多模式聯(lián)合護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病患者的干預(yù)效果

張琳 龍俊宏 高菲 張?chǎng)?鄭樂 李友芳

妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期內(nèi)特發(fā)的一種血糖異?，F(xiàn)象。該病對(duì)母胎健康影響較大，若未能有效控制，易導(dǎo)致一系列母嬰并發(fā)癥[1]。據(jù)相關(guān)研究表明[2-3]，大多數(shù)GDM患者可無明顯的臨床癥狀，因此早期診斷及有效且系統(tǒng)的治療對(duì)控制血糖及預(yù)防并發(fā)癥有極其重要的作用。

GDM患者在采取藥物降糖治療的同時(shí)，院外階段進(jìn)行合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)也均對(duì)血糖及生活質(zhì)量具有重要的作用。然而，由于常規(guī)護(hù)理受到傳統(tǒng)護(hù)理模式框架的限制，僅能在院內(nèi)開展，對(duì)患者院外階段的延續(xù)治療無有效的作用，因此不能滿足臨床的需求[4]。延伸性護(hù)理能夠?qū)⒆o(hù)理延伸至患者出院后階段，據(jù)報(bào)道[5-7]，延伸性護(hù)理可以改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量并減少住院次數(shù)，還可減少醫(yī)療費(fèi)用，目前在國(guó)外已得到了廣泛認(rèn)可。授權(quán)認(rèn)知最早被廣泛應(yīng)用于管理學(xué)領(lǐng)域，隨后被引入教育領(lǐng)域，是從被授權(quán)者的角度出發(fā)進(jìn)而調(diào)整的管理策略，可以提高被授權(quán)者的自我效能[8-9]，其近年來被用于多種慢性病患者的管理，可有效改善患者的心理適應(yīng)能力及生活質(zhì)量[10-11]。時(shí)效性激勵(lì)理論被廣泛應(yīng)用于管理、教育及醫(yī)療等領(lǐng)域，可改善被激勵(lì)者的心理狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)管理者/施教者/醫(yī)護(hù)人員提高被激勵(lì)者主觀能動(dòng)性的目的[12-13]。因此，本研究以多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)（MDCT）作為基礎(chǔ)，采用授權(quán)認(rèn)知護(hù)理和時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理將MDCT的優(yōu)勢(shì)延伸到院外階段，隨后將該“多模式聯(lián)合護(hù)理”應(yīng)用于GDM患者，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我院2018年7月—2020年7月收治的120例GDM患者納入研究，納入條件：年齡20～35歲；孕周24 ～30周；符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]且為首次診斷；單胎妊娠；可熟練自測(cè)血糖；臨床病例資料完整。排除條件：合并其他嚴(yán)重產(chǎn)科疾?。淮嬖跍贤ㄕ系K或認(rèn)知障礙；既往患糖尿病或GDM；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器功能不全，或合并高血壓或心、肺、肝、腎等重要臟器慢性疾病病史；服用激素者；垂體、甲狀腺、腎上腺疾病者；既往抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)等精神心理疾病者。退出條件：中途由于各種因素需引產(chǎn)；發(fā)生其他嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；發(fā)生急性心、肺、肝、腎等臟器疾病。連續(xù)2次及以上未于門診隨訪或未接受電話隨訪者定為失訪。

依據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者僅接受常規(guī)護(hù)理，觀察組患者接受“MDCT+授權(quán)認(rèn)知護(hù)理和時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理”。本研究對(duì)照組無失訪，觀察組失訪7例，兩組最終分別納入60例、53例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患者僅接受常規(guī)護(hù)理，包括定期血糖檢測(cè)、普及糖尿病相關(guān)知識(shí)、用藥及健康宣教等基礎(chǔ)護(hù)理，并定期于門診隨訪。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施“MDCT+授權(quán)認(rèn)知護(hù)理和時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理”：通過授權(quán)認(rèn)知護(hù)理確定患者的需求點(diǎn)，經(jīng)MDCT制訂多學(xué)科、綜合性干預(yù)方案，依托時(shí)效性激勵(lì)理論根據(jù)赫爾曼·艾賓浩斯（Hermann Ebbinghaus）記憶遺忘曲線確定干預(yù)時(shí)機(jī)及激勵(lì)內(nèi)容，隨后通過延伸性護(hù)理向患者實(shí)施干預(yù)[12-13,16-17]，具體細(xì)節(jié)如下。

