干預(yù)映射法在乳腺癌內(nèi)分泌治療患者骨健康管理中的應(yīng)用

陳曉楓 沈忱 李一桔 陸麗華 陳云霞

乳腺癌占女性惡性腫瘤發(fā)病率之首，且呈現(xiàn)年輕化及不斷增長之勢，但隨著治療的規(guī)范化，乳腺癌的生存率也呈逐年增長趨勢[1-3]。約有60%～75%的乳腺癌患者為激素依賴型，需要經(jīng)歷至少5～10年的內(nèi)分泌治療[4]。正規(guī)的內(nèi)分泌治療可阻斷激素來源，抑制腫瘤復(fù)發(fā)，但也會削弱雌激素對骨骼的保護(hù)作用[5]。尤其是芳香化酶抑制劑（AIs）作為絕經(jīng)后乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可造成肌肉骨骼疾病的發(fā)病率達(dá)45%左右，如：關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、甚至出現(xiàn)骨折風(fēng)險[6-7]。隨著乳腺癌患者生存期的延長，其骨健康受到越來越多的關(guān)注。干預(yù)映射（IM）是由Bartholomew等[8]于1998年提出的，是一套科學(xué)、系統(tǒng)、完整的健康教育促進(jìn)計劃[9]。具備“基于理論、項目相關(guān)者均參與決策、系統(tǒng)綜合的生態(tài)評估法”3大特征，以及需求評估、項目預(yù)期成果和目標(biāo)、項目設(shè)計、項目制定、項目實施、項目評價6個步驟[10]。目前，已廣泛用于各種慢性病患者的健康促進(jìn)干預(yù)措施的開發(fā)，而在國內(nèi)尚處于起步階段[11-12]。本文將使用IM法對乳腺癌內(nèi)分泌治療的患者進(jìn)行骨健康管理,旨在應(yīng)用IM護(hù)理促進(jìn)患者骨健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—8月于我院甲乳外科門診隨訪的110例乳腺癌內(nèi)分泌治療患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各55例。納入條件：①行手術(shù)治療且病理證實為乳腺癌；②處于乳腺癌內(nèi)分泌治療期間，且病情穩(wěn)定；③小學(xué)及以上文化水平，具有一定溝通能力，會使用智能手機；④精神意識正常，知曉自己的病情；⑤同意并自愿參與本次研究。排除條件：①病情處于晚期的危重患者；②既往患有精神疾病；③第二次行乳腺癌手術(shù)者或合并其他臟器腫瘤；④有嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)退行性病變。對照組患者平均年齡46.53±10.71歲；學(xué)歷：小學(xué)3例，初中17例，高中18例，大學(xué)及以上17例；手術(shù)方式：保乳根治16例，改良根治39例；婚姻狀況：已婚44例，未婚1例，離異或喪偶10例；骨密度：正常11例，骨量減少30例，骨質(zhì)疏松14例。觀察組患者平均年齡47.66±10.98歲；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中17例，高中17例，大學(xué)及以上13例；手術(shù)方式：保乳根治14例，改良根治41例；婚姻狀況：已婚45例，未婚2例，離異或喪偶8例；骨密度：正常10例，骨量減少30例，骨質(zhì)疏松15例。觀察組與對照組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣，每日增加高鈣食物的攝入量，如牛奶、奶酪、奶制品等，減少易導(dǎo)致鈣流失的食物攝入，如煙酒、咖啡、濃茶等。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行20～30min的戶外運動；指導(dǎo)患者預(yù)防跌倒、碰撞等意外事件的發(fā)生。指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑定期補充維生素D、鈣劑。每月開展1次骨健康知識的健康教育課堂。

1.2.2 觀察組 將IM法應(yīng)用于患者骨健康管理中，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建骨健康管理小組 小組成員由1名運動心理學(xué)專家、1名臨床藥學(xué)專家、2名甲乳外科主任醫(yī)師、7名護(hù)士組成。7名護(hù)士包括1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、3名護(hù)師。運動心理學(xué)專家負(fù)責(zé)參與患者運動方案的制訂與指導(dǎo)；臨床藥學(xué)專家負(fù)責(zé)患者藥物處方的審核及藥物干預(yù)方案的制訂與指導(dǎo)；甲乳外科主任負(fù)責(zé)患者病情的隨訪與治療方案的制訂；護(hù)士共同參與方案的制訂，且負(fù)責(zé)具體實施。

