宗越鞠丸之意異病同治心系病體悟

毛晨晗，張蒙，馬文祺，沈建平，，董其美，王新東，

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210028；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董其美名老中醫(yī)傳承工作室，江蘇 南京 210028)

越鞠丸出自《丹溪心法·六郁》，由香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子組成，朱丹溪謂其功效為“解諸郁”。何為郁？朱丹溪自解為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵1]認(rèn)為責(zé)其因可歸為氣、濕、痰、熱、血、食“六郁”。可見，朱丹溪主張的“六郁”學(xué)說并非針對某一種獨(dú)立的疾病，而是病機(jī)上的集合概念，其內(nèi)涵豐富，應(yīng)用廣泛。董其美主任中醫(yī)師是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名老中醫(yī)專家傳承工作室指導(dǎo)老師，臨證循“六郁”病機(jī)善用越鞠丸辨治心系病，療效確切，現(xiàn)將其臨證體悟總結(jié)報(bào)道如下。

1 心系病始于氣郁，成于痰瘀，變于風(fēng)火

1.1 提出心病氣為先，氣病郁為先，調(diào)氣解郁乃治心病之根本

《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也”[2]78，《素問·五運(yùn)行大論》曰：“氣相得則和，不相得則病”[2]131，張景岳謂：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣”[3]?！恫痪蛹て咔閮?nèi)郁》言：“百病皆生于郁，故凡病之屬郁者，十常八九?！盵4]董主任對此深以為然，提出心病氣為先，氣病郁為先，調(diào)氣乃治心病之根本。陳無擇亦在《三因極一病證方論·三因論》中指出“郁”與情志密切相關(guān)，曰：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因”[5]。情志是人體對客觀事物的不同反映，一旦情志變化超出正常限度，就可致使氣機(jī)失常，即所謂“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)”[2]78，引起心系病，諸如心悸、胸痹、不寐、頭暈等起病或發(fā)病莫不與氣機(jī)失調(diào)、郁閉相關(guān)，如《靈樞·口問》所載“悲哀愁憂則心動(dòng)”[6]，《雜病源流犀燭》所云“七情之由作心痛……心氣郁結(jié)而為痛”[7]等論述?！皻庥簟钡牟∥恢饕谛?、肝，諸多心病起病與氣郁相關(guān)，正如《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》所謂：“病之起也，多由乎郁”[8]。

1.2 “氣郁”在心系病中的轉(zhuǎn)歸

氣郁可發(fā)生氣郁化火、氣滯血瘀、氣郁痰阻等轉(zhuǎn)歸，《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》曰：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火”[9]。《醫(yī)學(xué)入門》云：“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化……六者相因?yàn)椴∫?。”[10]心系病初起以氣機(jī)郁滯為主，漸次或交疊可見氣郁化火、痰濕凝聚、氣滯血瘀、氣血虧虛，終致精津耗損、體用失調(diào)，正如《類證治裁》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”[11]。此外，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端……大抵七情六淫，五臟六腑，氣血痰濕，飲食寒熱，無往而不郁也?！盵12]肺主一身之氣，肝主疏泄氣機(jī)，脾居中焦為氣機(jī)升降之樞紐，三者在氣的升降出入運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，故臨證常見肺、肝、脾失衡而致的心衰氣喘水腫、心悸不寧不寐、頭昏欲仆之癥。

