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    多模式聯(lián)合護理對妊娠期糖尿病患者的干預效果

    2022-11-22 04:24:12張琳龍俊宏高菲張霆鄭樂李友芳
    護理實踐與研究 2022年22期
    關鍵詞:血糖護理

    張琳 龍俊宏 高菲 張霆 鄭樂 李友芳

    妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期內(nèi)特發(fā)的一種血糖異?,F(xiàn)象。該病對母胎健康影響較大,若未能有效控制,易導致一系列母嬰并發(fā)癥[1]。據(jù)相關研究表明[2-3],大多數(shù)GDM患者可無明顯的臨床癥狀,因此早期診斷及有效且系統(tǒng)的治療對控制血糖及預防并發(fā)癥有極其重要的作用。

    GDM患者在采取藥物降糖治療的同時,院外階段進行合理的飲食、運動、心理干預也均對血糖及生活質(zhì)量具有重要的作用。然而,由于常規(guī)護理受到傳統(tǒng)護理模式框架的限制,僅能在院內(nèi)開展,對患者院外階段的延續(xù)治療無有效的作用,因此不能滿足臨床的需求[4]。延伸性護理能夠?qū)⒆o理延伸至患者出院后階段,據(jù)報道[5-7],延伸性護理可以改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量并減少住院次數(shù),還可減少醫(yī)療費用,目前在國外已得到了廣泛認可。授權(quán)認知最早被廣泛應用于管理學領域,隨后被引入教育領域,是從被授權(quán)者的角度出發(fā)進而調(diào)整的管理策略,可以提高被授權(quán)者的自我效能[8-9],其近年來被用于多種慢性病患者的管理,可有效改善患者的心理適應能力及生活質(zhì)量[10-11]。時效性激勵理論被廣泛應用于管理、教育及醫(yī)療等領域,可改善被激勵者的心理狀態(tài),從而實現(xiàn)管理者/施教者/醫(yī)護人員提高被激勵者主觀能動性的目的[12-13]。因此,本研究以多學科糖尿病護理團隊(MDCT)作為基礎,采用授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎的延伸性護理將MDCT的優(yōu)勢延伸到院外階段,隨后將該“多模式聯(lián)合護理”應用于GDM患者,效果滿意。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    將我院2018年7月—2020年7月收治的120例GDM患者納入研究,納入條件:年齡20~35歲;孕周24 ~30周;符合GDM的診斷標準[14-15]且為首次診斷;單胎妊娠;可熟練自測血糖;臨床病例資料完整。排除條件:合并其他嚴重產(chǎn)科疾??;存在溝通障礙或認知障礙;既往患糖尿病或GDM;合并惡性腫瘤或嚴重臟器功能不全,或合并高血壓或心、肺、肝、腎等重要臟器慢性疾病病史;服用激素者;垂體、甲狀腺、腎上腺疾病者;既往抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)等精神心理疾病者。退出條件:中途由于各種因素需引產(chǎn);發(fā)生其他嚴重妊娠期并發(fā)癥;發(fā)生急性心、肺、肝、腎等臟器疾病。連續(xù)2次及以上未于門診隨訪或未接受電話隨訪者定為失訪。

    依據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組。對照組患者僅接受常規(guī)護理,觀察組患者接受“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎的延伸性護理”。本研究對照組無失訪,觀察組失訪7例,兩組最終分別納入60例、53例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究已通過醫(yī)學倫理審核。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2 干預方法

    1.2.1 對照組 患者僅接受常規(guī)護理,包括定期血糖檢測、普及糖尿病相關知識、用藥及健康宣教等基礎護理,并定期于門診隨訪。

    1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎的延伸性護理”:通過授權(quán)認知護理確定患者的需求點,經(jīng)MDCT制訂多學科、綜合性干預方案,依托時效性激勵理論根據(jù)赫爾曼·艾賓浩斯(Hermann Ebbinghaus)記憶遺忘曲線確定干預時機及激勵內(nèi)容,隨后通過延伸性護理向患者實施干預[12-13,16-17],具體細節(jié)如下。

    (1)MDCT:內(nèi)分泌科護士長為主要負責人,內(nèi)分泌科具有一定管理教學能力的2名中級職稱護士、6名初級職稱護士為主要參與人,其他主要成員包括產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科護士、心理科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復治療師等;團隊組建后由負責人對成員進行組織和培訓;由心理科醫(yī)師主導收集記錄每位患者的習慣、愛好,準確評估患者的不良心理狀態(tài),根據(jù)個體差異、在充分尊重患者需求的情況下制訂相應的心理干預措施,同時關注患者心理狀態(tài)變化,及時疏導其緊張、恐懼等不良情緒;結(jié)合患者飲食喜好及血糖情況,由營養(yǎng)師主導制訂飲食營養(yǎng)計劃,飲食原則為少食多餐、規(guī)律飲食,優(yōu)先選擇易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,督促患者嚴格限制每日攝入的鈉鹽、脂肪、糖等物質(zhì)含量;由康復治療師主導,根據(jù)患者的BMI、血糖以及飲食、作息、運動習慣等,制訂運動康復方案。