（1）MDCT：內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)為主要負(fù)責(zé)人，內(nèi)分泌科具有一定管理教學(xué)能力的2名中級(jí)職稱護(hù)士、6名初級(jí)職稱護(hù)士為主要參與人，其他主要成員包括產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科護(hù)士、心理科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等；團(tuán)隊(duì)組建后由負(fù)責(zé)人對(duì)成員進(jìn)行組織和培訓(xùn)；由心理科醫(yī)師主導(dǎo)收集記錄每位患者的習(xí)慣、愛好，準(zhǔn)確評(píng)估患者的不良心理狀態(tài)，根據(jù)個(gè)體差異、在充分尊重患者需求的情況下制訂相應(yīng)的心理干預(yù)措施，同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)變化，及時(shí)疏導(dǎo)其緊張、恐懼等不良情緒；結(jié)合患者飲食喜好及血糖情況，由營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)制訂飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，飲食原則為少食多餐、規(guī)律飲食，優(yōu)先選擇易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，督促患者嚴(yán)格限制每日攝入的鈉鹽、脂肪、糖等物質(zhì)含量；由康復(fù)治療師主導(dǎo)，根據(jù)患者的BMI、血糖以及飲食、作息、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，制訂運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。

（2）延伸性護(hù)理：由MDCT團(tuán)隊(duì)建立患者管理方案后，建立患者的延伸性護(hù)理隨訪檔案，每月通過電話、微信、QQ等平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行回訪，根據(jù)患者BMI、飲食、血糖、依從性、自護(hù)能力等因素，針對(duì)性調(diào)整管理方案，必要時(shí)提請(qǐng)MDCT討論；隨時(shí)接受患者咨詢并提供指導(dǎo)，及時(shí)評(píng)估患者情況，督促患者門診復(fù)查；必要時(shí)與患者所在社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院或產(chǎn)檢醫(yī)院溝通病情，提供門診診治建議，共同制訂隨診方案；通過騰訊會(huì)議、微信群視頻等方式定期組織患者參加相應(yīng)的健康講座，詳細(xì)介紹GDM的危害、對(duì)妊娠結(jié)局影響等相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者當(dāng)前病情及孕周制訂針對(duì)性宣教內(nèi)容[13,18]。

（3）授權(quán)認(rèn)知護(hù)理：明確患者對(duì)GDM知識(shí)的需求點(diǎn)，制訂針對(duì)性宣教方案，根據(jù)每位患者的需求點(diǎn)進(jìn)行一對(duì)一講解，并且在講解結(jié)束后，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通回訪；充分了解患者的心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，在制訂相應(yīng)心理干預(yù)措施、飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案時(shí)，需充分尊重患者的主觀意愿，明確患者“希望”接受的管理模式以及興趣點(diǎn)。

（4）時(shí)效性激勵(lì)理論：由MDCT心理科醫(yī)師充分評(píng)估患者的心理狀態(tài)后，共同制訂激勵(lì)干預(yù)內(nèi)容；依據(jù)赫爾曼·艾賓浩斯（Hermann Ebbinghaus）記憶遺忘曲線[12]，確定干預(yù)及“激勵(lì)”時(shí)機(jī)，在進(jìn)行新的宣教或“激勵(lì)”后的1、2、6、31 d重復(fù)進(jìn)行宣教或“激勵(lì)”，以保障宣教或激勵(lì)效果的最佳化，使患者牢固掌握GDM知識(shí)、自我管理方法并使其自我效能持續(xù)處于較佳狀態(tài)；通過激勵(lì)式語言、樹立榜樣等方式鼓勵(lì)患者積極面對(duì)GDM管理及妊娠、分娩過程；通過分享成功控制血糖案例以提高患者治療依從性，健康講座期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行發(fā)言并對(duì)提出的問題進(jìn)行講解。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療依從性：比較兩組患者干預(yù)前及分娩前1周的治療依從性。治療依從性通過糖尿病治療依從性量表[19]評(píng)估，該量表包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查5個(gè)維度共計(jì)20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 3級(jí)評(píng)分法計(jì)分。量表總分60分，40～60分提示治療依從性良好，低于40分提示治療依從性較差。

