從省級腫瘤專科醫(yī)院角度談惡性腫瘤早診早治現(xiàn)狀和探索*

李雙，程穎

130012 長春，吉林省腫瘤醫(yī)院 臨床研究大數(shù)據(jù)中心(李雙)，胸部腫瘤內(nèi)科(程穎)

據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2016年我國惡性腫瘤新發(fā)病例406.4萬例，死亡病例241.4萬例，癌癥發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]。僅依靠治療并無法有效遏制癌癥危機的蔓延，預(yù)防才是控制癌癥最具成本效益的長期戰(zhàn)略[2]。隨著國家對全民健康越來越重視，人們對健康的需求也日益增強，體檢已成為很多人每年的必修課。基于體檢公司的普通體檢主要是固定套餐的形式，缺少針對性。而專業(yè)技術(shù)較強的大型綜合醫(yī)院的體檢中心雖然專業(yè)水準高，但是對癌癥的針對性不強，大多數(shù)早期癌癥患者在體檢中沒被發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)到了中晚期，錯過了治療的最佳時期[3]。因此，腫瘤?？漆t(yī)院的防癌體檢開始受到人們的青睞，也是目前我國開展惡性腫瘤早診早治的主要依托。防癌體檢由腫瘤?？漆t(yī)生利用專業(yè)的技術(shù)手段和方法，針對各類癌癥高危人群、健康人群的腫瘤篩查，及時發(fā)現(xiàn)癌癥的蛛絲馬跡，動態(tài)觀察并發(fā)現(xiàn)腫瘤的早期癥狀，給予及時、恰當?shù)奶幚恚鼓[瘤患者得到早診斷和早治療，從而提高長期生存的可能[4]。然而，上述的惡性腫瘤早診早治的模式仍缺乏系統(tǒng)性和針對性，因此建立基于患者全生命周期健康管理的早診早治模式，是切實緩解癌癥負擔的關(guān)鍵途徑。本文結(jié)合國內(nèi)外開展惡性腫瘤早診早治的模式及現(xiàn)狀，從省級腫瘤?？漆t(yī)院如何優(yōu)化惡性腫瘤早診早治模式，建立惡性腫瘤全程健康管理體系進行探索和評述，為推進健康中國戰(zhàn)略在腫瘤防治領(lǐng)域有效落地貢獻力量。

1 國內(nèi)外惡性腫瘤早診早治的現(xiàn)狀及問題

1.1 國外惡性腫瘤早診早治情況

發(fā)達國家的惡性腫瘤早診早治的開展早于我國，許多國家已經(jīng)形成適合國情的篩查模式[5]，并且通過實踐總結(jié)出一些策略和經(jīng)驗值得我們借鑒。早在1949年，加拿大就開始在不列顛哥倫比亞省首先開展宮頸癌篩查[6]，隨后篩查范圍擴大至全國，至1997年時18～64歲女性宮頸癌篩查率已達75%[7]。

日本的防控體系網(wǎng)絡(luò)由厚生勞動省下設(shè)的衛(wèi)生政策局(負責醫(yī)療政策的制定)、衛(wèi)生服務(wù)局(負責癌癥防治)和老年健康局(負責40歲以上人群的癌癥篩查)組成，1962年，厚生勞動省成立國家癌癥研究中心[8]。2006年，日本頒發(fā)《癌癥防治法》致力于標準化、改善35個縣1個市的癌癥登記網(wǎng)絡(luò)的建立[9]。2007年日本內(nèi)閣批準了基于《癌癥對策基本法》的《促進癌癥控制的基本計劃》，對癌癥控制的進展進行監(jiān)測[10]。19世紀60年代日本開始針對高發(fā)的胃癌進行篩查，1983年開始全國癌癥篩查，篩查的癌種也擴大到胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌和宮頸癌[11]，2011年日本上述癌種篩查率分別達到9.6%、16.8%、17.2%、18.8%和23.7%。

1902年，英國創(chuàng)立癌癥研究基金會，資助英國其他機構(gòu)開展癌癥研究，后更名為英國癌癥研究院[12]，2007年該機構(gòu)針對癌癥防治制定了10個工作目標，包括改善居民生活方式、控制吸煙、降低75歲以下人群患癌風險等，以期在2020年有效降低癌癥負擔。2000年英格蘭啟動為期10 年的“NHS 癌癥計劃”[13]，至2005年，通過篩查確診的乳腺癌患者增加超過60%。1996～2005年10年間英國小于75周歲人群癌癥死亡率下降了17%，使6 萬人避免因癌癥死亡[14]。