    (2)延伸性護理:由MDCT團隊建立患者管理方案后,建立患者的延伸性護理隨訪檔案,每月通過電話、微信、QQ等平臺對患者進行回訪,根據(jù)患者BMI、飲食、血糖、依從性、自護能力等因素,針對性調(diào)整管理方案,必要時提請MDCT討論;隨時接受患者咨詢并提供指導,及時評估患者情況,督促患者門診復查;必要時與患者所在社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院或產(chǎn)檢醫(yī)院溝通病情,提供門診診治建議,共同制訂隨診方案;通過騰訊會議、微信群視頻等方式定期組織患者參加相應的健康講座,詳細介紹GDM的危害、對妊娠結(jié)局影響等相關知識,并結(jié)合患者當前病情及孕周制訂針對性宣教內(nèi)容[13,18]。

    (3)授權(quán)認知護理:明確患者對GDM知識的需求點,制訂針對性宣教方案,根據(jù)每位患者的需求點進行一對一講解,并且在講解結(jié)束后,主動與患者進行溝通回訪;充分了解患者的心理狀態(tài)、飲食習慣、運動習慣等,在制訂相應心理干預措施、飲食營養(yǎng)計劃、運動康復方案時,需充分尊重患者的主觀意愿,明確患者“希望”接受的管理模式以及興趣點。

    (4)時效性激勵理論:由MDCT心理科醫(yī)師充分評估患者的心理狀態(tài)后,共同制訂激勵干預內(nèi)容;依據(jù)赫爾曼·艾賓浩斯(Hermann Ebbinghaus)記憶遺忘曲線[12],確定干預及“激勵”時機,在進行新的宣教或“激勵”后的1、2、6、31 d重復進行宣教或“激勵”,以保障宣教或激勵效果的最佳化,使患者牢固掌握GDM知識、自我管理方法并使其自我效能持續(xù)處于較佳狀態(tài);通過激勵式語言、樹立榜樣等方式鼓勵患者積極面對GDM管理及妊娠、分娩過程;通過分享成功控制血糖案例以提高患者治療依從性,健康講座期間鼓勵患者進行發(fā)言并對提出的問題進行講解。

    1.3 觀察指標

    (1)治療依從性:比較兩組患者干預前及分娩前1周的治療依從性。治療依從性通過糖尿病治療依從性量表[19]評估,該量表包括藥物、飲食、運動、自我監(jiān)測、定期復查5個維度共計20個條目,每個條目均采用Likert 3級評分法計分。量表總分60分,40~60分提示治療依從性良好,低于40分提示治療依從性較差。

    (2)血糖控制情況:比較兩組患者干預前及分娩前1周空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。血糖達標標準:FBG≤5.3 mmol/L,2hPBG≤6.7 mmol/L,HbA1c<5.5%[14-15]。

    (3)生活質(zhì)量:采用簡明生活質(zhì)量表(SF-36)[20]比較兩組患者干預前及分娩前1周總體健康、活力、社會功能、精神健康4個維度的評分。上述每個維度評分均為100分,分數(shù)越高表示該維度對應的生活質(zhì)量越高。

    (4)妊娠結(jié)局:對比兩組新生兒羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒低血糖、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

    (5)滿意度:采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者對本研究干預方案的滿意程度??偡譃?0分,分值越高,患者滿意度越高。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗或t’檢驗;計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療依從性比較

    干預前,觀察組與對照組5個維度的評分和總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,觀察組5個維度的評分和總分均高于對照組,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者干預前后治療依從性比較(分)

    2.2 兩組血糖控制情況比較

    干預前,觀察組與對照組FBG、2hPBG、HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,觀察組上述指標均低于對照組,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者干預前后血糖控制情況比較

    2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

    干預前,兩組總體健康、活力、社會功能、精神健康4個維度的SF-36生活質(zhì)量量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,觀察組上述4個維度的評分均高于對照組,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較(分)

    2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

    觀察組胎兒羊水過多、胎膜早破、新生兒低血糖等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

    表5 兩組患者妊娠結(jié)局比較

    2.5 兩組患者對干預方式的滿意度評分比較

    觀察組患者滿意度評分高于對照組 ,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

    表6 兩種干預方式的滿意度評分比較(分)

    3 討論

    GDM是妊娠期常見并發(fā)癥之一[21],若未能有效控制血糖,可導致流產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒畸形等嚴重后果,對母嬰健康安全造成極大影響,因此妊娠后的血糖監(jiān)測及確診GDM后的血糖管理尤為重要。

