農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)：緣起、困境、策略*

黃金梓

(1.湖南生物機(jī)電職業(yè)技術(shù)學(xué)院 馬克思主義學(xué)院，湖南 長沙 410127；2.湖南農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理與法學(xué)學(xué)院，湖南 長沙 410128)

近年來，我國人口老齡化程度日益加深，第七次全國人口普查公告顯示，我國60歲以上人口2.64億，占總?cè)藬?shù)的18.7%[1]。加之家庭養(yǎng)老功能的逐漸弱化，養(yǎng)老問題受到社會的廣泛關(guān)注。且大多數(shù)老年人由于行動能力退化和免疫力降低，導(dǎo)致他們患病的幾率增加。因此，老年人生活中不僅需要養(yǎng)老照料服務(wù)，還迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在此背景下，2019年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》指出，積極推進(jìn)健康中國建設(shè)，建立和完善包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)的綜合、連續(xù)的老年健康服務(wù)體系，健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。由此可見，政府提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)模式，既是為了應(yīng)對人口老齡化的重大決策，也是實施積極老齡化、健康中國戰(zhàn)略的重要舉措[2]。自我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實施以來，主要是在經(jīng)濟(jì)條件較好的城市地區(qū)開展，而資源有限、養(yǎng)老保障制度不夠健全的農(nóng)村地區(qū)的服務(wù)供給卻相對較少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)村老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)實需求。

為此，筆者希望通過探究農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)生的緣由和發(fā)展面臨的困境，從而提出有益的對策建議。其目的是補(bǔ)齊農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的短板，縮小醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的城鄉(xiāng)差距，改善農(nóng)村老年人的生活質(zhì)量，完善我國養(yǎng)老服務(wù)體系。

一、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的緣起

(一)農(nóng)村開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)實需要

首先，農(nóng)村地區(qū)老年人對慢性疾病治療積極性不高，導(dǎo)致病情延誤、治療成本增加。我國自20世紀(jì)90年代開始步入老齡化社會，老年人口的增長速度不斷加快，慢性疾病的發(fā)生率也隨之增加。根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國75%以上的老年人至少患有一種慢性疾病[3]。慢性疾病不同于突發(fā)性疾病，其對老年人造成的健康損害不會馬上顯現(xiàn)，故老年人及其家人不太重視；另外，受經(jīng)濟(jì)收入限制和藥店覆蓋率低等影響，農(nóng)村地區(qū)老年人對于慢性疾病的治療普遍缺乏積極的態(tài)度，一旦慢性疾病得不到及時控制或治療，病情將會隨之惡化，從而加重治療成本。而積極接受治療的老年人也不得不在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間來回奔波，其結(jié)果既加重老年人病情，也增加家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。相比城市老年人，農(nóng)村老年人慢性疾病的負(fù)擔(dān)更重，因為患有慢性病的農(nóng)村地區(qū)老年人占68.23%，功能障礙和自評為不健康的可能性更大[4]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供的疾病干預(yù)和健康管理服務(wù)，能有效提高農(nóng)村老年人的健康意識和保健知識，從而降低疾病發(fā)生率。

其次，農(nóng)村地區(qū)“空心化”嚴(yán)重，老年人家庭養(yǎng)老和長期照護(hù)需求得不到滿足?！吨袊彝グl(fā)展報告(2015年)》指出，流動家庭和留守家庭已經(jīng)成為中國家庭的常規(guī)模式，人口流動使得家庭在教育子女和贍養(yǎng)老人等方面的功能弱化[5]。特別是大量農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移到城市，使得原本以家庭養(yǎng)老為主的農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老模式陷入困境。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，農(nóng)二代、農(nóng)三代相繼離土出村，據(jù)2020年民政部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，農(nóng)村留守老年人口規(guī)模達(dá)1.4億人[6]。這些留守老人生活起居方面，每天隨便吃一餐是常態(tài)；就醫(yī)方面，“小病拖大病挨”是常態(tài)[7]。農(nóng)村自主養(yǎng)老和互助養(yǎng)老更多適用能夠自理且有一定經(jīng)濟(jì)來源的老年人，而對于大部分退休金有限的農(nóng)民來說，享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在難度。因身體機(jī)能的缺失具有不可逆性，故失能老年人更需要長期照護(hù)服務(wù)的供給；同時，他們對于長期照護(hù)的需求也存在差異，照護(hù)服務(wù)主體也應(yīng)是多元的。長期照護(hù)的責(zé)任主體順序為“個人-家庭-政府與社會”,這就決定了長期照護(hù)需求遵循這一順序不斷外溢[8]。在現(xiàn)有條件下，農(nóng)村地區(qū)老年人長期照護(hù)供給主體存在斷層現(xiàn)象，需要政府或社會提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)給，原因如下：一是大多數(shù)農(nóng)村失能老年人的經(jīng)濟(jì)能力沒辦法自行負(fù)擔(dān)長期照護(hù)服務(wù)的費(fèi)用，致使服務(wù)需求得不到滿足；二是作為第二責(zé)任主體家庭的供給能力也出現(xiàn)真空現(xiàn)象，大量青壯年外出打工，導(dǎo)致家庭成員的照護(hù)職責(zé)存在缺失；三是農(nóng)村地區(qū)護(hù)理院等服務(wù)供給機(jī)構(gòu)相對較少，可選擇購買服務(wù)的種類也不多，家庭層次主體的照護(hù)服務(wù)供給程度不高。因此，這就需要作為第三責(zé)任供給主體的政府加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的投入，并積極引入社會力量參與，填補(bǔ)失能老年人長期照護(hù)服務(wù)需求的空缺。

