表達(dá)相關(guān)。黃容等[16]研究也發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合體外反搏治療可改善心肌梗死介入術(shù)后患者的心肺功能，提高有氧代謝能力與運(yùn)動耐力，同時(shí)改善負(fù)面情緒。在預(yù)后方面，Cai等[17]的研究納入急性心肌梗死后心力衰竭患者，同樣發(fā)現(xiàn)早期心臟康復(fù)降低了患者的心源性死亡和再住院率。

不少患者在心肌梗死后會出現(xiàn)恐懼、擔(dān)憂、焦慮等情況，從而影響患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動耐量，本研究發(fā)現(xiàn)給予規(guī)范化心臟康復(fù)理念指導(dǎo)的患者生活質(zhì)量改善，與陳麗娜等[18]研究結(jié)論一致，發(fā)現(xiàn)其與患者對疾病狀況的認(rèn)證、康復(fù)運(yùn)動恢復(fù)的信心及心肺功能、運(yùn)動耐量、社會功能等改善密不可分?？梢娫撓到y(tǒng)性的康復(fù)策略在臨床療效方面也是令人滿意的，是一種非常有前景的手段。

總之，規(guī)范化系統(tǒng)性心臟康復(fù)管理策略可提高急性心肌梗死患者依從性及心臟康復(fù)參與率，從而促使冠心病患者生活質(zhì)量改善及心肺功能提高，適合在臨床上推廣。