基于《血證論》探討唐容川診治便血經(jīng)驗特色

蔣婉 顧皖臨 田紅霞 徐新宇 王允琴

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 安徽，滁州 239000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

唐容川（1851—1908）是我國清代著名醫(yī)學(xué)家，四川彭縣人，因其父體弱多病，罹患吐血、便血證，唐氏遍施名著之法、遍尋名醫(yī)之治無果，遂著意探索血證之診治。其博覽方書，深得要旨，歷時數(shù)載而成《血證論》一書，一經(jīng)問世，即受時人推崇關(guān)注，影響巨大，彌補(bǔ)了此前血證理論和臨床診治的空白[1]。筆者對唐氏血證診治思想十分關(guān)注，常讀此書，常有所獲，閱其第四卷診治便血經(jīng)驗，深折其高遠(yuǎn)，不揣愚昧，傾訴所思。

1 便血證治分遠(yuǎn)近，病位因機(jī)皆明確

唐容川主張將便血分遠(yuǎn)近論治，其言：“先血后便為近血，謂其血即聚于大腸，去肛門近?！盵2]79又有：“先便后血為遠(yuǎn)血，謂其血在胃中，去肛門遠(yuǎn)。”[2]79借助于血和便的排出順序?qū)Ρ阊M(jìn)行了簡單分類?！堆C論·便血》開頭即言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，化物出焉。謂大腸下脾胃之化物，為中宮作傳導(dǎo)之官，故呼為地道，乃宮中之出路也?！盵2]79大便作為大腸傳導(dǎo)之糟粕，大便異常當(dāng)責(zé)大腸，其次書中明確了影響大腸傳導(dǎo)的因素，包括肺、胃、肝、腎的功能失常等。首先，肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)有賴肺氣肅降，肺氣肅降有度，氣機(jī)宣暢，則大腸傳導(dǎo)有力；其次，腎開竅于二陰，大腸守后陰而為腎所主，受腎陰之濡養(yǎng)而腸道潤滑通暢，傳導(dǎo)無礙；再次，肝經(jīng)循行過會陰部，《靈樞·經(jīng)脈》描述了肝經(jīng)“循股陰”和“抵少腹”的循行特點，腸道居于會陰及少腹部，借助經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，為肝所轄，受肝的病理影響。這些經(jīng)絡(luò)相連或功能影響，成為了肺胃肝腎影響二便的前提，譬如中氣虛陷，濕熱下注；肺經(jīng)遺熱，傳于大腸；腎經(jīng)陰虛，不能潤腸；肝經(jīng)血熱，滲漏入腸等，皆是導(dǎo)致便血的原因。在治療上，因病位在腸，病因在臟腑，故唐氏主張“先治其腸以去其標(biāo)，后治各臟以清其源”[2]79，標(biāo)本兼治，緩急有序，為便血的診治提供了基本的原則。

現(xiàn)代對于便血的分類包括上消化道出血、直腸肛門周圍疾病、腫瘤等，通常上消化道出血見黑便，下消化道出血見暗紅色血便，而痔瘡、肛裂等直腸肛門疾病可見大便表面覆有鮮紅色血液等，出血部位不同，大便顏色不同，由此為判定出血位置的遠(yuǎn)近提供依據(jù)。但從《血證論·便血》來看，唐氏先言大腸與諸臟腑的關(guān)系，而后再講遠(yuǎn)血與近血的診治，容易形成一種便血病位全在大腸的錯誤理解。便血一病，異常在血，諸邪損傷大腸血絡(luò)則血溢腸道為近血；而諸邪損傷胃部血絡(luò)，則發(fā)為唐氏所言“血在胃中”之遠(yuǎn)血，所以筆者認(rèn)為，胃部出血后下注大腸而為遠(yuǎn)血，病位當(dāng)在胃，這一點在下文當(dāng)有詳述。

2 先血后便為近血，臟毒腸風(fēng)兩等治

唐氏認(rèn)為，血先于大便而出即可判定為近血，近血病位在大腸，受肺、胃、肝、腎的病理影響，行成了臟毒下血和腸風(fēng)下血兩種情況，治療上當(dāng)辨別、分治。