最后，整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)供給，提升公共服務(wù)效能。這主要表現(xiàn)在兩個方面：一是人力資源的整合，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)養(yǎng)護(hù)人員短缺現(xiàn)象尤為突出，需要拓展專業(yè)人才技能?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)深度介入護(hù)理服務(wù)，為養(yǎng)老責(zé)任人缺位的老年人的照護(hù)提供支持；養(yǎng)護(hù)人員擴(kuò)展“醫(yī)”的功能，不是指承擔(dān)醫(yī)生的醫(yī)療診治服務(wù)職責(zé)，而是通過基本護(hù)理知識的學(xué)習(xí)，在工作中緩解失能老年人的生理痛苦，適度彌補(bǔ)護(hù)理人員不足的空缺。二是場地的整合，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為老年人提供一個平臺，以養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式或醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式，做到場所、設(shè)施的功能延伸，力求一站式解決養(yǎng)老和就醫(yī)的需求。

(三)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究進(jìn)展

農(nóng)村地區(qū)老年人對健康養(yǎng)老的服務(wù)需求與農(nóng)村養(yǎng)老資源短缺的矛盾，使得關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)問題得到越來越多學(xué)者的關(guān)注。這主要表現(xiàn)在如下三個方面：

一是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需失衡的研究。鄧大松等學(xué)者認(rèn)為，目前養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)因缺乏活力、市場細(xì)化程度不足、產(chǎn)品類別單一，難以匹配健康養(yǎng)老服務(wù)需求的多元化和梯度遞進(jìn)趨勢，造成供需結(jié)構(gòu)失衡的困境[9]。原新等學(xué)者從居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求差異與供給總量和結(jié)構(gòu)失衡等方面，分析了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需失衡的現(xiàn)狀[10]。趙定東等學(xué)者指出，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在政策制度與現(xiàn)實需求、供給主體與實施細(xì)則、地方政府行為與居民需求的供需錯配問題[11]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的本質(zhì)是有效的服務(wù)供給，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需失衡反映了當(dāng)前此類養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品對于多層次養(yǎng)老的需求定位不清，致使供給的有效性不足。

二是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)運(yùn)行機(jī)制不暢的研究。劉亞娜提出，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的困境在于政策網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同度不高，人才建設(shè)與培養(yǎng)和服務(wù)績效評估等相關(guān)職能部門協(xié)同運(yùn)行機(jī)制不暢，并從環(huán)境支持、服務(wù)供給和實際需求幾方面梳理了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)，期望醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能在整體協(xié)同視角下實現(xiàn)多元化和異質(zhì)化發(fā)展中的利益共通[12]。封鐵英等學(xué)者研究認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是基于主體互動、實現(xiàn)價值共生的互動邏輯，并總結(jié)出優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合戰(zhàn)略協(xié)同策略和破除機(jī)制運(yùn)行不暢的實現(xiàn)路徑[13]。王浦劬等學(xué)者指出，醫(yī)養(yǎng)分離是因為主體間隱含多重復(fù)雜博弈行為，合理分擔(dān)機(jī)制、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制和資源整合機(jī)制的建立，能夠促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，強(qiáng)化社會福利保障和公平正義原則[14]。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)既涉及民政、財政等政府部門的職能交叉監(jiān)管與政策融合，又包括政府、社會組織和老年人等多主體的互動，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的運(yùn)行、監(jiān)管、責(zé)任分擔(dān)等方面還存在“堵點”。