1937 年美國發(fā)布國家癌癥法案[15]，同年國家癌癥研究所(National Cancer Institute,NCI)成立，屆時美國惡性腫瘤防控剛剛起步，1986年，NCI提出了第一個為期20年(1980～2000年)的目標：癌癥死亡率下降50%[16]。2016年發(fā)起“癌癥登月計劃”等政策加強投入[17]，這一系列舉措極大地推動了美國癌癥防控體系的建立。20世紀50～60年代，美國陸續(xù)開展宮頸癌和乳腺癌篩查[18]。根據(jù)2015年美國國民健康訪問調(diào)查結(jié)果，美國女性乳腺癌篩查覆蓋率71.6%，宮頸癌為82.8%[19]。2000～2010年美國50～75歲的人群的結(jié)腸鏡篩查率上升了36%，大腸癌發(fā)病率下降了30%。1990～2015年，大腸癌男性死亡率下降14%，女性下降9%[20]。

1.2 國內(nèi)惡性腫瘤早診早治開展現(xiàn)狀

我國從20世紀50年代末開始逐步形成防、治、研為一體的癌癥綜合防控體系[21]。目前我國癌癥篩查已經(jīng)形成了社區(qū)—疾控—醫(yī)院的長效機制，基本建立了癌癥篩查的常態(tài)化和規(guī)范化[5]。在國家防控體系以及各項政策的指導下，我國癌癥早診早治工作進入快速發(fā)展階段[22]。分別于2005年、2007年、2009年、2012年啟動國家篩查項目《農(nóng)村癌癥早診早治項目》、《淮河流域癌癥早診早治項目》、《農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目》以及《城市癌癥早診早治項目》,以期通過項目的開展，建立適宜的篩查與早診早治技術(shù)和方案，提升居民的腫瘤防治健康素養(yǎng)，提高癌癥生存率、降低死亡率。隨著國家項目的有序開展，各省也逐漸探索出相應(yīng)的癌癥篩查運行機制，如甘肅省的“篩查和隨訪在基層、診療在縣區(qū)醫(yī)療中心、疑難雜癥轉(zhuǎn)向省級醫(yī)療機構(gòu)”的工作模式[23];廣州市的癌癥預(yù)防—早診早治—社區(qū)隨訪的三級預(yù)防綜合管理模式。

1.3 篩查人群更新及液體活檢技術(shù)的探索

隨著人們對于癌癥的研究開展越來越深入，以及液體活檢技術(shù)在早篩中的突破進展，惡性腫瘤早篩需要更加高效、無創(chuàng)、靈敏的手段來滿足廣大群眾的需求，而對于篩查人群以及篩查方法的進一步探索也是很有必要的。2021年美國預(yù)防服務(wù)工作隊更新了肺癌篩查的人群范圍，年齡從55～80歲擴大至50～80歲，吸煙暴露從30包/年降低至20包/年[24]。這可使進入肺癌篩查的人口增加87%，進而發(fā)現(xiàn)肺癌患者的可能性增加21%[25]。我國發(fā)布的多部肺癌篩查指南或共識[26-29]，對高風險人群篩查年齡、吸煙史、戒煙年限以及疾病史等方面的推薦意見不統(tǒng)一，還需要大量的循證醫(yī)學證據(jù)支持。在全國多中心開展的前瞻性肝癌極早期預(yù)警篩查項目(PreCar)，通過檢測508例肝癌患者和476例健康對照者的5-羥甲基胞嘧啶、核小體印跡、5’末端基序、cfDNA等指標構(gòu)建肝癌早篩診斷模型—HIFI評分，該模型鑒別肝癌的靈敏度為95.42%，特異度為97.83%，AUC為0.996[29]?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，在2021年發(fā)布的《中國肝癌早篩策略專家共識》[30]中，將HIFI評分作為個體化篩查或診斷的補充。但液體活檢技術(shù)在癌癥早篩中的應(yīng)用仍需要經(jīng)歷較長時間的隨訪結(jié)果來證明其結(jié)果的可靠性。

1.4 惡性腫瘤早篩的衛(wèi)生經(jīng)濟學

根據(jù)國家癌癥中心進行的衛(wèi)生經(jīng)濟學評估結(jié)果顯示：采用問卷評估、免疫法糞便隱血試驗和結(jié)腸鏡篩查，每檢出1例結(jié)直腸癌的成本中位數(shù)為52 307元[31]。選用甲胎蛋白聯(lián)合超聲篩查，每檢出1例肝癌的成本約為4.4～57.5萬元[32]。一項對結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、食管癌和胃癌篩查經(jīng)濟成本的比較研究結(jié)果顯示：胃癌檢出成本的M值最低，為14 759元，其次為結(jié)直腸癌(49 680元)和乳腺癌(171 930元)[33]。杭州城市居民常見癌癥篩查成本分析結(jié)果顯示，每檢出1例陽性患者所需費用從高到低依次為肝部(84 078.55元)、上消化道(7 856.31元)、大腸(2 349.66元)、肺部(2 333.27元)，乳腺(2 294.51元)[34]。因此，針對不同癌種的衛(wèi)生經(jīng)濟學進行篩查人群考慮，像胃癌、結(jié)直腸癌這種經(jīng)濟有效的癌種，可在大樣本人群中進行，而其他癌種需要在高危人群中進行篩查以考慮經(jīng)濟性[33]。

