藥品集中采購政策對某院口服降糖藥使用情況的影響

沈超煌

(莆田市醫(yī)療保障稽核技術(shù)中心，福建 莆田 351100)

在“以藥補(bǔ)醫(yī)”的公立醫(yī)院運(yùn)行模式下，藥品費(fèi)用高及用藥負(fù)擔(dān)重成為社會層面普遍關(guān)注的問題，2017年我國實(shí)行了取消醫(yī)院藥品加成政策，該項(xiàng)政策實(shí)施后并未從根本上解決藥品價(jià)格虛高問題[1]。在此背景下，為了真正有效降低藥品價(jià)格，按照黨中央、國務(wù)院的決策部署，2019年1月1日以北京、重慶等11個(gè)城市作為試點(diǎn)城市，啟動了“4+7”藥品集中采購工作[2]。試點(diǎn)啟動以來，取得了顯著進(jìn)展和成效，為了進(jìn)一步降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，構(gòu)建常態(tài)化、規(guī)范化的藥品帶量采購模式，國家陸續(xù)開展了幾批藥品集中采購和使用工作。在第二批國家集采中選藥品(福建省)中，口服降糖藥格列美脲片、阿卡波糖片在列[3]，第三批國家集采中選藥品(福建省)擴(kuò)大了品種和范圍，增加了維格列汀片、鹽酸二甲雙胍片(緩釋片)[4]。某院為莆田市的一所綜合型三級甲等醫(yī)院，慢性病中糖尿病患者就診人數(shù)多，口服降糖藥用量大。為探討藥品集中采購政策對某院口服降糖藥使用的影響，對第二批國家集采藥品執(zhí)行前后1 a口服降糖藥使用情況進(jìn)行研究，為政策優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料所有數(shù)據(jù)來源于某院藥品信息管理系統(tǒng)，選取第二批國家集采藥品執(zhí)行前后1 a(即2019年4月24日至2020年4月23日，2020年4月24日至2021年4月23日)口服降糖藥的相關(guān)用藥數(shù)據(jù)，包括藥品的零售價(jià)、規(guī)格包裝、使用量(mg)、使用金額(元)等，以第二批中選藥品執(zhí)行之日(2020年4月24日)為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。若某時(shí)段未購進(jìn)藥品，在數(shù)據(jù)缺失的情況下，比較相同規(guī)格相同通用名的藥品單片價(jià)格降幅。

1.2 研究方法藥品限定日劑量(defined daily dose，DDD)主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用量，參照藥品說明書及《新編藥物學(xué)》[5]最終確定。數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，采用Excel 2007軟件對相同通用名的藥品進(jìn)行處理，算出各藥品的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、日均費(fèi)用(defined daily cost，DDC)等。DDDs越小，表明此藥的臨床應(yīng)用頻率及選擇傾向性越小。DDC越低，說明某藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)越佳，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕[6]。DDDs為某藥品的消耗量與此藥的DDD值之比；DDC為某藥品的使用金額與該藥的DDDs之比；DDDs變化幅度為集采藥品執(zhí)行后的DDDs與集采藥品執(zhí)行前的DDDs之差與集采藥品執(zhí)行前的DDDs之比；DDC變化幅度為集中采購藥品執(zhí)行后的DDC與集中采購藥品執(zhí)行前的DDC之差與集采藥品執(zhí)行前的DDC之比。

2 結(jié)果

2.1 集采前后口服降糖藥的目錄及價(jià)格某院有合同約定量的口服降糖藥共有3個(gè)品種，5個(gè)品規(guī)，除了拜糖平是進(jìn)口藥品，其他均是國產(chǎn)藥品。集采執(zhí)行后，中選藥品價(jià)格降低，目錄內(nèi)未中選的口服降糖藥價(jià)格部分出現(xiàn)不同程度的回落、部分未聯(lián)動降低。對阿卡波糖片(拜耳，50 mg×30片)、二甲雙胍緩釋片(天方，500 mg×64片)、二甲雙胍片(石藥集團(tuán)歐意，500 mg×60片)、格列美脲片(貴州圣濟(jì)堂，2 mg×90片)分別與阿卡波糖膠囊(四川綠葉，50 mg×15粒)、二甲雙胍緩釋片(正大天晴，500 mg×60片)、二甲雙胍片(上海施貴寶，500 mg×20片)、格列美脲片(貴州圣濟(jì)堂，2 mg×36片)進(jìn)行單片價(jià)格降幅比較。見表1。

