王莉莉動刺療法為主治療頑固性肩周炎經(jīng)驗擷菁

王徐剛 張曉平 楊麗萍 莫亞峰 盛書婕 宣子奇 王莉莉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

肩周炎是以肩痛和肩部活動功能障礙為主要表現(xiàn)的慢性筋傷病[1]，患者以50歲左右的體力勞動者為主，多為單肩發(fā)病，人群發(fā)病率為2%～5%[2]。其中因醫(yī)治不及時導(dǎo)致病情1年內(nèi)遷延不愈者，稱為頑固性肩周炎[3]，此階段以肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重障礙為主要表現(xiàn)，肩痛反而緩解，甚者可僅有酸脹感而無明顯疼痛。藥物、封閉、電療等常規(guī)保守治療雖然能對早期肩周炎起到一定的療效，但對頑固性肩周炎往往收效甚微[4]，因此頑固性肩周炎也屬臨床難治性疾病。相比之下，靈活應(yīng)用中醫(yī)療法，不僅能治療早期肩周炎，還能大幅改善頑固性肩周炎的癥狀[5]。

王莉莉主任系浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科主任及學(xué)科帶頭人，師從黃清志教授并秉承其“循環(huán)針法”的理念，專注于針灸臨床和教學(xué)科研工作20余年，對內(nèi)科疑難雜癥以及外科筋傷病證的診療，均有著自己獨特的見解。在頑固性肩周炎治療方面，王師主張中西結(jié)合，以針灸動刺療法、運動針法為主，聯(lián)合推拿、功能鍛煉等手段，臨床效果頗為顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其診療頑固性肩周炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，望有助諸君診治。

1 傳統(tǒng)病因病機(jī)淺析

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“頑固性肩周炎”這一病名，但因其由凍結(jié)肩遷延失治發(fā)展而來，其病因病機(jī)均建立在凍結(jié)肩基礎(chǔ)之上，故亦可將其歸屬于“痹癥”“筋癥”等疾病范疇，但病情更重。王師強(qiáng)調(diào)，頑固性肩周炎初起因肩部勞損或感風(fēng)寒濕邪致筋脈拘急，脈絡(luò)痹阻，氣血瘀滯而痛，痛而不動；而后正邪紛爭，陰陽失衡，久致肝腎虧耗，血不榮筋，氣虛血瘀，長期瘀阻脈絡(luò)，痹塞不通致關(guān)節(jié)活動不利，久之則成頑疾。

王師指出，頑固性肩周炎患者除肩部癥狀外，往往還伴隨頸項部和胸背部肌肉疼痛及僵硬等頸肩綜合征的表現(xiàn)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，以上表現(xiàn)應(yīng)為頸肩部太陽經(jīng)和少陽經(jīng)的經(jīng)筋病變所致[6]?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸白诮钪餍g(shù)骨而利關(guān)節(jié)?！苯?jīng)筋為病，多見筋痛、轉(zhuǎn)筋、弛縱等表現(xiàn)?！鹅`樞·周痹》曰：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛?！奔绮拷?jīng)筋受邪，正邪相爭，耗傷津液，故見轉(zhuǎn)筋；外邪化津液凝為“沫”，“沫”受寒得以匯聚，排擠分肉，致使經(jīng)筋痙攣而縮，阻滯局部脈絡(luò)，故見筋痛；筋痛日久，“沫”聚成痰，血滯成瘀，沫、痰、瘀三者絞結(jié)形成“橫絡(luò)”，而“橫絡(luò)”壅阻，損傷脈絡(luò)，經(jīng)筋失于氣血濡養(yǎng)，致結(jié)筋病灶點產(chǎn)生，最終見筋肉痿廢失用，肩關(guān)節(jié)板滯粘連，活動頓阻不利，發(fā)為本病。

2 現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肩周炎的病因尚無完全定論，通常認(rèn)為是外傷、勞損、長期姿勢不良等因素引起的肩部軟組織炎癥以及廣泛粘連[7]。目前公認(rèn)的臨床分期有三個階段：第一階段：炎癥期，即肩周炎的早期，由于肩周軟組織的滲出、充血、水腫，刺激周圍神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，表現(xiàn)為逐漸加重的肩痛，患者多因疼痛而減少肩關(guān)節(jié)的活動，病程常持續(xù)2～3個月；第二階段：粘連期，即肩周炎的中后期，由于炎癥期治療不當(dāng)、病情遷延，引起局部軟組織廣泛粘連，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動運動和被動運動障礙明顯，肩周疼痛因炎癥的吸收反而明顯緩解，局部按之有酸麻感，一般持續(xù)3～6個月；第三階段：恢復(fù)期，即肩周炎的自愈期，患者肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，此期約需6個月[8-9]。