1.2.2.2 制訂骨健康管理方案 根據(jù)IM的6個步驟設(shè)計乳腺癌患者骨健康管理方案。①需求評估。查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗了解患者骨健康現(xiàn)況、存在的問題及原因，通過訪談，了解患者內(nèi)分泌治療期間的需求。②項目預(yù)期成果和目標(biāo)?；谖墨I(xiàn)、臨床經(jīng)驗及訪談結(jié)果，將結(jié)局目標(biāo)設(shè)定為促進(jìn)骨健康，行為目標(biāo)設(shè)定為提高患者骨質(zhì)疏松知識，減少患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生，使患者養(yǎng)成健康促進(jìn)的生活方式。③項目設(shè)計。依據(jù)行為目標(biāo)，以知信行理論作為基礎(chǔ)，結(jié)合自我管理理論，將自我管理策略用于臨床實踐。④項目制定。根據(jù)乳腺癌芳香化酶治療相關(guān)的骨安全管理中國專家共識[13]、美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療指南[14]、國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)[15-16]及臨床經(jīng)驗，完成患者骨健康管理模式的制定。⑤項目實施。對小組成員進(jìn)行相關(guān)理論培訓(xùn)，所有成員經(jīng)考核合格后方可參與實施骨健康管理計劃。實施過程中，課題組成員積極聽取患者意見，定期評估患者實施效果，及時修改完善干預(yù)方案。⑥項目評價。運用骨質(zhì)疏松知識問卷、骨密度檢測、健康促進(jìn)生活方式量表對患者進(jìn)行評價。

1.2.2.3 計劃實施

（1）第1階段：強化自我管理的知識，以促進(jìn)患者掌握骨質(zhì)疏松知識。建立微信公眾平臺，邀請入組患者及家屬關(guān)注微信公眾號，每周推送骨質(zhì)疏松相關(guān)知識，以文字、圖片及小視頻為主。健康教育的內(nèi)容如下，①骨質(zhì)疏松的原因、危害、預(yù)防、治療、監(jiān)測與隨訪；②預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物。根據(jù)醫(yī)囑補充鈣1000 mg/d，維生素D制劑800～1200 U/d，并定期監(jiān)測血鈣濃度；③已確診患有骨質(zhì)疏松癥的患者，除了補充鈣劑，還需根據(jù)醫(yī)囑使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

（2）第2階段：提升患者自我管理的信念和認(rèn)知，以減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。每2周開展1次骨健康教育講座，講座的內(nèi)容如下，①AIs造成骨健康不良事件的原因、癥狀及預(yù)防；②指導(dǎo)患者關(guān)注有無骨質(zhì)疏松的癥狀，如腰背痛、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙、晨起關(guān)節(jié)僵直、四肢乏力等，一旦出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)；③志愿患者進(jìn)行骨健康管理的經(jīng)驗交流與分享。

（3）第3階段：改善患者自我管理的行為，使其養(yǎng)成促進(jìn)健康的生活方式。制訂生活方式健康手冊，鼓勵患者每日記錄，工作人員每2周開展講座時進(jìn)行統(tǒng)計，記錄最完整者給予鼓勵、表揚、經(jīng)驗分享。健康教育的內(nèi)容如下，①合理飲食。除多食高鈣食品、禁食影響鈣吸收的食物外，還需攝入適量蛋白質(zhì)，保證正常的鈣磷比例；②選擇適合的鍛煉方式，每日應(yīng)進(jìn)行至少30 min中等強度的運動，如步行、慢跑等，以維持正常骨密度和強度；③照射陽光，每天最好能1～2 h，以促進(jìn)維生素D3的合成；④日常生活中避免重體力勞動及危險性活動，體位改變時應(yīng)緩慢，改善居室環(huán)境，防止跌倒、身體猛烈撞擊等意外事件；⑤定期根據(jù)醫(yī)囑檢測骨密度。

1.3 評價工具與內(nèi)容

（1）骨質(zhì)疏松知識問卷（OKT）評分[17]：評估患者對骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的掌握情況，3個維度如下：骨質(zhì)疏松危險因素（11個條目）、運動知識（7個條目）、鈣知識（8個條目），共26個條目組成，每個條目答對得1分，答錯不得分，總分26分，得分越高，骨質(zhì)疏松相關(guān)知識掌握越好。每個維度的標(biāo)準(zhǔn)分=（該維度實際得分/該維度滿分）×100。

（2）骨密度（BMD）檢測：采用雙能X線吸收測定法（DXA）。在患者入組時和干預(yù)6個月后均進(jìn)行檢測。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：T≤-2.5 SD診斷為骨質(zhì)疏松，-2.5 SD＜T≤-1.0 SD為骨量減少，T＞-1.0 SD為正常。