（2）血糖控制情況：比較兩組患者干預(yù)前及分娩前1周空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FBG≤5.3 mmol/L，2hPBG≤6.7 mmol/L，HbA1c＜5.5%[14-15]。

（3）生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量表（SF-36）[20]比較兩組患者干預(yù)前及分娩前1周總體健康、活力、社會(huì)功能、精神健康4個(gè)維度的評(píng)分。上述每個(gè)維度評(píng)分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示該維度對(duì)應(yīng)的生活質(zhì)量越高。

（4）妊娠結(jié)局：對(duì)比兩組新生兒羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒低血糖、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

（5）滿意度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者對(duì)本研究干預(yù)方案的滿意程度?？偡譃?0分，分值越高，患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組5個(gè)維度的評(píng)分和總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組5個(gè)維度的評(píng)分和總分均高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后治療依從性比較（分）

2.2 兩組血糖控制情況比較

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組FBG、2hPBG、HbA1c比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組總體健康、活力、社會(huì)功能、精神健康4個(gè)維度的SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述4個(gè)維度的評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組胎兒羊水過多、胎膜早破、新生兒低血糖等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者妊娠結(jié)局比較

2.5 兩組患者對(duì)干預(yù)方式的滿意度評(píng)分比較

觀察組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩種干預(yù)方式的滿意度評(píng)分比較（分）

3 討論

GDM是妊娠期常見并發(fā)癥之一[21]，若未能有效控制血糖，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形等嚴(yán)重后果，對(duì)母嬰健康安全造成極大影響，因此妊娠后的血糖監(jiān)測(cè)及確診GDM后的血糖管理尤為重要。

GDM除藥物治療外，飲食、作息、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)方面的管理也對(duì)改善血糖水平有重要意義[22-23]。常規(guī)護(hù)理模式已應(yīng)用多年，雖經(jīng)不斷變革，但在心理管理、健康宣教等多方面的模式改進(jìn)并不顯著，且也僅適用于院內(nèi)管理，因此影響了對(duì)GDM患者的干預(yù)效果[24]。MDCT是近年來被廣泛認(rèn)可的糖尿病管理模式，與多學(xué)科協(xié)作模式（MDT）的不同之處在于，其以護(hù)理為核心，更側(cè)重于患者的管理，不僅可為患者提供個(gè)體化的指導(dǎo)，而且可提高患者的依從性，對(duì)GDM患者的血糖有較好的改善效果，且可減少母嬰并發(fā)癥[25]。但MDCT也僅適用于患者在院內(nèi)階段的管理，對(duì)院外管理卻也“鞭長(zhǎng)莫及”。

延伸性護(hù)理起源自美國(guó)，指在不同場(chǎng)所為患者提供的一整套護(hù)理管理措施，強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施在不同機(jī)構(gòu)以及不同實(shí)施者之間的連貫性，并提倡以護(hù)士為主導(dǎo)、與包括醫(yī)生在內(nèi)的患者管理團(tuán)隊(duì)以及患者本人或其護(hù)理人員（監(jiān)護(hù)人、護(hù)工、保姆等）共同完成護(hù)理的實(shí)施[7,26]。傳統(tǒng)的延伸性護(hù)理多通過與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)中心聯(lián)合開展，或?qū)τ诰蛹一颊咄ㄟ^電話隨訪的方式開展，而伴隨“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)如微信、騰訊會(huì)議等渠道，可使護(hù)理措施有效地延伸到院外，從而彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式或者M(jìn)DCT的不足，并可有效發(fā)揮后者多學(xué)科協(xié)助的長(zhǎng)處[13]。

