從瘀熱搏結(jié)辨治心悸

鄒沖,方祝元

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

心悸主要表現(xiàn)為患者自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安,甚至不能自主,常伴心神不定、易驚、氣短、胸悶等;常陣發(fā)性,每因情志波動(dòng)和勞累過度而誘發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常，凡以心悸為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，均可歸屬于本病辨治范疇。西醫(yī)常規(guī)治療有一定的療效,但仍有部分患者療效欠佳,甚至可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、不耐受及導(dǎo)致新的心律失常等不良反應(yīng)。而中醫(yī)藥具有多成分、多靶點(diǎn)、整體調(diào)理的特點(diǎn)，已逐漸成為抗心律失常臨床常用的治療手段[1]。

本虛標(biāo)實(shí)是心悸的基本病機(jī),本虛在于“氣、血、陰、陽(yáng)”之不足;標(biāo)實(shí)包括“瘀血、火熱、痰濁、水飲”等[2]。方祝元教授是首屆岐黃學(xué)者,從事心系疾病的診療工作已有30余年,認(rèn)為心悸的關(guān)鍵病機(jī)為瘀熱搏結(jié),以化瘀清熱、兼顧氣陰、臟腑并治為主要治則。循方教授所集,臨床緊抓核心病機(jī),而有所兼顧,臨證每獲良效。茲介紹方教授從瘀熱搏結(jié)辨治心悸經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 瘀熱搏結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授指出瘀熱是指瘀和熱兩種病理因素所形成的具有新特質(zhì)的復(fù)合病機(jī),其主要指血瘀、血熱相互搏結(jié)、和合而成的一種病證[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸的病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端,虛者主要為氣血陰陽(yáng)虧虛,心失所養(yǎng);實(shí)者為痰火擾神、水飲凌心、血脈瘀阻,終致心神不寧,發(fā)為心悸、怔忡。方教授認(rèn)為血瘀在心悸實(shí)證因素中尤為重要,其發(fā)生或?yàn)樾闹畾怅?yáng)兩虛,推動(dòng)無力;或?yàn)殛幯蛔?脈道澀滯;或?yàn)樘碉?、瘀血等病理因素阻塞脈道;或?yàn)榛馃崞妊x經(jīng)。血隨氣行,氣隨血至,血瘀則氣滯,郁而化熱,終致瘀熱搏結(jié),誠(chéng)如《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》所言:“心慌心忙,用歸脾安神等方不效,用此方百發(fā)百中”[4]。

2 治療以化瘀清熱為要

《血證論》提出:“心為火臟,燭照萬物?！盵5]病邪易從陽(yáng)化熱,導(dǎo)致熱瘀相互搏結(jié),臨床兼見身熱(潮熱、煩熱、低熱、手足心熱),或面目紅赤,或皮膚紅疹,舌暗紅有瘀斑等[6]。方教授針對(duì)心悸瘀熱相搏的重要病機(jī),主張明寒熱、分氣血[7],治療以化瘀清熱,涼血活血為原則。藥用紅景天、丹參、牡丹皮、失笑散、冬桑葉等，紅景天可補(bǔ)氣活血清熱,且單藥即可成方；丹參味苦、性微寒,具有活血化瘀的功效；牡丹皮清心肝之熱,失笑散活血祛瘀、散結(jié)止痛,共奏涼血活血之功;冬桑葉有平肝清熱、涼血止血之效。病久瘀熱深結(jié),根據(jù)病情輕重及體質(zhì)強(qiáng)弱酌加莪術(shù)。對(duì)于久病入絡(luò)、久不見效者,配伍水蛭、地龍等蟲類藥以祛除痰瘀、搜剔經(jīng)絡(luò)。

3 兼顧氣陰,寧心安神

瘀熱內(nèi)灼不僅耗傷氣津,還可迫津外泄,氣隨津泄,致津虧氣耗,以致氣陰兩虛。正氣既虛,邪復(fù)來襲,故臨床上常兼見乏力怠惰、少氣懶言等癥，即《濟(jì)生方》所言：“夫怔忡者,此心血不足也”[8]，因而在治療上,方教授注重兼顧氣陰。氣為血之帥,心氣盛則血運(yùn)有力而不留瘀;陰血足則血脈充盈榮潤(rùn)心神，如《證治準(zhǔn)繩》曰:“人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣失守,失守則舍空,舍空而痰客入,此驚悸之所由發(fā)也”[9]。臨床常用黨參、麥冬、五味子合黃芪、玉竹、百合諸藥。黨參、麥冬、五味子取自生脈散,源于《千金要方》。黨參味甘、性平,具有補(bǔ)中、益氣、生津之用；麥冬藥性味甘、微苦、微寒,入肺、心、胃經(jīng),甘寒生津，苦寒又能清熱,可清心除煩，相關(guān)臨床藥理研究表明其具有抗心律失常作用[10-11]；五味子有收斂肺氣、寧心安神之功。黃芪味甘,性微溫,善補(bǔ)胸中大氣。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言:“至于心與肺同懸胸中,皆大氣之所包舉,大氣升則心有所根據(jù),故怔忡自止也?！盵12]方教授認(rèn)為生、炙黃芪并用可防性溫動(dòng)火,百合、玉竹重在滋陰。若氣損及陽(yáng)者,多表現(xiàn)為慢性心律失常,脈遲?！对\家樞要》云:“遲為陰盛陽(yáng)虧之候,為寒,為不足。”[13]《醫(yī)宗金鑒》曰:“促為陽(yáng)郁,結(jié)則陰凝,代則氣乏”[14]，可酌加桂枝、肉桂等以溫通心脈。如此通明既備,神安而悸止。