三是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多主體責(zé)任邊界的研究。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的多樣性，決定了多主體應(yīng)協(xié)同參與。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有序發(fā)展，關(guān)鍵在于確定政府、社會力量和老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的角色定位，并處理好多元主體之間的關(guān)系。李長遠(yuǎn)等學(xué)者從財政政策角度分析，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)厘清政府、市場和社會的財政責(zé)任邊界，明確政府所要承擔(dān)的完全、部分和適度補(bǔ)貼的責(zé)任[15]69-71。唐健等學(xué)者認(rèn)為，目前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)出現(xiàn)多元參與與多元失靈并存的局面，導(dǎo)致政府、市場、社會和家庭等主體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合場域出現(xiàn)錯位等現(xiàn)象，因此需要對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體責(zé)任進(jìn)行反思[16]。王彥斌等學(xué)者則從農(nóng)村地區(qū)資源短缺的現(xiàn)狀和底線公平的價值取向方面切入，認(rèn)為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多元供給，應(yīng)立足我國國情和制度局限性，構(gòu)建有助于多元介入且各自發(fā)揮優(yōu)勢的多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系[17]。農(nóng)村地區(qū)資源短缺的現(xiàn)狀與福利多元主義所主張的吸引社會力量參與公共服務(wù)供給相適應(yīng)，因此，我們要厘清政府責(zé)任，引導(dǎo)、協(xié)調(diào)社會力量參與，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康發(fā)展。

綜上所述，學(xué)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)問題已有大量研究，為其發(fā)展提供了理論支撐。但現(xiàn)有研究也存在不足之處：一是關(guān)于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究相對薄弱?，F(xiàn)有研究主要圍繞經(jīng)濟(jì)條件較好的城市展開，而對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)資源相對匱乏的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究較少。為此，應(yīng)就農(nóng)村與城市老年人需求的異質(zhì)性、保障政策的不足和供給主體單一等農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行探討，以促進(jìn)資源整合，提高服務(wù)效率。二是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究應(yīng)有其獨特性，而不是城市模式的移植。鑒于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會保障相對落后，以及我國老年人福利供給的城鄉(xiāng)差異，我們需要結(jié)合農(nóng)村實際情況，制定與城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有區(qū)別的運(yùn)行模式和支持政策。

二、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)實困境

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的完善，直接關(guān)系到農(nóng)村老年人的幸福感、獲得感和安全感，但目前農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展仍存在一定困難。

(一)服務(wù)供給主體責(zé)任模糊

福利多元主義視角下，政府、營利性組織和非營利性組織等服務(wù)主體在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中扮演著不同的角色，發(fā)揮著不可替代的作用[18]。該理論最為顯著的特征，即通過分權(quán)和參與實現(xiàn)福利多元化。分權(quán)是政府將部分公共服務(wù)職能放權(quán)給市場和社會，以達(dá)到共同治理的目的；參與則是非政府組織、社會團(tuán)體和志愿者等都可以成為福利提供的主體。雖然多元主體共同參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有助于豐富服務(wù)供給數(shù)量和供給層次，但各主體所處地位和所分擔(dān)責(zé)任不同，易導(dǎo)致主體間目標(biāo)和利益追求不一致，如不能厘清各主體責(zé)任，將出現(xiàn)供給質(zhì)量低下等問題。

一是政府主體職能有待強(qiáng)化。從公共服務(wù)層次上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)部分屬于基本公共服務(wù)，在公共服務(wù)均衡化發(fā)展路徑之下，這部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要為全體老年人提供保剛需、普惠化的兜底型公共服務(wù)，即需要國家財政資金的投入和保障。目前，我國農(nóng)村地區(qū)仍以傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老為主，政府僅對少數(shù)農(nóng)村“五?！睉艉吞乩Ю夏耆说忍厥馊后w提供兜底保障，不屬于被政府特殊照顧的部分農(nóng)村留守老年人往往因無力承擔(dān)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的費(fèi)用而被迫選擇家庭養(yǎng)老。正如美國學(xué)者登哈特所言：“政府機(jī)構(gòu)應(yīng)該在法律和責(zé)任的約束范圍內(nèi)努力地提供盡可能高質(zhì)量的公共服務(wù)?！盵19]因此，為解決社會發(fā)展不平衡不充分的問題，對于資源匱乏、養(yǎng)老保障制度不完善的農(nóng)村地區(qū)，要加大政策的支持和財政補(bǔ)貼力度，擴(kuò)大政府兜底責(zé)任范圍，讓更多家庭困難老年人能享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于多頭管理：民政部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)，人社部門負(fù)責(zé)人力資源管理等，理應(yīng)由政府做好頂層設(shè)計，形成有機(jī)協(xié)同的整體。但目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實踐中因各職能部門職責(zé)界定較模糊，管理分散和政出多門極易產(chǎn)生利益紛爭、責(zé)任推諉和政策落實不到位等現(xiàn)象，交叉重疊的管理使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)出現(xiàn)“九龍治水”的局面。這降低了社會保障管理的規(guī)范性，影響政府服務(wù)供給主體性的發(fā)揮。