1.5 惡性腫瘤早診早治存在的關(guān)鍵性問題

省級腫瘤?？漆t(yī)院作為惡性腫瘤早診早治工作的實施主體，隨著早診早治工作的逐年推進，在實際工作中發(fā)現(xiàn)最突出的問題包括：1)惡性腫瘤篩查缺乏針對性和規(guī)范性：有些篩查只針對特定癌種，篩查無法做到全面徹底，容易漏掉早期發(fā)現(xiàn)其他癌癥的可能。有些癌癥篩查實則為體檢套餐的固定搭配，套餐繁雜缺少針對性；2)尚未建立常見惡性腫瘤精準的篩查措施及早診早治全程健康管理體系；3)缺少專業(yè)的醫(yī)生進行診斷、及時的干預(yù)、治療的指導；4)隨訪不到位以及缺少癌癥早篩早診早治質(zhì)量評估體系等。

2 優(yōu)化惡性腫瘤早診早治模式的探索

2.1 打造以高發(fā)癌種為中心的篩查體系，縱向加深篩查深度

國家惡性腫瘤早診早治項目以我國高發(fā)癌種為核心，主要篩查癌種集中在肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、肝癌以及宮頸癌篩查。其優(yōu)勢在于以高發(fā)癌種為中心篩查，縱向加深篩查深度，以國家層面的項目進行有組織性篩查，依從性較高，選取的項目單位技術(shù)水平高，篩查質(zhì)量有保證。其局限性在于按照特定癌種去篩查，可能不會兼顧其他癌種的監(jiān)測。

省級腫瘤?？漆t(yī)院通過承接國家癌癥早診早治項目可在區(qū)域內(nèi)逐步建立起當?shù)剡m宜的縱向篩查體系。與傳統(tǒng)三級預(yù)防有機結(jié)合，由社區(qū)根據(jù)國家制定的高危因素評估問卷進行高危人群篩選，問卷囊括與肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、肝癌以及宮頸癌有關(guān)的生活習慣、飲食喜好、致癌物接觸史、家族史等信息，結(jié)合國家癌癥中心推出的“中國居民癌癥防控行動”調(diào)查APP，提高該風險評估問卷的使用效率及范圍。在風險評估的過程中對百姓進行健康宣教或行為干預(yù)，降低發(fā)病，此為一級預(yù)防。將評估出的高危人群預(yù)約至醫(yī)院進行專項癌癥篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，此為二級預(yù)防。通過篩查發(fā)現(xiàn)早期患者或可疑病灶進而進行規(guī)范化診療及全周期健康管理，提高生存質(zhì)量，此為三級預(yù)防。經(jīng)過實踐探索及科學論證，我國現(xiàn)在已形成較為成熟的四級預(yù)防聯(lián)動篩查體系。在既往三級預(yù)防的基礎(chǔ)上，縱向再加深，提出0級預(yù)防的理念，即政府通過制定政策、采取措施，削弱可能致癌的危險因素，將癌癥預(yù)防的關(guān)口再往前移,從源頭上降低患癌風險。

2.2 打造“以人為中心”的全生命健康管理理念，橫向拓寬篩查范圍

省級腫瘤?？漆t(yī)院肩負著推動全省癌癥篩查和早診早治項目開展、完善全省癌癥防治體系，提高全省癌癥醫(yī)療服務(wù)水平，加強和規(guī)范省內(nèi)癌癥防治工作的使命。吉林省腫瘤醫(yī)院作為吉林省癌癥中心、吉林省腫瘤防治研究所、吉林省腫瘤防治研究辦公室及吉林省抗癌協(xié)會的依托單位，多年來為打造“以人為中心”的全程健康管理體系不斷探索。醫(yī)院從受檢者的實際健康需求出發(fā)，將現(xiàn)有的健康管理資源進行整合、簡化、優(yōu)化布局，逐漸探索出以個體為單位，進行全癌種早診早治，全生命周期健康管理的科學模式。牢固秉持“篩查一次，管理一生”的理念，提供更加全面、高效、優(yōu)質(zhì)的健康管理。