2.1 和血疏利治臟毒，不愈求之肝胃肺 臟毒的癥狀表現(xiàn)為“肛門腫硬，疼痛流血，與痔漏相似”[2]79，即肛門局部生長硬物或紅腫，具有疼痛感覺，排便擠壓可流鮮紅色血液，相當(dāng)于現(xiàn)代所言痔瘡、肛裂等疾病。唐氏認(rèn)為，導(dǎo)致臟毒的原因在于濕熱蘊結(jié)、氣血郁滯，即濕熱蘊結(jié)腸道，影響腸道通利，局部氣血不暢，瘀血內(nèi)生，化熱成腐，濕熱瘀結(jié)為腫硬，邪蘊腸道、血不榮腸則大便不通，治療上主張清熱利濕、理氣解郁、養(yǎng)血活血，推崇仲景赤豆當(dāng)歸散之意，云：“取赤豆芽以疏郁，取當(dāng)歸以和血。赤豆性能利濕，發(fā)芽赤色，則入血分，以為排解之用；當(dāng)歸潤滑養(yǎng)血，以滋大腸，則不秘結(jié)?！盵2]79-80唐氏常取仲景此方之意，又不泥于仲景，主張“此藥引而伸之”，自制效方，又不離此法。對于腫痛明顯且大便不通者，唐氏主以解毒湯，其中包含枳殼、防風(fēng)、大黃、赤芍等，云：“防風(fēng)、枳殼疏理其氣，即赤豆芽義也；取大黃、赤芍等滑利其血，即仲景用當(dāng)歸之義也?！盵2]80對于腫痛不著且大便不結(jié)者，其以四物湯加生地榆、荊芥、槐角、牡丹皮、黃芩、土茯苓、地膚子、薏苡仁、檳榔治之，言：“四物湯即仲景用當(dāng)歸養(yǎng)血之義，所加諸藥，即仲景用赤豆芽以疏利濕熱而解血郁也?！盵2]80仲景所用赤豆當(dāng)歸散重在疏郁和血，認(rèn)為郁消則濕熱去，唐氏恐清熱利濕之力輕，故加諸多清藥。對于出血明顯者，當(dāng)止血為急，唐氏常兼用十灰散以止血。發(fā)圣人之意，拓方藥內(nèi)涵，是其經(jīng)驗豐富之體現(xiàn)。

通過仲景赤豆當(dāng)歸散原義的拓展，起到了“治其腸以去其標(biāo)”的效果，而后即當(dāng)“治各臟以清其源”。唐氏[2]80言：“臟毒久不愈者，必治肝胃。血者肝所司，腸者胃之關(guān)，胃若不輸濕熱于腸，從何而結(jié)為臟毒哉？肝之血分如無風(fēng)或，則亦不迫結(jié)肛門矣?！迸K腑毒蘊是導(dǎo)致便血遷延不愈的根本，大腸濕熱瘀邪已清，但臟腑流注不止，故疾病難愈。治療上當(dāng)重視調(diào)理肝胃，清陽明之濕熱，唐氏主用清胃散加金銀花、土茯苓、防己、黃柏、薏苡仁、車前子以達(dá)升清降濁、清熱利濕之功；治肝經(jīng)風(fēng)火，以龍膽瀉肝湯、逍遙散等。此外另有肺經(jīng)遺熱于大腸者，如表現(xiàn)有口渴、小便黃、咳嗽、脈浮數(shù)或洪澀等，常以人參清肺湯化裁，既有烏梅、罌粟殼收斂肺氣，又兼參、草、棗補(bǔ)土生金以保其肺，阿膠、知母滋潤肺燥，桑白皮、地骨皮清其火熱，肺熱既清，肺安上焦，則不侵大腸。