2 重視濕濁病邪在心系病中的作用

除上述情志失調(diào)因素外，濕濁之邪也是心系病的重要起因。濕邪屬外感六淫之一，亦是內(nèi)生五邪之一?！稖?zé)嵴摗吩疲骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V?！盵13]情志內(nèi)傷、飲酒過度、吸食煙草、過食肥甘厚味、勞逸過度、治療失當(dāng)?shù)龋捎绊懛?、脾、腎的功能，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，如《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[2]188?！夺t(yī)貫》曰：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行?！盵14]濕邪郁久，可聚而為水，積水為飲，飲凝成痰。成痰的條件一為陽氣虛衰，氣化無力；一為水濕停聚化熱，熱郁煎熬津液成痰,可隨氣機(jī)升降無處不到，癥狀多樣，變化不定，故有“百病皆因痰作祟”之說。痰濁停于局部則可阻礙氣機(jī)，氣滯則血液運(yùn)行不暢形成血瘀，導(dǎo)致胸悶胸痛等心系病證。瘀血內(nèi)阻也可影響津液的代謝而形成濕邪或痰濁，即所謂“血不利則為水”[15]。

3 宗越鞠丸方證之意，以解郁化濕統(tǒng)治心系病

針對氣郁為先、多郁夾雜的病機(jī)，結(jié)合《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中“治法必能內(nèi)養(yǎng)，然后郁開，按證調(diào)理”的論述[12]，董主任宗越鞠丸之意，提出從氣郁濕滯認(rèn)識(shí)諸多心系疾病的病機(jī)演變，認(rèn)為越鞠丸的組方之意符合此病機(jī)認(rèn)識(shí)，臨證喜用、善用越鞠丸化裁辨治心系諸病?！兜は姆āち簟吩唬骸霸骄贤瑁航庵T郁。又名芎術(shù)丸?！盵1]既名芎術(shù)丸，結(jié)合“蒼術(shù)、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥”[1]所論之意，其主藥當(dāng)為撫芎(川芎)與蒼術(shù)，具有行氣血、燥濕濁之功效。川芎，辛溫香燥，入血分活血祛瘀，又可行氣散邪，《本草匯言》言其“雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣”[16]，其一藥而治風(fēng)治血治氣兼之。香附理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，《本草綱目》謂其“總解一切氣郁，行十二經(jīng)氣分”[17]69，是治療氣郁之要藥，可通行諸經(jīng)?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》謂之“凡血?dú)馑幈赜弥盵18]，香附行氣滯而通血脈，氣血相和則百病不生。蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，《本草綱目》載：“散風(fēng)除濕解郁”[17]60。梔子善清三焦之熱，為散三焦火郁之藥也。神曲辛溫入脾胃之經(jīng)，消食化積解郁，《本草綱目》稱其有“消食下氣，除痰逆霍亂”[17]700之功。五藥合用，氣、血、火、濕、食邪俱去，切中前述心系諸病之邪的演變轉(zhuǎn)歸?！夺t(yī)方集解》認(rèn)為本方“統(tǒng)治六郁……六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣”[19]，可見其重在行氣解郁，氣行則血暢、痰化、火清，悸、煩、悶、痛、昏等諸候自解。

越鞠丸從臟腑來看，涉及肝脾兩臟，亦為氣郁濕滯病邪之主臟。因肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，若喜怒無常、憂思無度則肝氣郁結(jié)形成氣郁，進(jìn)而導(dǎo)致血郁、火郁；飲食不節(jié)，損傷脾土則脾失健運(yùn)而致食郁，甚者形成濕郁、痰郁。所以氣、血、火三郁多責(zé)之于肝，食、濕、痰三郁多責(zé)之于脾。根據(jù)心系病的致病特點(diǎn)，參考越鞠丸方藥的組方特點(diǎn)，從六郁入手，以解郁化濕統(tǒng)治心系病，即為從肝脾調(diào)治之意。

4 方證以苔濁膩、脈沉為要

有是證用是方，宗越鞠丸方證之意辨治心系病，以苔濁膩、脈沉為方證之首。臨證講究標(biāo)本虛實(shí)先后，如邪實(shí)而早用補(bǔ)藥，有閉門留寇之虞，有郁不得開。越鞠丸方證為邪實(shí)郁滯，且中焦升降失常，臨證往往見舌苔濁膩。如舌苔薄白甚或薄少，往往非越鞠丸證，可同為理氣劑逍遙散之脾虛肝郁之證。體悟心系病“郁”之脈，以沉為要，或沉澀、或沉滑、或沉細(xì)、或沉數(shù)、或沉緊。