首先，建立早診早治大數(shù)據(jù)平臺，助力早篩精準化，提高篩查覆蓋率。醫(yī)院基于吉林省健康人群惡性腫瘤早篩早診大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)研究及吉林省科技廳重大專項項目，基于人工智能影像識別系統(tǒng)、醫(yī)院電子病歷、影像系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、液體檢測生物信息平臺、生物樣本庫以及基于早篩人群的精準科研隨訪系統(tǒng)等數(shù)據(jù)集成的多維、動態(tài)、異構(gòu)、多層次高發(fā)癌癥早期篩查的大數(shù)據(jù)綜合管理共享平臺，建立有效的、統(tǒng)一的、規(guī)范的數(shù)據(jù)平臺和數(shù)據(jù)管理規(guī)范，將區(qū)域內(nèi)不同層級間、區(qū)域間不同維度間的“數(shù)據(jù)島”，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)連接成“數(shù)據(jù)網(wǎng)”，通過對數(shù)據(jù)的整合、分析和挖掘，建立對常見惡性腫瘤的早診早篩決策模型和預(yù)警模型，精準識別高危人群，擴大篩查覆蓋面，提高篩查資源利用率，為國家和區(qū)域內(nèi)的癌癥篩查提供決策依據(jù)。

其次，制定專業(yè)化、個性化、精細化癌癥早診早治全生命周期健康管理體系及實施流程。打破原有“只篩不治”“防治分離”的壁壘，構(gòu)建適合區(qū)域情況的惡性腫瘤防控體系的科學化、可信賴的早診早治管理模式和方法，組建集臨床醫(yī)生、醫(yī)技、醫(yī)學信息管理人員及生物檢測人員的專業(yè)早診早治團隊，實現(xiàn)基于流程的個性化、專業(yè)化、智能化全程健康管理，做到建立健康檔案后即做相應(yīng)篩查。篩查陽性者即由?？漆t(yī)生進行診斷，確診患者即給予多學科專家治療指導意見，后續(xù)進入專人專業(yè)隨訪，并開通轉(zhuǎn)診綠色通道及慈善救助等多方位就醫(yī)支持。對每一位患者負責，并負責到底。最終通過腫瘤早診早治工作提高患者生存率，降低癌癥死亡率。

最后，將腫瘤早診早治打造成惠民工程。目前早診早治檢查項目并不在醫(yī)保范疇內(nèi)，多以公益科研項目形式進行，無法保障篩查的持續(xù)性和覆蓋面。將現(xiàn)有早診早治取得的成果與衛(wèi)生經(jīng)濟學結(jié)合，為政府決策提供支持，在醫(yī)保中設(shè)立專項資金進行國內(nèi)高發(fā)惡性腫瘤早期篩查、早期診斷，真正實現(xiàn)癌癥防控關(guān)口前移，將惡性腫瘤早診早治工作打造成為一項惠民工程，“到上游筑牢堤壩”，提高居民健康防癌意識和健康指數(shù)。

3 總結(jié)與展望

雖然我國在惡性腫瘤早診早治工作上一直在不斷完善和探索并取得了顯著成果，我國癌癥5年生存率從30.9%提高至40.5%[35]。但據(jù)統(tǒng)計每年癌癥的醫(yī)療費用支出超過2 200億[36]。面對我國巨大的腫瘤負擔和數(shù)百萬的腫瘤患者，我們不應(yīng)局限于已有的成績。推進惡性腫瘤早診早治模式優(yōu)化，是緩解民生痛點、惠及萬千百姓的重要工作，這項工作“功在當代，利在千秋”。未來，面對惡性腫瘤早診早治工作進一步推進的重大挑戰(zhàn)，省級腫瘤?？漆t(yī)院應(yīng)采用機會性篩查與組織性篩查并舉，建立健康醫(yī)聯(lián)體。引入PDCA(Plan-Do-Check-Action)閉環(huán)管理，開展質(zhì)量管理活動，做到每個環(huán)節(jié)、每項工作有人負責，有人落實，切實提高惡性腫瘤早診早治的質(zhì)量和規(guī)范化。發(fā)揮以人為中心進行全方位的健康管理的效能，以腫瘤專業(yè)化團隊為抓手，推廣癌癥防治新技術(shù)；以信息化建設(shè)為平臺，促進信息資源的共享利用；以規(guī)范化培訓為提升，以政策落實為保障，采取綜合醫(yī)療保護措施，減輕百姓癌癥負擔。秉承社會責任與公益屬性并重的發(fā)展理念，在國家重大疾病防治新形勢下，在現(xiàn)有惡性腫瘤早診早治模式的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，建立科學化、個性化、精細化的全程健康管理模式，使國家政策落地，踏踏實實踐行腫瘤防控事業(yè)，惠及更多百姓。