2.2 清火養(yǎng)血治腸風(fēng)，肝經(jīng)風(fēng)熱尤當(dāng)重 《濟(jì)生方》認(rèn)為：“大便下血，血清而色鮮者，腸風(fēng)也；濁而色黯者，臟毒也?！盵3]唐氏對腸風(fēng)和臟毒的鑒別亦從血的顏色入手，有云：“臟毒下血多濁，腸風(fēng)下血多清。”[2]80此外，腸風(fēng)便血，其肛門不腫，亦是二者的鑒別點。唐氏認(rèn)為引發(fā)腸風(fēng)的原因主責(zé)腸中風(fēng)氣侵襲，而風(fēng)的來源具有外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)之別。《傷寒論》認(rèn)為“太陽病，以火攻之，不得汗，其人必燥，到經(jīng)不解，必圊血。太陽病下之脈浮滑者，必下血”，即明確了太陽外邪內(nèi)陷導(dǎo)致下部出血；又有“陽明病，下血譫語者，為熱入血室”，即陽明受邪亦致下血。風(fēng)邪為患，先襲上焦，而大腸居于下焦，風(fēng)不得襲之，據(jù)此唐氏[2]81認(rèn)為“有風(fēng)者，外則太陽風(fēng)邪，傳入陽明，協(xié)熱而下血”；而內(nèi)風(fēng)與肝密切相關(guān)，如《傷寒論》所言“若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”，即肝木化熱生風(fēng)，風(fēng)氣煽動下焦，下血而出。不論何法，唐氏總以清火養(yǎng)血為主，因風(fēng)為陽邪，久則變火，治火即是治風(fēng)，血寧則風(fēng)滅。唐氏治外風(fēng)協(xié)熱之便血，主張升提其血，則云：“治病之法，高者抑之，下者舉之，吐衄所以必降氣，下血所以必升舉也。”[2]81善以葛根芩連湯加荊芥、當(dāng)歸、柴胡、槐花、生地榆、桔梗、生白芍治療，在解表邪、清里熱的基礎(chǔ)上，加柴胡、桔梗升提其氣，當(dāng)歸化其瘀滯，槐花、生地榆、白芍清其熱，荊芥增其解表，諸藥合用，既疏外感之風(fēng)，又清內(nèi)蘊之熱，兼顧衍化之濕瘀。

內(nèi)風(fēng)主責(zé)于肝，唐氏[2]81言：“肝主血，血室又居大腸膀胱之間，故熱入血室，有小便下血之證，內(nèi)有積血，有大便黑色之證……肝血下滲從清道則尿血，從濁道則下血。肝為風(fēng)木之臟，而主藏血，風(fēng)動血不得藏，而有腸風(fēng)下血之癥。”因此肝風(fēng)內(nèi)動所致便血當(dāng)以平肝熄風(fēng)、安寧肝血為要。其肝火亢盛、煽動風(fēng)熱者，見胸脅脹滿、口苦易怒、或兼寒熱等，主用瀉青丸，或配入逍遙散、小柴胡湯等，或配濟(jì)生烏梅丸，以烏梅斂肝風(fēng)，僵蠶熄肝風(fēng)。肝風(fēng)動血，取仲景白頭翁湯活血祛風(fēng)之意，用消風(fēng)散化裁，血行風(fēng)自滅；或以四物湯為基礎(chǔ)，配白頭翁湯，或配柴胡、青蒿、白薇、桑寄生等。亦有肺氣不足，肝木不制而橫逆者，予以人參清肺湯治療亦可取效。此外，外風(fēng)侵襲亦可引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合煽而致下血，除上述祛除外風(fēng)和平息內(nèi)風(fēng)的方藥相合外，亦可用槐角丸治療，其中荊芥、防風(fēng)可治太陽陽明傳入之風(fēng)，烏梅、川芎又可治肝木內(nèi)動之風(fēng)，余藥如黃芩、黃柏、生地榆、生地黃、槐角、黃連、側(cè)柏葉等寧血清火，諸藥共用，使得內(nèi)外之風(fēng)皆除，所化之熱、所成之瘀得清。