王師認(rèn)為，多數(shù)頑固性肩周炎患者是由粘連期失治發(fā)展而來。雖然肩周炎有自愈趨向，但是絕大部分患者會因肩關(guān)節(jié)粘連日久，關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致失用性肌萎縮，此時肌力的減弱致使患者更加難以完成肩部主動運動，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)功能障礙；同時肩部的無菌性炎癥尚未完全吸收，因此仍可出現(xiàn)疼痛、壓痛，形成惡性循環(huán)，最后發(fā)展成為頑固性肩周炎。

3 針灸治療思路

常規(guī)針灸療法雖然起效快捷，對于早中期肩周炎療效顯著[10]，然而對頑固性肩周炎卻鮮少見效，患者肩痛和肩部活動受限無法得到充分解決。王師分析了頑固性肩周炎的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合針灸理論的基礎(chǔ)，總結(jié)了一套以針灸動刺療法、運動針法為主，推拿、功能鍛煉為輔的治療方案。

3.1 運動針法 運動針法又稱動氣針法，最早由董景昌老先生提出，董老將古代導(dǎo)引術(shù)與傳統(tǒng)針刺相結(jié)合，采用遠(yuǎn)道取穴、交經(jīng)巨刺的方法，并囑咐患者在針刺后活動患側(cè)肢體，以達(dá)“動而得氣”之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，運動針法對于軟組織粘連所引起的運動功能障礙性疾病有較好的治療作用，針刺疏導(dǎo)遠(yuǎn)端穴位配合患側(cè)局部運動可誘發(fā)傳入神經(jīng)的電信號，刺激脊髓中樞發(fā)放下行沖動，提高痛閾，并能夠緩解疼痛，使局部活動成為可能[11-12]。因此，王師主張在動刺療法治療前對患者肩周實施運動針法，具體操作為：首先針刺患者雙側(cè)條口穴透承山穴以及陽陵泉，行針氣至后指導(dǎo)患者充分活動患肩十余分鐘，做如舉臂、擴(kuò)胸等動作，速度由慢漸快，幅度由小漸大。

條口穴透刺承山穴是專治肩周炎的經(jīng)驗效穴，臨床療效顯著。條口穴為足陽明經(jīng)穴，承山穴為足太陽經(jīng)穴，二者合稱為“條山穴”[13]。 《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……”陽明為人體氣血津液生化之源，陽明經(jīng)氣盛則諸筋得養(yǎng)，關(guān)節(jié)滑利?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“太陰主內(nèi)，太陽主外。”太陽主表，為一身之藩蘺，太陽經(jīng)盛則營衛(wèi)調(diào)和，抵邪外入。兩穴透刺，一補(bǔ)陽明氣血虛衰，濡潤諸筋；二引陽明氣血循至肩部太陽經(jīng)，調(diào)營衛(wèi)，肥腠理，防御外邪。陽陵泉為八會穴之筋會，可舒筋通絡(luò)，三穴同用，并配合患側(cè)肩部的自主活動，切合“上病下取，動靜結(jié)合”之意，可暢通肩部經(jīng)脈氣機(jī)，擴(kuò)大肩部活動范圍，為動刺療法的應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

3.2 動刺療法 《類經(jīng)·十九卷》記載：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁……則筋痹可舒也。”[14]其中所述“恢刺”是古代十二刺法之一，是主治經(jīng)筋攣急的經(jīng)典刺法，具有刺激量大、范圍廣的特點，但在頑固性肩周炎的臨床治療中卻并無顯著療效。王師指出，這是由于頑固性肩周炎的病位深，體表痛點并不是病灶的真實投影，因此“恢刺”未能完全發(fā)揮功效，若能切實明確痛點具體位置，再加以施針，則可取得更好的療效。

遵《靈樞·經(jīng)筋》“經(jīng)筋為病……以痛為腧”之言，治療經(jīng)筋病的核心要點在于痛點的選擇。對于痛點的選擇，一般醫(yī)家僅僅是在患者靜息狀態(tài)下，通過詢問、觸摸確定其痛點；而動刺療法則強(qiáng)調(diào)尋找患者肩部運動時的痛點，并在該處結(jié)合恢刺、報刺、齊刺等手法進(jìn)行治療，相比之下，動刺療法針對性更強(qiáng)。

