新型冠狀病毒肺炎疫情下垂體疾病管理專家建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）

垂體疾病患者常伴有內(nèi)分泌激素的紊亂和腫瘤的占位效應(yīng)，涉及多學(xué)科的管理和隨訪。新型冠狀病毒(新冠)肺炎疫情期間，其管理難度大大增加。相當(dāng)一部分垂體疾病患者合并垂體功能減退癥、糖尿病、高血壓、肥胖和心血管疾病等，這些都有可能影響到新冠感染的治療和管理[1]。在疫情期間，有效管理垂體疾病患者面臨著巨大挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步規(guī)范新冠疫情期間的垂體疾病綜合管理，筆者團(tuán)隊(duì)制訂了本專家建議。

垂體疾病的原發(fā)病管理

對(duì)所有垂體疾病患者定期進(jìn)行內(nèi)分泌激素測(cè)定和垂體影像學(xué)評(píng)估尤為必要[1-3]。對(duì)緊貼或壓迫視交叉神經(jīng)的腫瘤，建議患者定期進(jìn)行眼科檢查，包括患者的自我報(bào)告和視野的正式評(píng)估等。對(duì)引起嚴(yán)重視力下降的垂體瘤患者，應(yīng)盡早就診[2]。對(duì)存在尿崩癥的患者，需要關(guān)注其電解質(zhì)、飲水量和尿量，警惕發(fā)生電解質(zhì)和液體平衡紊亂的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。對(duì)具有嚴(yán)重臨床癥狀的功能性垂體腫瘤患者，或臨床上強(qiáng)烈懷疑患者對(duì)治療反應(yīng)發(fā)生重大變化或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

對(duì)處于緩解期或藥物治療控制良好的功能性垂體瘤患者，建議維持原治療方案[2]；對(duì)接受垂體激素替代治療的患者，雖然需避免糖皮質(zhì)激素的過(guò)度替代，但在新冠肺炎疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，氫化可的松替代量最好接近參考范圍的高限，以減少患者發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在患者無(wú)嚴(yán)重心臟疾病的情況下，甲狀腺激素替代劑量的調(diào)整目標(biāo)是使游離甲狀腺素水平達(dá)到正常范圍的中上水平[3]。如有條件，患者宜充足儲(chǔ)備垂體激素替代藥物，勿擅自停用可的松和左甲狀腺素鈉(商品名優(yōu)甲樂(lè))。如患者的藥物供應(yīng)短缺，應(yīng)該及時(shí)配藥或購(gòu)買(mǎi)可的松和左甲狀腺素鈉。此外，患者在短期內(nèi)停止生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)和性激素替代，對(duì)健康較少構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)[2]。

一、泌乳素瘤

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的用藥史，仔細(xì)評(píng)估繼發(fā)性原因，包括原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等[3]。在接受多巴胺受體激動(dòng)劑治療期間，應(yīng)觀察患者對(duì)藥物的耐受性，詢問(wèn)精神病史和精神類藥物應(yīng)用史至關(guān)重要[3]。對(duì)合并大腺瘤的患者，應(yīng)關(guān)注其有無(wú)視覺(jué)功能障礙，必要時(shí)可進(jìn)行視野評(píng)估或手術(shù)切除腫瘤。

二、肢端肥大癥

對(duì)生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1 水平升高，但不引起視力惡化的肢端肥大癥患者，可考慮進(jìn)行藥物治療，包括短效或長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素受體配體(somatostatin receptor ligand，SRL) 和生長(zhǎng)激素受體拮抗劑，治療方案選擇宜個(gè)體化[1,5-6]。采用長(zhǎng)效SRL 治療的患者，必要時(shí)可考慮通過(guò)增加SRL 的劑量以減少注射頻率[2]。應(yīng)用SRL 期間，患者的飲食宜清淡，避免油膩，如有腹痛等不適，應(yīng)盡快就診。

三、庫(kù)欣病

庫(kù)欣病患者的臨床表型存在很大異質(zhì)性。當(dāng)患者出現(xiàn)較高特異性的癥狀，如容易瘀傷、多毛、大而寬的紫紋、近端肢體無(wú)力和低鉀血癥時(shí)，需及時(shí)就診進(jìn)行篩查和治療[3,7]。