2.3 臟毒腸風(fēng)去血多，滋陰益腎榮大腸 如同其治療吐血所用止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四法，其中補(bǔ)血作為收功之法，專注補(bǔ)益邪氣耗損之血以及吐出所耗之血，便血日久，或出血量大，機(jī)體化生不及，則因去血過多、風(fēng)熱消耗等使得血虧津枯，尤其大腸與腎同居下焦，首致腎陰損傷，可表現(xiàn)為大便不通之腸燥津枯證，面色不榮、四肢無力之氣血不足證等。唐氏主張用滋陰臟連丸化裁，即六味地黃湯加熟地黃、大黃、槐花、黃連，滋補(bǔ)腎陰以使其濡養(yǎng)大腸；此外用六味地黃湯加肉蓯蓉亦佳，滋補(bǔ)腎陰之余又可填精潤腸。除腸風(fēng)、臟毒下血過多導(dǎo)致的腎陰損傷外，如其他原因直接影響腎陰，亦可成為引發(fā)便血的因素，上述諸方亦可用之。

3 先便后血為遠(yuǎn)血，清補(bǔ)兼施得其妙

唐氏將先便后血判定為遠(yuǎn)血，其病位在胃?！端貑枴り庩杽e論》認(rèn)為“結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升”，基于陰分結(jié)聚、血不得安的病機(jī)，唐氏推崇仲景黃土湯的使用，尤其附子溫陽升提、溫暖中宮，兼白術(shù)、甘草、灶心黃土健脾攝血，阿膠補(bǔ)益虛損，血虛則生虛熱，生地、黃芩可清其熱，并制約諸藥溫燥。唐氏贊賞仲景黃土湯中“清”部分的妙用，認(rèn)為“仲景用溫藥，兼用清藥，知血之所以不寧者，多是有火擾之”[2]82，在溫散中焦陰結(jié)的同時，主張安寧陰血、清血分虛熱，溫清相合，補(bǔ)瀉兼施，面面俱到。同時，唐氏批駁了后世諸多醫(yī)家理解黃土湯為治“中宮不守，血無所攝而下”的方藥，僅重視中焦之虛寒不攝，包括便血兼口唇淡白、四肢清冷、脈細(xì)無力者，用理中湯加當(dāng)歸、白芍，或用歸脾湯、十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯等，皆僅取黃土湯之溫，未取黃土湯之清。

唐氏取仲景黃土湯之全意，治療便血用藥講求溫清相合、補(bǔ)瀉兼施。如陰虛火旺所致便血，中焦脾陰不足，土不生金而致肺陰不足，肺氣枯燥，失卻斂降，大腸傳導(dǎo)失司，則當(dāng)人參清肺湯，培土生金，兼顧斂肺、清肺、滋潤肺燥。因肝經(jīng)火熱，橫侮脾胃，脾氣耗損則不攝，火熱擾血則不藏，血失藏攝則下注大腸，當(dāng)補(bǔ)益血之損耗、兼顧補(bǔ)中清肝，用歸脾湯加梔子、五味子、阿膠，補(bǔ)益中兼清熱；或丹梔逍遙散加阿膠、桑寄生、生地榆等，清熱中兼補(bǔ)益。亦有純虛之證，如因中焦虛損不足而致便血者，其脾氣不固、腎氣不強(qiáng)，表現(xiàn)為面色萎黃、手足不溫、脈微弱虛浮等，此時則當(dāng)專于補(bǔ)益肝脾腎，補(bǔ)脾用人參養(yǎng)榮湯，養(yǎng)肝血用膠艾四物湯加巴戟天、甘草，補(bǔ)腎用斷紅丸等。便血原因復(fù)雜，臨床辨證當(dāng)精細(xì)、深入，熱者清之，虛者補(bǔ)之，虛實夾雜則二者兼顧，但要注重藥物間權(quán)衡。