頑固性肩周炎患者的經(jīng)筋攣急萎縮，日久粘連失用，邪氣由表入里，氣血瘀滯部位較深，因此其病灶大多位于關(guān)節(jié)囊、肌腱等深部組織，醫(yī)者按尋痛點時需稍加用力，以探索較為深層的壓痛。人體骨骼肌、肌腱的起、止點位于不同的骨骼和關(guān)節(jié)，肌腹則覆蓋在不同的骨骼上，當(dāng)肌腹受損時，肌肉起、止點可因力的互相牽扯出現(xiàn)不同程度的疼痛不適[15]，這意味著患者除了感受到原發(fā)病灶的局部疼痛外，往往還伴隨其他部位的疼痛，因此體表痛點并不一定是病灶的真實投影。而當(dāng)病灶所對應(yīng)的痛點無法準(zhǔn)確定位時，采用“恢刺”法也難以發(fā)揮其獨特功效。

另外，關(guān)節(jié)運動會產(chǎn)生骨骼的移位以及相應(yīng)肌群的收縮，常常使得病灶點沿著筋肉走行出現(xiàn)相對位移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)靜止與活動時痛點的所在位置略有不同[16]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎患者在肩部充分活動后，?？稍诩珀P(guān)節(jié)前側(cè)喙肱肌、肱二頭肌長肌腱附著點，外側(cè)肩峰滑囊、肱骨大結(jié)節(jié)、三角肌側(cè)緣，背側(cè)岡上肌、岡下肌、小圓肌附著點及肩袖間隙結(jié)構(gòu)的盂肱上韌帶和喙肱韌帶等部位觸及明顯的凹陷以及壓痛，這些處于深層的結(jié)構(gòu)往往是肩周炎的好發(fā)部位，在運動過程中隨著骨骼和肌肉位置的改變暴露出來[17-18]。動刺療法尋找痛點的關(guān)鍵恰好在于通過肩關(guān)節(jié)的運動充分暴露出深層次的病位，醫(yī)者在患者疼痛最劇的體位下對病變部位進(jìn)行由淺入深、由輕到重的多層次按循，并探尋受累肌肉和筋膜起止兩端的病變點，從而實現(xiàn)對痛點的精確定位。

臨床中找尋痛點的操作如下：首先針刺患者陽陵泉以及條口透承山穴，配合患者肩部的主動或被動運動，使肩關(guān)節(jié)充分打開，暴露出深層病灶；接著醫(yī)者一手握住患者患側(cè)上肢，做外展、上舉、外旋、內(nèi)旋等各個方向的運動，當(dāng)運動開始受限、疼痛劇烈難忍時囑患者保持該姿勢，另一手在該體位下沿著患側(cè)肩部肌肉、筋膜的走向，在受損肌肉的起止點以及前述的肩周炎好發(fā)部位以不同的力度由淺入深，進(jìn)行多層次多方向的按循，直至探尋到疼痛最明顯的位置，并用筆標(biāo)出，接著反復(fù)活動患側(cè)上肢，找出其他部位的痛點。按循過程中醫(yī)者需不斷與患者進(jìn)行溝通，詢問其疼痛變化，以指導(dǎo)按壓的力度和方向，協(xié)助明確病灶的具體部位和層次。

明確痛點的精確位置后，醫(yī)者需囑咐患者維持先前最疼痛的體位，押手固定痛點兩側(cè)皮膚，刺手持針快速刺入，直至病灶所在的深度，之后退向淺層并朝多個方向如蒼龜探穴般掃散，若痛點下可觸及條索狀結(jié)節(jié)，或感針下沉緊、牢實，行針滯澀不暢，可行小幅度的快速提插捻轉(zhuǎn)以祛邪散結(jié)，并詢問患者針處是否痛止。當(dāng)該處的疼痛明顯緩解后，繼續(xù)握住患側(cè)上肢做各方向的被動運動，以疏通肩部經(jīng)氣，期間更換針刺方向持續(xù)透刺；倘若在該痛點處出現(xiàn)新的不同深淺層次的疼痛，則需調(diào)整針刺深度，再次刺入病所，并行多向透刺，直至該處疼痛明顯減輕或消失。當(dāng)探尋出多個痛點時，需將上一痛點的針提至淺層并留針，被動活動患肩后進(jìn)行下一痛點的針刺。當(dāng)反復(fù)上述操作至患者無明顯疼痛后，可見患肩活動度明顯提高，此時將位于痛點淺層的針再次深刺入病灶，并于痛點兩旁各刺一針，三針齊用，深度一致，正中毫針配以艾灸“溫通”，兩側(cè)毫針接電針以“鎮(zhèn)痛”，此外配以肩髃、肩髎等常規(guī)穴位以及辨證配穴并留針，能夠加速局部血供，促進(jìn)炎癥吸收，松解粘連，提高肩部活動度。