4 臟腑并治,一體兼顧

《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?！盵15]心悸病位在心,與脾、腎、肝膽等密切相關(guān),故方教授認(rèn)為針對(duì)心悸患者臨床要注重臟腑并治。

4.1 母子相生

心脾兩臟關(guān)系密切,相互影響?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“脾足太陰之脈，起于大趾之端……連舌本、散舌下……注心中?！盵15]《脾胃論》載:“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣,營(yíng)血大虧……血減則心無所養(yǎng),致使心亂而煩?！盵16]《靈樞·決氣》云:“中焦受氣取汁變化而赤謂之血。”[15]心屬火,脾為土,火生土,故心與脾相生，心為脾之母,脾為心之子。脾與胃,一運(yùn)一納,一升一降,一潤(rùn)一燥,共為氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞,脾胃相互配合,維持著人體氣血的正常循行,從而保持了氣血充盈,心安神明。脾的生理功能受心神主宰,心氣虧虛,母病及子,可致脾虛；脾氣虧虛，子盜母氣致使心氣、心血不足,不能濡養(yǎng)心脈,從而加重心悸。因此脾胃的正常生理功能是心平氣和、心律平穩(wěn)的重要保證，脾氣不足,運(yùn)化水液功能失常,可導(dǎo)致水飲凌心；脾胃納運(yùn)失調(diào),則血脈空虛,脈氣不續(xù)；升降失司,則清濁不辨,壅塞脈道，均可引起心悸的發(fā)生。因此在臨證治療中，往往加入蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、枳殼、薏苡仁等健脾利濕之品，助運(yùn)化,以資先天。

4.2 水火既濟(jì)

方教授常講周易八八六十四卦,演化天地萬物,其中既濟(jì)卦象水在上而火在下,蓋水為陰,其性趨下;火屬陽(yáng),炎熱趨上。如此上下相通,陰陽(yáng)交融,水火既濟(jì),故而運(yùn)化無窮。類之于人,心五行屬火,主神明;腎五行屬水,主封藏?；鹪谏?而水在下,其形未濟(jì),皆賴腎水以濟(jì)心陰、心陽(yáng)以溫腎水,使得心腎交泰,主明則下安。這樣，心腎之間的生理功能才能協(xié)調(diào)，稱之為“心腎相交”，也即“水火既濟(jì)”。如瘀熱擾心致心火亢盛，或腎水虧虛，腎陰失于上濟(jì)心火，兩臟生理功能失去平衡，出現(xiàn)“水火失濟(jì)”。臨證表現(xiàn)為心悸不安、心煩失眠、眩暈、耳鳴、健忘、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟、遺精帶下、舌紅，脈細(xì)數(shù)等癥。治療當(dāng)心腎并調(diào)，藥用黃連、龍眼肉以清心火養(yǎng)心神,取交泰丸意:一寒一熱,寒溫并用，龍眼肉防黃連苦寒,黃連防龍眼肉致心火更盛。

4.3 雙心同調(diào)

雙心疾病是指“血脈之心”與“神明之心”功能異常所導(dǎo)致的形神合病，中醫(yī)學(xué)中雖無雙心疾病的有關(guān)論著，但雙心理論貫穿于整個(gè)中醫(yī)理論的發(fā)展史，同時(shí)也積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)[17]?！峨s病源流犀燭》曰:“總之七情之由作心痛,七情失調(diào)可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發(fā)心痛?！盵18]臨床常見患者心情抑郁、悶悶不樂、易受驚嚇等，故在治療時(shí),又需兼顧舒暢情志。心藏神、肝藏魂,情志失調(diào)常常與肝失柔暢密切相關(guān)。且肝與膽相表里,膽汁乃肝之余氣所化生。心膽虛怯者易受驚嚇,而發(fā)為心悸。因肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,治療上以合歡皮、百合、柴胡、香附、甘松等柔肝舒肝。合歡皮味甘、性平,具有解郁安神、活血消腫之功效,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),合歡皮具有抗焦慮、抗抑郁作用[19]。柴胡、香附、甘松為疏肝解郁常用組藥，甘松味辛甘、性溫,具有理氣止痛、開郁醒脾的功效,現(xiàn)代藥理研究表明甘松具有抗心律失常、抗焦慮等作用,其作用機(jī)制可能與影響cAMP-PKA傳導(dǎo)通路有關(guān)[20]。