二是各主體責(zé)任劃分不明確。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍處于政策選擇和制度完善過程中，對各主體的責(zé)任劃分缺乏明確界定。2019年，國家衛(wèi)健委等12個部門聯(lián)合出臺的《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號)(以下簡稱《意見》)僅提到應(yīng)鼓勵社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，但對社會力量如何參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)及參與后的保障措施等均未做具體的規(guī)定。老年社會福利供給研究的核心是對供給主體的認(rèn)定以及不同供給主體之間的責(zé)任平衡與邊界劃分[20]。一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要市場主體的參與，以彌補(bǔ)政府供給的不足；另一方面，政府對于市場主體逐利的本質(zhì)又存在不信任態(tài)度，在制度中設(shè)置相應(yīng)門檻以約束市場主體的行為，這就導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中市場主體的生存空間被壓縮。農(nóng)村地區(qū)受經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和資源供給的限制，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中市場主體的運(yùn)營維系更為困難。為此，政府應(yīng)制定規(guī)則，通過明確劃分各主體的責(zé)任邊界和服務(wù)范圍，完善監(jiān)管機(jī)制，將市場逐利控制在一定范圍內(nèi)，激發(fā)市場主體活力，起到“掌舵者”的作用。在農(nóng)村地區(qū)財政資源和人力資源有限的前提下，樹立全社會各主體共同承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的責(zé)任理念，既能充分調(diào)動多元主體積極參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，又可避免因政府社會資源短缺而造成公共服務(wù)供給的不足。多方主體承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，滿足老年人多層次養(yǎng)老需求是未來發(fā)展趨勢。

(二)服務(wù)供需矛盾突出

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多層次保障體系的頂層設(shè)計正在逐步完善，但在農(nóng)村地區(qū)落地過程中卻出現(xiàn)了諸多問題，造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。其中最為突出的是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給與需求出現(xiàn)錯配。

第一，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源緊缺，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)需求得不到滿足。農(nóng)村自理老年人、半失能老年人和失能老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求存在差異：自理老年人多關(guān)注健康管理和疾病預(yù)防服務(wù)；失能老年人和半失能老年人則對疾病治療、康復(fù)護(hù)理和長期照護(hù)等服務(wù)的需求更大。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要模式是兩室聯(lián)建，即以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為中心，在機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)治療室、藥房等，配備一定比例的醫(yī)生和護(hù)士，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的無縫銜接。但現(xiàn)實情況卻是大部分農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施欠缺，醫(yī)護(hù)人員配備不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對養(yǎng)老服務(wù)的支撐作用沒有得到凸顯。從醫(yī)療床位數(shù)看，2020年我國城市每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位88.1萬張，農(nóng)村每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位49.5萬張[21]；從醫(yī)護(hù)人員配備看，每萬人擁有城市衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員115人，而每萬人擁有農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員僅52人[21]；從農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容看，主要以救治急性病人為主，對于失能、半失能且患有慢性疾病需要長期康復(fù)治療的老年人，則無多余的資源提供照護(hù)服務(wù)。筆者在GY鎮(zhèn)調(diào)研時，也發(fā)現(xiàn)了上述問題。GY鎮(zhèn)僅有一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，現(xiàn)供養(yǎng)41人、寄養(yǎng)50人，其中慢性病患者占比高達(dá)93%。該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未聘請專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，對于老年人的常見病多以被動治療為主，有效防治干預(yù)缺失。為解決老年人看病難問題，2019年，該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置了GY鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合科室，為院內(nèi)老年人和周邊居家養(yǎng)老老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。至此，GY鎮(zhèn)僅有的一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)的模式，實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，該鎮(zhèn)的基礎(chǔ)設(shè)施雖有所改善，但在服務(wù)內(nèi)容和資源供給等方面與當(dāng)?shù)乩夏耆说膶嶋H需求差距仍然很大。