“授權(quán)”的概念雖由來已久，但最早在管理學(xué)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，被用于通過提升員工所獲得的管理資源進(jìn)而提高其績(jī)效或創(chuàng)新性，但卻被發(fā)現(xiàn)效果并不理想；隨后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，如果把授權(quán)作為一種激勵(lì)的概念，轉(zhuǎn)而關(guān)注員工“被”授權(quán)后的體驗(yàn)及授權(quán)認(rèn)知，從心理認(rèn)知層面關(guān)注員工獲得資源后的行為，則可顯著提高其自我效能[27]。對(duì)于患者而言，“授權(quán)”則是對(duì)施加于自身的健康措施與管理方法的主動(dòng)控制，目前已被認(rèn)可并應(yīng)用于糖尿病管理，而授權(quán)認(rèn)知（也稱授權(quán)教育）則在上述基礎(chǔ)上更進(jìn)一步地關(guān)注患者的需求，并在充分尊重患者選擇權(quán)和決定權(quán)的基礎(chǔ)上制訂血糖管理方法，進(jìn)而激發(fā)患者自我管理能力，從而改善依從性及心理狀態(tài)并進(jìn)一步改善血糖控制情況和生活質(zhì)量[28-29]。有效地激勵(lì)可以提高患者的能動(dòng)性，而時(shí)效性激勵(lì)可以通過不斷強(qiáng)化激勵(lì)所產(chǎn)生的效果，提高患者的自我效能、自我管理能力，進(jìn)而提高治療依從性，并改善生活質(zhì)量[30-31]。

目前，國(guó)內(nèi)已有將時(shí)效性激勵(lì)與延伸性護(hù)理結(jié)合應(yīng)用的成功報(bào)道，如范慧杰等[32]通過對(duì)200例老年2型糖尿病患者進(jìn)行觀察并發(fā)現(xiàn)，采用以時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理干預(yù)6個(gè)月或12個(gè)月后，老年2型糖尿病患者的自我管理能力以及自護(hù)能力均得到了改善，且其血糖控制水平及生活質(zhì)量也優(yōu)于對(duì)照組。任徽等[13]將以時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理應(yīng)用于GDM患者，不僅改善了患者的血糖控制情況，而且不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況也低于對(duì)照組。然而，目前尚未見基于MDCT+授權(quán)認(rèn)知護(hù)理并結(jié)合時(shí)效性激勵(lì)理論的延伸性護(hù)理應(yīng)用于GDM的研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，采用“MDCT+授權(quán)認(rèn)知護(hù)理和時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理”干預(yù)后，觀察組的治療依從性及血糖控制情況均改善且優(yōu)于對(duì)照組；生活質(zhì)量方面，總體健康維度得到了改善且優(yōu)于對(duì)照組，活力、社會(huì)功能、精神健康維度雖可能因孕周增加等因素?zé)o改善但仍優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因，可能在于該干預(yù)方案不僅具有MDCT模式的專業(yè)性優(yōu)點(diǎn)，可以為患者提供全面、專業(yè)的管理，而且輔以以授權(quán)認(rèn)知護(hù)理和時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理，以患者為中心進(jìn)行干預(yù)，通過提高患者對(duì)疾病危害、疾病知識(shí)、治療方案、干預(yù)方案等方面的認(rèn)知，同時(shí)激發(fā)患者的自我管理能力進(jìn)而提高其依從性，有助于提高血糖控制水平并改善生活質(zhì)量。隨后，通過進(jìn)一步對(duì)妊娠結(jié)局和滿意度的觀察也證實(shí)，該干預(yù)方法相比傳統(tǒng)護(hù)理方法有較高的安全性及滿意度。綜上所述，“MDCT+授權(quán)認(rèn)知護(hù)理和時(shí)效性激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的延伸性護(hù)理”有助于提高GDM患者的治療依從性、改善患者的血糖控制水平及生活質(zhì)量、降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，效果滿意。然而，由于本研究所納入的樣本量有限且為單中心研究，并且也未對(duì)患者的地域、民族等人口學(xué)特征進(jìn)行分析，因此仍需進(jìn)一步深入研究。