5 驗(yàn)案舉例

患者江某某,女,32歲。初診:2020年6月2日,主訴:心慌、胸悶間作5年?；颊?年前出現(xiàn)心慌胸悶間作,全身乏力,于外院診斷為:心律失常,室性早搏,經(jīng)住院及門診治療,服用普羅帕酮、酒石酸美托洛爾等藥物,效果不顯,時(shí)有發(fā)作?？滔?心慌胸悶,乏力,時(shí)有心前區(qū)刺痛,五心煩熱,口干不多飲,大便秘結(jié),2～3日一行,納可,夜寐一般,舌偏紅,苔薄黃,脈細(xì)沉結(jié)代。血壓(BP):115/60 mmHg,心率(HR):60～70 min-1,可聞及早搏。查心電圖:竇性心律,室早三聯(lián)律。西醫(yī)診斷:心律失常(室性期前收縮,房性期前收縮);中醫(yī)診斷:心悸(瘀熱搏結(jié)證)。治法:化瘀清熱，益氣養(yǎng)陰。處方:黨參12 g,麥冬12 g,五味子6 g,生黃芪15 g,炙黃芪15 g，玉竹12 g,百合15 g,莪術(shù)6 g,牡丹皮6 g,丹參15 g,紅景天15 g,絞股藍(lán)15 g,生甘草5 g,炙甘草5 g,火麻仁15 g。28劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

二診:2020年6月30日,患者心慌胸悶乏力癥狀較前改善,仍偶感心慌、胸悶,無頭暈頭痛,自覺雙手發(fā)麻,時(shí)感腹脹,納眠可,大便2日一行,不成形,小便可,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)沉結(jié)代。BP:105/60 mmHg,HR:60～70 min-1,可聞及早搏。原方生、炙甘草改為各8 g,加生白術(shù)15 g,炒枳實(shí)9 g。28劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

三診:2020年7月27日,患者自覺心慌癥狀明顯好轉(zhuǎn),陰雨天氣情況下偶可出現(xiàn)胸悶,平素易疲勞,休息后可緩解,納可,二便調(diào),夜寐安,BP:105/65 mmHg,HR:67 min-1,偶聞及早搏。舌淡,苔薄白微膩,脈細(xì)沉。原方加佩蘭15 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

按語(yǔ):患者年輕女性,平素體弱,病久氣血不足,而見心慌、胸悶、乏力諸證;氣血既虧,血行不暢,而為瘀血；瘀久化火,灼傷營(yíng)陰,而見心前區(qū)刺痛、五心煩熱、口干不多飲等;氣虛津傷,腸道失潤(rùn)則見大便秘結(jié)。治以化瘀清熱,益氣養(yǎng)陰。方中黨參、麥冬、五味子具有益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之效;生、炙黃芪具有補(bǔ)中益氣健脾之功,合黨參、麥冬、五味子,既助益氣之功,又滋生化之源;百合、玉竹滋陰生津、清心安神；紅景天、絞股藍(lán)養(yǎng)血安神、扶助正氣;甘草調(diào)和諸藥,具有益氣復(fù)脈寧心之功,為心悸之要藥,如心悸癥狀明顯時(shí)劑量加大或生、炙同用;火麻仁于補(bǔ)虛之外,又可潤(rùn)腸通便,以解便秘之憂;莪術(shù)行氣、破血、消癥,丹皮、丹參涼血活血,三藥實(shí)為瘀熱相搏者所設(shè)，化瘀清熱，補(bǔ)攻同用,使得全方補(bǔ)而不滯、攻而不傷。二診效不更方,重用生、炙甘草,取益氣復(fù)脈寧心之意；患者大便不成形,加生白術(shù)、炒枳實(shí)燥濕健脾行氣,助脾胃運(yùn)化水液,使水濕得化,大便轉(zhuǎn)實(shí)。三診患者諸癥不顯,偶有胸悶與天氣相關(guān),結(jié)合易疲勞、苔薄白微膩,符合濕邪黏膩重濁、纏綿難愈之征,故予佩蘭芳香化濕,鞏固療效。全方配伍得當(dāng)，化瘀清熱，益氣養(yǎng)陰，使心脈得養(yǎng)，諸癥皆平。