    GDM除藥物治療外,飲食、作息、運動等多個方面的管理也對改善血糖水平有重要意義[22-23]。常規(guī)護理模式已應用多年,雖經(jīng)不斷變革,但在心理管理、健康宣教等多方面的模式改進并不顯著,且也僅適用于院內(nèi)管理,因此影響了對GDM患者的干預效果[24]。MDCT是近年來被廣泛認可的糖尿病管理模式,與多學科協(xié)作模式(MDT)的不同之處在于,其以護理為核心,更側(cè)重于患者的管理,不僅可為患者提供個體化的指導,而且可提高患者的依從性,對GDM患者的血糖有較好的改善效果,且可減少母嬰并發(fā)癥[25]。但MDCT也僅適用于患者在院內(nèi)階段的管理,對院外管理卻也“鞭長莫及”。

    延伸性護理起源自美國,指在不同場所為患者提供的一整套護理管理措施,強調(diào)護理措施在不同機構(gòu)以及不同實施者之間的連貫性,并提倡以護士為主導、與包括醫(yī)生在內(nèi)的患者管理團隊以及患者本人或其護理人員(監(jiān)護人、護工、保姆等)共同完成護理的實施[7,26]。傳統(tǒng)的延伸性護理多通過與基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)服務中心聯(lián)合開展,或?qū)τ诰蛹一颊咄ㄟ^電話隨訪的方式開展,而伴隨“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展,通過移動互聯(lián)網(wǎng)如微信、騰訊會議等渠道,可使護理措施有效地延伸到院外,從而彌補了傳統(tǒng)護理模式或者MDCT的不足,并可有效發(fā)揮后者多學科協(xié)助的長處[13]。

    “授權(quán)”的概念雖由來已久,但最早在管理學領域被廣泛應用,被用于通過提升員工所獲得的管理資源進而提高其績效或創(chuàng)新性,但卻被發(fā)現(xiàn)效果并不理想;隨后有學者發(fā)現(xiàn),如果把授權(quán)作為一種激勵的概念,轉(zhuǎn)而關注員工“被”授權(quán)后的體驗及授權(quán)認知,從心理認知層面關注員工獲得資源后的行為,則可顯著提高其自我效能[27]。對于患者而言,“授權(quán)”則是對施加于自身的健康措施與管理方法的主動控制,目前已被認可并應用于糖尿病管理,而授權(quán)認知(也稱授權(quán)教育)則在上述基礎上更進一步地關注患者的需求,并在充分尊重患者選擇權(quán)和決定權(quán)的基礎上制訂血糖管理方法,進而激發(fā)患者自我管理能力,從而改善依從性及心理狀態(tài)并進一步改善血糖控制情況和生活質(zhì)量[28-29]。有效地激勵可以提高患者的能動性,而時效性激勵可以通過不斷強化激勵所產(chǎn)生的效果,提高患者的自我效能、自我管理能力,進而提高治療依從性,并改善生活質(zhì)量[30-31]。

    目前,國內(nèi)已有將時效性激勵與延伸性護理結(jié)合應用的成功報道,如范慧杰等[32]通過對200例老年2型糖尿病患者進行觀察并發(fā)現(xiàn),采用以時效性激勵理論為基礎的延伸性護理干預6個月或12個月后,老年2型糖尿病患者的自我管理能力以及自護能力均得到了改善,且其血糖控制水平及生活質(zhì)量也優(yōu)于對照組。任徽等[13]將以時效性激勵理論為基礎的延伸性護理應用于GDM患者,不僅改善了患者的血糖控制情況,而且不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況也低于對照組。然而,目前尚未見基于MDCT+授權(quán)認知護理并結(jié)合時效性激勵理論的延伸性護理應用于GDM的研究報道。本研究結(jié)果顯示,采用“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎的延伸性護理”干預后,觀察組的治療依從性及血糖控制情況均改善且優(yōu)于對照組;生活質(zhì)量方面,總體健康維度得到了改善且優(yōu)于對照組,活力、社會功能、精神健康維度雖可能因孕周增加等因素無改善但仍優(yōu)于對照組。分析其原因,可能在于該干預方案不僅具有MDCT模式的專業(yè)性優(yōu)點,可以為患者提供全面、專業(yè)的管理,而且輔以以授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎的延伸性護理,以患者為中心進行干預,通過提高患者對疾病危害、疾病知識、治療方案、干預方案等方面的認知,同時激發(fā)患者的自我管理能力進而提高其依從性,有助于提高血糖控制水平并改善生活質(zhì)量。隨后,通過進一步對妊娠結(jié)局和滿意度的觀察也證實,該干預方法相比傳統(tǒng)護理方法有較高的安全性及滿意度。綜上所述,“MDCT+授權(quán)認知護理和時效性激勵理論為基礎的延伸性護理”有助于提高GDM患者的治療依從性、改善患者的血糖控制水平及生活質(zhì)量、降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率,效果滿意。然而,由于本研究所納入的樣本量有限且為單中心研究,并且也未對患者的地域、民族等人口學特征進行分析,因此仍需進一步深入研究。

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