王師認(rèn)為，動刺療法結(jié)合了十二針刺中的恢刺、報刺、齊刺三種刺法，其核心為“以痛為腧，定而刺之；動以通絡(luò)，復(fù)刺疾之”。首先以報刺法“以痛為腧”為基礎(chǔ)仔細(xì)揣尋痛點，強(qiáng)調(diào)動態(tài)取穴，密切關(guān)注痛點的病位層次，再予恢刺法配合關(guān)節(jié)的活動使針至病所，反復(fù)多次操作至疼痛明顯緩解后予痛點齊刺留針，最后結(jié)合艾灸溫經(jīng)散寒、電針通絡(luò)止痛，對臨床中頑固且易復(fù)發(fā)的痹癥有極佳的療效。

3.3 輔助手段

3.3.1 痛點松解推拿 在動刺療法治療頑固性肩周炎時，還需結(jié)合推拿手法松解。推拿手法能夠活血通絡(luò)止痛，對于肩周炎具有較好的療效，但頑固性肩周炎因其粘連日久、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，與早中期肩周炎相比，手法力度宜適當(dāng)加重，并且需以松解粘連、滑利關(guān)節(jié)為主要治療目的。王師發(fā)現(xiàn)，頑固性肩周炎的痛點位于深層，不易觸及，常規(guī)推拿可能未中病所，因此需在推拿“松、扳、整、復(fù)”的基礎(chǔ)上，加以對痛點的針對性松解推拿。具體操作如下：首先囑患者取平躺仰臥姿勢，推拿施術(shù)部位應(yīng)以動刺療法揣尋到的痛點為主。醫(yī)者一手握住患者患側(cè)上肢，維持其最痛的姿勢，另一手肘尖壓向痛點，用力按壓后對痛點進(jìn)行反復(fù)撥揉；撥揉結(jié)束后，肘尖不撤力，醫(yī)者人微前傾，依靠上身的力量將患側(cè)上肢往患者頭部方向來回推頂數(shù)次，幅度以患者能夠忍受為度；推頂完成后，肘尖仍不撤力，醫(yī)者進(jìn)一步握住患肢做肩關(guān)節(jié)小幅度的環(huán)旋搖動動作。完成上述肘尖對痛點的點對點松解后，可見患者的肩部活動度大幅度提高，接著醫(yī)者再以前臂按壓痛點局部，重復(fù)上述撥揉、推頂、環(huán)旋搖動等手法進(jìn)行廣泛性松解治療。

3.3.2 功能鍛煉 作為輔助鞏固療法，功能鍛煉對于頑固性肩周炎的療效鞏固及肩關(guān)節(jié)的功能改善具有重大意義，因此王師強(qiáng)調(diào)患者在院外應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)、持之以恒地進(jìn)行功能鍛煉，鞏固針灸療效，從而改善肩部活動受限的狀況。常用的方法有：（1）背墻外旋鍛煉：患者后背抵墻，患肢屈肘90°，握拳做上臂外旋的動作，盡量使拳貼近墻壁。（2）爬墻鍛煉：患者雙腳并攏，面朝墻壁站立，患側(cè)手沿墻壁緩慢向上爬動做摸高動作，健側(cè)手輔助使患肢盡量地高舉。（3）背后拉手鍛煉：患者將雙手放于背后，用健手握住患肢手腕部，漸漸向健側(cè)拉，并向上抬舉。（4）越頭摸耳鍛煉：患者需盡可能將患側(cè)手越過頭頂摸健側(cè)耳朵。四組方法應(yīng)當(dāng)堅持每日鍛煉，每次鍛煉不少于半小時。