表1 集采前后某院口服降糖藥目錄、價(jià)格及降幅

2.2 集采前后口服降糖藥使用量集采執(zhí)行后，口服降糖藥總使用量同比增加38.27%。在14個(gè)單品種中達(dá)格列凈使用量同比增加最大，其次為恩格列凈。阿卡波糖、二甲雙胍這2個(gè)藥品使用量占全部口服降糖藥物使用量的96.92%，為某院的常用藥品。見表2。

表2 集采前后某院口服降糖藥使用量占比、同比比較

2.3 集采前后口服降糖藥使用金額口服降糖藥總使用金額在集采執(zhí)行后同比下降21.19%，其中格列美脲使用金額同比下降幅度最大，其次為阿卡波糖。達(dá)格列凈使用金額同比增長最快。見表3。

表3 集采前后某院口服降糖藥使用金額占比、同比比較

2.4 集采前后口服降糖藥DDDs及排序集采執(zhí)行后，口服降糖藥總DDDs增加，DDDs排序前2位的藥品分別為二甲雙胍和阿卡波糖。達(dá)格列凈、恩格列凈DDDs變化幅度大，其他藥品DDDs變化幅度相對小。見表4。

表4 集采前后某院口服降糖藥DDDs排序及變化幅度

2.5 集采前后口服降糖藥DDC及排序集采執(zhí)行后，除了羅格列酮、西格列汀、達(dá)格列凈的DDC不變外，其他藥品的DDC均出現(xiàn)不同程度的降低，DDC排名前5位中有4種是進(jìn)口藥品，為阿格列汀、西格列汀、達(dá)格列凈、恩格列凈。格列美脲、阿卡波糖、二甲雙胍的DDC變化幅度大。見表5。

表5 集采前后某院口服降糖藥DDC排序及變化幅度

3 討論

糖尿病為一種慢性代謝性疾病，伴隨著生活方式的改變、人口老齡化的加劇，中國成人糖尿病患病率不斷上升，到2017年為11.2%[7]，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主，占90%以上，其主要治療手段是口服降糖藥[8]。由于較高的糖尿病患病率且糖尿病患者需終生長期規(guī)范治療并使用藥物，我國多數(shù)家庭承受降糖藥帶來的較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，完善并優(yōu)化藥品價(jià)格調(diào)整機(jī)制，解決“藥價(jià)虛高”“看病貴”大難題迫在眉睫。

國家集采藥品政策的實(shí)施，使藥品價(jià)格回歸到合理水平[9]，有效減輕糖尿病患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。集采執(zhí)行后，中選的口服降糖藥價(jià)格降低幅度大。本研究結(jié)果顯示，阿卡波糖單價(jià)由原來的每片3.033 3元降至0.309 0元，DDDs上升5.96%，使用金額占比從54.49%降至8.66%，DDC由8.65元降為1.02元，表明臨床對其認(rèn)可性和需求性較高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)佳，對于應(yīng)用阿卡波糖的患者來說，在某種程度上緩解了“看病貴”“藥價(jià)虛高”的問題。從藥理機(jī)制來看，其相對適合以碳水化合物為主食的中國人來降低餐后高血糖[7]，餐后高血糖的首選藥物之一是阿卡波糖，需求量大；另一方面阿卡波糖片(拜唐蘋)是中選口服降糖藥中唯一的進(jìn)口原研藥，中標(biāo)企業(yè)與原生產(chǎn)企業(yè)相同，為直接降價(jià)藥品，患者能直接體會到藥品費(fèi)用的降低。

國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，兩年來(截至2020年)，國家集采藥品的實(shí)際采購量已是協(xié)議采購量的2.4倍，總體上節(jié)約超過了1 000億元費(fèi)用，有效減輕患者負(fù)擔(dān)，提升了群眾用藥的可及性[10]。由表2、3可知，某院在集采執(zhí)行后口服降糖藥總的使用數(shù)量同比增加了38.27%，總使用金額同比降低了21.19%。參照徐利琴等[11]計(jì)算方法，某院口服降糖藥節(jié)省藥品費(fèi)用334萬余元，其中二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲3個(gè)品種節(jié)省了327萬余元，極大減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，對應(yīng)的醫(yī)?；鹬С鲆矞p少了，呈現(xiàn)出較好的經(jīng)濟(jì)與社會效應(yīng)，體現(xiàn)出“量升額降”的改革目標(biāo)。歸其原因，主要與某院全部完成幾個(gè)中選口服降糖藥合同約定量、真正做到價(jià)降量升、帶動了阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲3個(gè)品種在節(jié)約藥品費(fèi)用方面占據(jù)大頭有關(guān)。