5 驗(yàn)案舉例

5.1 心悸案

孫某，女，65歲。反復(fù)胸悶心慌1年余，加重1月。多次查心電圖無明顯異常，動(dòng)態(tài)心電圖見房性期前收縮，服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，療效不顯。來診前1月每于情緒緊張時(shí)癥狀復(fù)作加重。平素善思多慮，情緒易緊張，每因心情不佳而心慌加重。既往有高血壓、糖尿病、腔梗病史?？淘\：心悸不能自主，心煩，口干不欲飲，胸膈痞滿，惡心欲嘔，不思飲食，夜不能寐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。舌黯紅，苔膩微黃，脈沉數(shù)。辨證屬氣郁日久，痰熱擾心。治擬：理氣化痰，瀉火解郁。處方：制香附12 g，蒼術(shù)12 g，梔子10 g，川芎6 g，黃連6 g，神曲10 g，法半夏6 g，陳皮10 g，炒枳實(shí)6 g，姜竹茹6 g，茯苓12 g，合歡皮12 g。14劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者訴服藥后心慌、心煩不適明顯好轉(zhuǎn)，夜寐差、口干、食欲較前均有改善，苔膩較前減輕，脈沉?；颊咛祷?、心火之象好轉(zhuǎn)，恐苦寒之品日久進(jìn)一步損傷脾胃，故去黃連，加黨參20 g，炒白術(shù)12 g，蘇梗10 g加強(qiáng)益氣健脾之效。原方加減服用2月余，諸證俱息，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見早搏。

按：心悸病機(jī)分虛實(shí)二端，或因氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或因痰瘀阻滯，心脈不暢；或因心肝火旺擾動(dòng)心神。此例患者平素精神抑郁，心情不佳，肝氣郁結(jié)，日久化火擾動(dòng)心神；肝郁乘脾，脾失運(yùn)化，聚濕生痰，痰氣交阻，日久亦化火，氣火濕痰瘀交結(jié)而生悸、悶、痞諸癥。循“郁”之關(guān)鍵病機(jī)，是為越鞠丸方證。此案患者痰火之象較著，而越鞠丸清痰火之力稍遜，故在初診中合以黃連溫膽湯加強(qiáng)清心火、化痰熱之功。方中以香附理氣解郁，川芎理氣活血，黃連、梔子清心除煩，半夏、陳皮、蒼術(shù)、竹茹、茯苓化痰泄?jié)?，神曲健脾和胃，合歡皮養(yǎng)心安神。病機(jī)脈證相合，故而療效迅速卓著。

5.2 胸痹案

侯某，男，58歲，反復(fù)間斷發(fā)作胸痛10余年，每次持續(xù)2～3 h不等，無明顯誘因，不伴汗出，查冠狀動(dòng)脈CT造影未見明顯異常，心臟彩超：室間隔厚度13 mm，心電圖示：V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波上升不良，低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)：4.1 mmol·L-1。近期壓力較大，胸痛發(fā)作頻繁，每周3～4次。既往高血壓病史，服藥后控制在110/70 mmHg左右?？淘\：胸痛時(shí)作，精神萎，疲倦乏力，善太息，口干口苦，時(shí)有脘痞反酸，寐差，大便正常，小便多。舌黯紅，苔微薄黃濁膩，中有裂紋，脈沉緊。辨證為肝氣郁結(jié)、痰瘀痹阻。治擬：理氣解郁，化痰通絡(luò)。處方：制香附10 g，川芎6 g，生梔子10 g，神曲10 g，法半夏6 g，陳皮6 g，茯苓10 g，丹參12 g，瓜蔞皮8 g，前胡10 g，石菖蒲6 g，紅景天15 g，炒枳實(shí)6 g，姜竹茹6 g。14劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者胸痛較前發(fā)作次數(shù)明顯減少，服藥后2周只發(fā)作1次，精神、乏力較前好轉(zhuǎn)，無口干口苦，寐仍稍差，苔膩好轉(zhuǎn)，脈沉。上方去前胡、枳實(shí)、竹茹、石菖蒲，加黨參20 g，炒白術(shù)15 g。宗原方主旨加減2月余，諸癥俱緩。