4 醫(yī)案舉隅

患者陳某，女，50歲，縫紉工，2020年10月30日初診。主訴：雙肩疼痛伴活動受限7個月余，加重1周?；颊?個月前因著涼后出現(xiàn)雙側(cè)肩部疼痛，外展受限，初起以左肩為主，后漸累及右肩，左肩疼痛及活動受限較右肩嚴(yán)重，疼痛夜間加重，肩關(guān)節(jié)活動受限進(jìn)行性加重，自行在家貼敷膏藥未見緩解。2個月前于當(dāng)?shù)啬持嗅t(yī)館就診，僅予針灸治療，雙側(cè)肩部疼痛雖略有緩解，但肩關(guān)節(jié)活動受限同前，遂至我院就診。刻下癥見：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，向頸項放射，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、外旋等活動受限，左肩疼痛及活動受限較右肩嚴(yán)重，夜間疼痛明顯，翻身困難，疼痛遇寒加重，雙肩喜暖喜按，胃納一般，二便調(diào)，夜寐不寧，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。查體：神清，精神可，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)無紅腫變形，左肩局部壓痛陽性，左肩關(guān)節(jié)外展上舉40°，外旋20°；右肩局部壓痛陽性，右肩關(guān)節(jié)外展上舉80°，外旋40°。輔助檢查：2020年10月30日本院雙肩X線攝片提示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)退行性病變，左肩關(guān)節(jié)少量積液。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎（粘連后期）；中醫(yī)診斷：肩痹（風(fēng)寒痹阻證）。治則：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，予針灸、推拿及中藥外敷治療。囑患者坐位，取雙側(cè)陽陵泉、雙側(cè)條口透承山，針刺得氣后囑患者活動患肩15 min。出針后，囑患者仰臥平躺，醫(yī)者通過動刺療法尋找痛點，痛點分別位于患者左肩的肱二頭肌短頭肌腱、肱骨大結(jié)節(jié)凹陷、肱三頭肌長頭肌腱以及右肩的肱骨大結(jié)節(jié)凹陷，分別予恢刺法并配合肩部關(guān)節(jié)的活動，反復(fù)多次操作至疼痛明顯緩解，再予痛點齊刺留針，痛點正中加以艾灸一壯，兩旁加以電針（疏密波，2 Hz，25 min）。配穴取大椎、肩井（雙）、肩中俞（雙）、肩外俞（雙）、肩髃（雙）、肩髎（雙）、肩貞（雙）、風(fēng)池（雙）、外關(guān)（雙）、后溪（雙）、合谷（雙），得氣后留針25 min，針灸結(jié)束輔以推拿。首次治療結(jié)束后，患者訴雙肩疼痛明顯緩解，左肩外展60°，右肩外展100°。囑患者每周治療3次，10次為一個療程，注意肩部保暖，院外適量進(jìn)行肩部鍛煉。治療兩個療程后，患者訴肩部基本無不適。6個月后隨診，患者訴肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，左肩上舉外展160°，右肩上舉外展170°，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好。

按語：王師認(rèn)為，治療頑固性肩周炎應(yīng)從痛點論治。本案例患者肩部中風(fēng)寒之邪，導(dǎo)致氣血凝結(jié)，痹阻經(jīng)筋，疼痛日久，久病入絡(luò)，最終出現(xiàn)疼痛纏綿不愈，肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重板滯粘連。王師首先以運動針法取陽陵泉、條口透承山三穴并配合肩部的自主活動，暢通肩部經(jīng)脈氣機(jī)，擴(kuò)大肩部活動范圍；再以動刺療法精準(zhǔn)定位痛點所在之處，予恢刺并配合肩部關(guān)節(jié)的活動，再于痛點齊刺留針，復(fù)加艾灸溫陽散寒、電針消炎止痛，配以肩三針等局部取穴，以及外關(guān)、后溪等循經(jīng)遠(yuǎn)道、辨證取穴，使經(jīng)脈貫通、氣血得榮、陰陽自衡。最后結(jié)合推拿、功能鍛煉加以鞏固，遠(yuǎn)期療效持久顯著。

5 結(jié)語

雖然國內(nèi)外對針灸治療肩周炎的報道頗多，但對頑固性肩周炎的臨床研究少之甚少，且頑固性肩周炎病情纏綿，預(yù)后差，若不及時施治可嚴(yán)重影響工作生活。因此，針對該現(xiàn)象提出新的技術(shù)手段具有較高的意義。王師認(rèn)為頑固性肩周炎由肩周炎的粘連期未愈發(fā)展而來，肩部長期氣血瘀滯，致脈絡(luò)反復(fù)痹塞不通、關(guān)節(jié)不利，臨證倡導(dǎo)以針灸動刺療法、運動針法為主，推拿、功能鍛煉為輔的治療方案，其核心要義在于精準(zhǔn)定位痛點，進(jìn)而增強(qiáng)針刺的針對性，緩解疼痛，提高肩關(guān)節(jié)的活動度。王師運用動刺療法為主的方案治療頑固性肩周炎，不僅可在當(dāng)下大幅改善肩關(guān)節(jié)功能，且遠(yuǎn)期療效顯著，不易復(fù)發(fā)，其經(jīng)驗值得借鑒并推廣。