4 唐氏便血診治思想對臨床診病的啟示

唐氏在“便血篇”最后專述了便血與其他疾病的病機(jī)異同性。相同之處，如將便血同女子崩漏相類比，唐氏[2]83言：“同是離經(jīng)之血下泄而出，故病情相類也。但所出之竅，各有不同?！北缆┏鲇谇瓣?，有因虛熱迫血而致陰血崩下者，有因虛寒補(bǔ)攝而致陰血不固者；便血出于后陰，亦可因虛熱及虛寒所引發(fā)，所以唐氏治療便血的思想亦可通用于女子崩漏的治療之中。唯獨需要注意的是，崩漏的病位在血室，為肝所主，故治崩漏當(dāng)重視和肝；而便血病位在胃腸，除與肝密切相關(guān)外，和肺腎等臟腑亦有經(jīng)絡(luò)或者功能上的聯(lián)絡(luò)，因此又當(dāng)兼顧肺腎的調(diào)理。不同之處，如便血和吐衄雖皆屬出血，但前者氣機(jī)下降，后者氣機(jī)上行，氣機(jī)的調(diào)理是治療的重點，所以論治又有區(qū)分。

從現(xiàn)代臨床來看，飲食條件、生活習(xí)慣、社會模式等較以往大有不同，如肥甘炙煿、辛辣刺激之物充斥日常飲食中，營養(yǎng)過剩、形體肥胖、內(nèi)蘊痰濕者越來越多，其脾胃濕熱蘊積，常致流注大腸；或工作壓力增大，情志不遂、抑郁、焦慮等，肝郁日久，生風(fēng)化火，常能煽動風(fēng)熱于大腸；或熬夜傷及肝腎之陰，陰不制陽，陰不濡腸；或久坐、缺乏運動，下焦氣機(jī)阻滯，津液及陰血運行受阻，常容易引起瘀阻大腸而為腐。甚至從地域特點和飲食習(xí)慣來看，南方如浙江、福建、廣東等地區(qū)環(huán)境多濕熱，四川、重慶、江西、湖南等地區(qū)嗜食辛辣刺激之品，而北方如北京、天津、河北等，氣候干燥，陰分常有不足，這造成了人們體質(zhì)上的差異，在便血的發(fā)生頻率、病因病機(jī)、診治方案等方面均有一定差別[4-5]。如從近血一證來看，氣候濕熱或嗜食辛辣的地區(qū)，因常有內(nèi)生之濕熱，流注腸道，故民眾多罹患臟毒；而北方氣候干燥，陰虛則生風(fēng)而血易動，故民眾多得腸風(fēng)。即便隨著交通的發(fā)達(dá)、交流的深入，人們的飲食差異性逐漸變小，但在診治便血疾病時，仍應(yīng)當(dāng)考慮到患者的飲食習(xí)慣、情志、生活環(huán)境等情況，進(jìn)行綜合性的調(diào)理。此外，嗜酒、合并基礎(chǔ)疾病、外傷等而亦可引發(fā)便血，基礎(chǔ)疾病包括腫瘤、潰瘍性疾病、腸道炎癥等，要根據(jù)發(fā)病前的疾病史、外傷史、用藥史等進(jìn)行綜合判斷。同時要排除一些假性出血，如食用動物血、火龍果、桑葚及其他富含色素的食物后會出現(xiàn)黑便，以及勿將女性月經(jīng)判定為便血等。

同時應(yīng)注意，當(dāng)飲食、情志、生活習(xí)慣等因素變成了便血的潛在誘因時，要進(jìn)行主動的人工干預(yù)，未病先防，如飲食清淡、調(diào)暢情志、適度鍛煉、避免熬夜、防止久坐等，不僅在預(yù)防便血上具備有效性，在其他疾病的預(yù)防上亦存在優(yōu)勢。

5 結(jié)語

唐容川治療便血具有系統(tǒng)的體系，首先按照便與血的先后順序，將便血分為近血、遠(yuǎn)血，進(jìn)而將近血分為臟毒下血和腸風(fēng)下血，臟毒的治療重在清熱利濕、理氣解郁、養(yǎng)血活血，腸風(fēng)的治療重在平肝熄風(fēng)、活血祛風(fēng)等；遠(yuǎn)血的治療重在調(diào)理中焦，虛寒者取黃土湯之溫意，虛熱者取黃土湯之清意，在諸證的治療上均確立了治則治法。其治療便血的思想對現(xiàn)代便血證的診治仍然具有一定指導(dǎo)意義，并啟示了該病的預(yù)防，值得臨床借鑒參考。