跨國制藥公司以新型口服降糖藥瞄準(zhǔn)中國降糖藥市場。DPP-4抑制劑具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、療效確切等特點(diǎn)，與二甲雙胍合用作為絕大多數(shù)T2DM患者的起始二聯(lián)治療方案[12]。西格列汀作為某院臨床上的二線降糖藥，受同類阿格列汀新增列入某院目錄、騰出部分空間供其在臨床上使用的影響，故DDDs有所降低，但使用金額占比最大為25.29%，部分患者在不考慮價(jià)格因素下，尋求更理想的藥物來合理控制血糖，提高生活質(zhì)量。表3、5數(shù)據(jù)顯示，非中選新型原研藥西格列汀、阿格列汀、恩格列凈、達(dá)格列凈的使用金額占現(xiàn)有口服降糖藥的57.63%，DDC均較高，且DDC排在前5位中，說明外國制藥企業(yè)對國內(nèi)市場的占有不可輕視；另一方面國家集采政策對非中選藥品實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式，減弱了企業(yè)對仿制藥研發(fā)的積極性[13]。

集中采購對某院口服降糖藥的使用有較大的影響。二甲雙胍，若無禁忌證，是T2DM治療的首選藥物，是聯(lián)合用藥方案中的基礎(chǔ)藥物，在糖尿病的治療方案中應(yīng)一直保留[14]。本研究結(jié)果顯示，二甲雙胍的使用量、DDDs排名一直居首位，DDC在集采后排在倒數(shù)第2位，表明其使用符合指南的推薦，且價(jià)格便宜、安全有效。格列美脲的DDDs變化幅度不大，但集采執(zhí)行后DDC值最低，兼顧了經(jīng)濟(jì)效益，其原因可能為：中選格列美脲價(jià)格實(shí)惠且只是更換包裝，醫(yī)生的用藥習(xí)慣幾乎不受影響，患者的接納程度較高，臨床使用較穩(wěn)定。指南推薦無論糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，如糖尿病合并心衰或動脈粥樣硬化性心臟病或腎功能不全者建議聯(lián)合SGLT-2抑制劑[15]。新型的達(dá)格列凈、恩格列凈的使用量同比增加快，分別為4 343.90%和3 530.56%，兩者的DDDs排序迅速上升，分別由第11名和第13名上升至第3名和第7名，DDC值排序較靠前，推測原因是:(1)該2個(gè)藥品列入2019年國家談判藥品，臨床上無仿制藥的競爭，談判后的價(jià)格極大降低，且納入醫(yī)保乙類藥品報(bào)銷范疇；(2)本身優(yōu)勢決定自身價(jià)值：SGLT-2抑制劑降低血糖時(shí)，無低血糖發(fā)生且安全性、耐受性良好，此外還具有減輕體質(zhì)量、增加尿酸排泄、降低血壓及血脂的作用[16]，臨床需求量大，具有較大的發(fā)展空間，同時(shí)國家在實(shí)施集采的同時(shí)，不搞“一刀切”，留有一定比例的空間允許醫(yī)生、患者選擇原研藥品，以此保障多元化的市場需求。

綜上所述，第二批集采藥品執(zhí)行后1 a，某院口服降糖藥總使用量上升、使用金額下降，降低了糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其長期用藥具有可持續(xù)性，從而更為理想地控制血糖；集采政策自身具有經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢，節(jié)省出較多的醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)?；鸬膬?yōu)化利用獲得更大的空間，可以根據(jù)節(jié)省的費(fèi)用空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提升醫(yī)務(wù)工作者的幸福感。但本研究結(jié)果提示，新型口服降糖藥日均費(fèi)用較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對其實(shí)際使用情況進(jìn)行監(jiān)測，臨床藥師應(yīng)積極分析研究、進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評等，在確保臨床用藥的情況下，減輕醫(yī)?；鸷突颊叩乃庂M(fèi)負(fù)擔(dān)。另外，建議國家加大談判力度或?qū)⒏嗟脑兴幖{入集采目錄中，降低其費(fèi)用，使糖尿病患者獲益更多。