按：此案患者胸痹起因于情志不遂，肝郁氣滯，素體或肝逆乘脾而脾氣不足，痰濕內(nèi)生，痰氣交阻，痹阻胸陽，胸中陽氣不展而致悶痛諸癥。病久及絡(luò)，氣痰交阻致瘀血痹阻心脈；氣、痰、瘀日久蘊(yùn)而化火生熱，亦加重胸悶胸痛之象。此時(shí)應(yīng)抓住氣、痰、瘀、火關(guān)鍵證素，宗越鞠丸之意，并合以瓜蔞薤白半夏湯和溫膽湯組方。以香附理氣解郁，川芎、丹參理氣活血，紅景天補(bǔ)氣活血，半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞皮、枳實(shí)、石菖蒲化痰、寬胸、開郁閉之心竅，梔子、竹茹清瀉痰火，前胡加強(qiáng)行氣止痛之力，藥對病機(jī)，效如桴鼓。二診胸痛好轉(zhuǎn)，則加以黨參、白術(shù)重在健脾治本。

5.3 高血壓案

金某，女，53歲，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高半年，血壓最高達(dá)150/100 mmHg，間斷服用左旋氨氯地平2.5 mg，每日1次，服藥后血壓可控制于140/90 mmHg。平素時(shí)有頭暈，近期頭暈較顯，心煩意亂，急躁易怒，下肢午后浮腫。既往有慢性胃炎、慢性咽炎病史?？淘\：頭暈不適，心煩氣躁，兩顴潮紅，口干口苦，咽中如有痰滯，脘痞不舒，噯氣頻繁，寐差夢多，凌晨3-4點(diǎn)易醒，醒后難以入睡。舌黯紅，苔薄黃苔根膩，脈弦數(shù)。辨證屬肝郁化火，痰火上擾。治擬：疏肝瀉火解郁，平肝潛陽定眩。處方：川芎6 g，蒼術(shù)12 g，制香附10 g，生梔子10 g，神曲10 g，法半夏6 g，生白術(shù)15 g，澤瀉15 g，天麻12 g，菊花6 g，夏枯草15 g，知母12 g，茯神15 g，厚樸6 g。14劑，水煎服，每日1劑。

二診：頭暈、心煩、脘痞噯氣、下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，夜夢減少，寐后清醒次數(shù)減少，血壓波動(dòng)于130/80 mmHg左右，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。去澤瀉、知母，生白術(shù)換為炒白術(shù)，加淡豆豉10 g。仍宗原方之意加減3月余，諸癥大部分緩解，自行停用降壓藥，短期內(nèi)血壓可維持于130～140/70～90 mmHg。

按：本案患者其病亦起于情志，所愿不遂，性格急躁，則肝氣易郁，氣郁化火，肝火亢盛；肝郁乘脾，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生。痰濁痹阻清陽，肝火上炎，風(fēng)、痰、火上擾，導(dǎo)致頭暈；痰火擾心而心煩不寐。此案亦抓住氣、痰、瘀、火關(guān)鍵證素，宗越鞠丸之意，并合半夏白術(shù)天麻湯、半夏厚樸湯、梔子豉湯之組方，以香附、梔子、夏枯草、天麻、菊花疏肝郁、清肝火、平肝陽，半夏、白術(shù)、澤瀉、蒼術(shù)祛濕郁、化痰濁，知母、茯神清心安神，川芎、厚樸行氣活血。氣、痰、瘀、火、濕(水)諸郁皆去則諸癥俱息。