（3）健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（HPLP-Ⅱ）評分：該量表由美國學(xué)者Walker等[19]編制，曹文君等[20]將其翻譯、修訂為適合中國人群的版本，用于測量患者保持和促進(jìn)健康的行為，包括6個維度：人際關(guān)系（5個條目）、營養(yǎng)（6個條目）、健康責(zé)任（11個條目）、體育運動（8個條目）、壓力管理（5個條目）、精神成長（5個條目），共40個條目。每個條目記1～4分，總分40～160分，總分越高，健康行為越好，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.63～0.81，重測信度為0.69，該量表在本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.791。

1.4 質(zhì)量控制

問卷收集時，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，當(dāng)場逐項檢查，完成后立即收回；數(shù)據(jù)處理時，由2名研究者同時整理、錄入建立數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組OKT評分比較

干預(yù)6個月后，觀察組OKT總分、骨質(zhì)疏松危險因素標(biāo)準(zhǔn)分、運動知識標(biāo)準(zhǔn)分、鈣知識標(biāo)準(zhǔn)分均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組干預(yù)6個月后OKT評分比較（分）

2.2 觀察組與對照組BMD檢測結(jié)果比較

干預(yù)6個月后，觀察組BMD檢測結(jié)果優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組BMD檢測結(jié)果比較

2.3 觀察組與對照組HPLP-Ⅱ評分比較

干預(yù)6個月后，觀察組的健康促進(jìn)生活方式總評分及人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運動、壓力管理、精神成長維度的得分均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組HPLP-Ⅱ評分比較（分）

3 討論

3.1 IM護(hù)理能提高患者骨質(zhì)疏松知識的掌握度

IM是一個基于理論和證據(jù)的健康促進(jìn)計劃，逐步、系統(tǒng)地為評估、干預(yù)、實施提供了規(guī)劃框架[21]。本研究將IM護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的骨健康管理中，結(jié)果顯示，觀察組患者骨質(zhì)疏松知識總分及各個維度評分均高于對照組，與魏同群等[16]的研究結(jié)果相一致，分析可能由于IM護(hù)理首先了解患者骨健康知識的現(xiàn)狀及需求；然后從患者需求角度出發(fā)，將提高患者骨質(zhì)疏松知識列為行為目標(biāo)之一。根據(jù)這一目標(biāo)，讓患者了解內(nèi)分泌治療引起骨健康受損的原因、骨質(zhì)疏松的危害，使患者認(rèn)識到骨健康管理的重要性，再給患者灌輸骨質(zhì)疏松防治的相關(guān)知識，從而提高了患者對骨質(zhì)疏松知識的掌握度。

3.2 IM護(hù)理能降低患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率

研究[22]指出，骨質(zhì)疏松會增加骨折的發(fā)生率，骨折的發(fā)生與乳腺癌患者的生存質(zhì)量密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，實施IM護(hù)理后，觀察組骨質(zhì)疏松發(fā)生率低于對照組，分析可能由于IM護(hù)理將知信行和自我管理理論應(yīng)用于干預(yù)環(huán)境，首先給患者灌輸骨健康自我管理的知識，提高了患者對骨健康的認(rèn)知，增強了患者自我管理的信念，從而促進(jìn)了患者骨健康行為意向轉(zhuǎn)化為行動的過程。同時，在實施過程中運用多樣化的健康教育形式，如：網(wǎng)絡(luò)教育、健康課堂、定期隨訪等，促使患者提高骨健康的自我管理，從而有效降低了骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。

3.3 IM護(hù)理有利于患者養(yǎng)成健康促進(jìn)的生活方式

研究指出[22]，乳腺癌患者的骨健康會受到不健康生活方式的影響，生活方式的改善可防止骨丟失。本研究結(jié)果顯示，實施IM護(hù)理后，觀察組健康促進(jìn)生活方式評分高于對照組，分析可能由于在IM護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員全程陪同，增強監(jiān)督和管理，并且在實施過程中及時對干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，以保證患者養(yǎng)成健康生活方式的可行性。此外，IM護(hù)理鼓勵所有利益相關(guān)者均參與到項目管理中，激發(fā)了患者的主動性，使患者主動參與到骨健康管理中，從而養(yǎng)成健康的生活方式，有利于骨健康管理。

綜上所述，應(yīng)用IM構(gòu)建的乳腺癌患者內(nèi)分泌治療全程骨健康管理模式，能有效地降低患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率，促進(jìn)骨健康。但本研究仍存在以下不足：干預(yù)的時間較短且只在一所醫(yī)院實施干預(yù)，未來將在多所不同等級的醫(yī)院持續(xù)實施干預(yù)，以期得到更加全面的結(jié)果。