對(duì)術(shù)后腎上腺功能不全而接受糖皮質(zhì)激素替代治療的緩解期患者，如存在潛在感染或替代不足癥狀時(shí)，應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素的替代劑量，在防止腎上腺危象的同時(shí)，需平衡過(guò)度替代的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)接受降低皮質(zhì)醇藥物治療的活動(dòng)期患者，應(yīng)了解其有無(wú)肝、腎功能異常史，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能和電解質(zhì)等[3]。在患者接受降低皮質(zhì)醇藥物治療期間，藥物起始劑量應(yīng)盡可能小，且緩慢加量，以避免發(fā)生腎上腺功能不全或腎上腺危象，必要時(shí)患者家中可備用口服糖皮質(zhì)激素[3]。如患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)停用降低皮質(zhì)醇藥物并及時(shí)就診，恢復(fù)治療時(shí)機(jī)需咨詢?？漆t(yī)師。

四、無(wú)功能垂體瘤

若患者無(wú)腫瘤壓迫性癥狀或激素分泌過(guò)多時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)無(wú)功能垂體瘤的評(píng)估周期，如病情發(fā)生變化，則需及時(shí)就醫(yī)。

垂體疾病的合并癥管理

鑒于高皮質(zhì)醇血癥對(duì)免疫的抑制作用，在庫(kù)欣病未得到控制時(shí)，患者的感染風(fēng)險(xiǎn)增加[3]，包括庫(kù)欣病在內(nèi)的功能性垂體瘤患者往往合并多種代謝紊亂和心血管疾病，可導(dǎo)致其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

對(duì)于垂體疾病患者，尤其是庫(kù)欣病和肢端肥大癥，推薦對(duì)其合并疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松和心力衰竭等進(jìn)行積極治療和監(jiān)測(cè)[8-9]。同時(shí)，應(yīng)依據(jù)分層管理原則，對(duì)其進(jìn)行血糖、血壓和血脂水平的綜合管理[10-12]。

對(duì)接受藥物治療控制高激素水平的功能性垂體瘤患者，一旦改變藥物劑量或停藥，必須密切跟蹤，并對(duì)合并疾病的藥物治療方案進(jìn)行劑量重新滴定，尤其是胰島素、其他降糖藥物、降壓藥物以及補(bǔ)鉀藥物[3]。

垂體疾病的急性狀態(tài)應(yīng)對(duì)

一、腎上腺功能不全

對(duì)存在腎上腺功能不全狀態(tài)者，宜進(jìn)行及時(shí)和足量的糖皮質(zhì)激素替代[2]。對(duì)疑似腎上腺危象者，應(yīng)考慮盡早使用應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素[13]。

二、垂體卒中

對(duì)疑似垂體卒中者，可依靠典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行初步評(píng)判，包括急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛、惡心和(或)嘔吐、視力下降、復(fù)視、眼瞼下垂和意識(shí)障礙等[2]。對(duì)視力視野、顱神經(jīng)和意識(shí)水平的臨床評(píng)估，有助于確認(rèn)患者疾病的嚴(yán)重程度。應(yīng)緊急安排患者接受腦部CT 掃描以進(jìn)行鑒別診斷，特別是與蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膜炎鑒別，如有條件則需進(jìn)一步完善垂體MRI 掃描，同時(shí)采取支持性措施，以確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并給予應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素治療[2]。此外，還需要對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和眼科的持續(xù)監(jiān)測(cè)，定期檢查血電解質(zhì)。

垂體疾病患者的生活管理

疫情期間，垂體疾病患者更應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，保持社交距離，避免受涼，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；保證充足睡眠，放松心情，作息規(guī)律，避免過(guò)度勞累；均衡營(yíng)養(yǎng)，忌油膩飲食，減少高升糖指數(shù)食物攝入，需控制體重，加強(qiáng)血糖和血壓的自我監(jiān)測(cè)。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注垂體疾病患者的心理健康，對(duì)合并抑郁癥和焦慮癥等心理疾病者，需規(guī)律按時(shí)服藥，定期至專科就診評(píng)估[3]。

疫情期間，垂體疾病患者應(yīng)在情況允許時(shí)，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，定期活動(dòng)有利于減少其發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[3]。值得注意的是，垂體疾病患者需避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。如患者有病情變化或不適，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診。