第二，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給主體單一，社會力量參與不足。在農(nóng)村地區(qū)社會保障制度不完善和財政補(bǔ)助有限的前提下，需要社會力量來承擔(dān)相應(yīng)的供給責(zé)任，但目前我國農(nóng)村地區(qū)多元主體供給模式還不夠成熟。一方面，農(nóng)村地區(qū)老年人養(yǎng)老消費(fèi)購買力不足。雖然新農(nóng)合制度逐步完善，為農(nóng)村老年人的健康生活提供了一定物質(zhì)幫助，但現(xiàn)行的新農(nóng)合制度不包括護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致農(nóng)村老年人購買養(yǎng)老服務(wù)的意愿和能力受到限制?！吨腥A人民共和國2020年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，農(nóng)村居民人均可支配收入17 131元，農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出13 713元，恩格爾系數(shù)為32.7%；而城鎮(zhèn)居民人均可支配收入43 834元，城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出27 007元，恩格爾系數(shù)為29.2%[22]。由上述數(shù)據(jù)可知，農(nóng)村居民人均可支配收入與城鎮(zhèn)居民相比存在較大差距，其養(yǎng)老服務(wù)的消費(fèi)能力也相對較弱。農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織力量薄弱，對農(nóng)村居民養(yǎng)老金不足部分也無力承擔(dān)。另一方面，農(nóng)村社會化養(yǎng)老市場吸引力不足。由于投資大、成本回收周期長，部分優(yōu)惠政策落實不到位，使得民間資本很難被吸引進(jìn)來；那些在城市中社會資本熱衷投資的高端醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村的需求不旺盛，從而導(dǎo)致社會力量參與度不高?！皳?jù)2016年第二輪家庭追蹤調(diào)查結(jié)果顯示, 農(nóng)村社會化養(yǎng)老照料的比重2.8%, 反映出社會化養(yǎng)老在多數(shù)農(nóng)村剛剛起步,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的社會化照料服務(wù)未能吸引更多老年人的參與?！盵23]特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要依賴村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的政府資源給予低層次的保障，只有極少數(shù)的民營機(jī)構(gòu)參與其中。

(三)具體政策有待完善

近年來，為探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)涵、目標(biāo)和任務(wù)等，中央和地方陸續(xù)出臺了一系列與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政策和文件，以期促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的健康發(fā)展，積極應(yīng)對人口老齡化問題。但部分政策內(nèi)容在設(shè)計層面和執(zhí)行層面都存在一些問題，需要進(jìn)一步完善。

一是政策設(shè)計層面籠統(tǒng)模糊。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策設(shè)計比較模糊，為了減少決策過程沖突，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策更多采取的是“指導(dǎo)性和宏觀性”的表述[24]。在現(xiàn)實推進(jìn)中，地方政府在出臺配套政策時，更多是對上級政策文本的照搬，只對表述明確的政策目標(biāo)進(jìn)行落實，模糊目標(biāo)則不做具體細(xì)化要求。如上文提到的《意見》有兩處涉及與農(nóng)村相關(guān)的內(nèi)容：“農(nóng)村地區(qū)可探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院、村衛(wèi)生室與農(nóng)村幸福院統(tǒng)籌規(guī)劃，毗鄰建設(shè)”和“鼓勵符合規(guī)劃用途的農(nóng)村集體建設(shè)用地依法用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)”都沒有做具體落實要求，基層政府在執(zhí)行時具有較大的自由裁量權(quán)，可能會出現(xiàn)選擇性執(zhí)行的問題。特別是還有多數(shù)農(nóng)村地區(qū)尚未將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展綜合規(guī)劃，難以有效發(fā)揮規(guī)劃在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中的統(tǒng)籌引領(lǐng)和約束作用[25]，更無具體任務(wù)要求。

二是執(zhí)行層面監(jiān)管不足。各地積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實踐探索，實施效果基本以遵循績效邏輯為導(dǎo)向，高度重視醫(yī)療床位數(shù)量、家庭醫(yī)生簽約率和雙向轉(zhuǎn)診率等硬性指標(biāo)的完成，忽視了對服務(wù)效果的監(jiān)督管理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)督管理，更多體現(xiàn)在老年人對服務(wù)的滿意度、服務(wù)的可及性和服務(wù)的利用率等方面，為完成上級政府的考核任務(wù)，政策執(zhí)行者極易出現(xiàn)重實施、輕監(jiān)管的現(xiàn)象。受資源和條件的限制，我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)與城市相比起步較晚，農(nóng)村地區(qū)大多數(shù)居家養(yǎng)老老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)享有水平還較低。因此，即使是部分與家庭醫(yī)生簽約的農(nóng)村老年人，也可能礙于缺乏有效監(jiān)督和專業(yè)評估等原因，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的享有存在不確定性，特別是慢病管理、健康教育和康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)性措施存在不足，難以實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)要求的達(dá)到預(yù)防、降低失能風(fēng)險的目標(biāo)。

三、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展策略選擇

在農(nóng)村人口老齡化日趨嚴(yán)峻背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展十分必要。因此，尋找應(yīng)對措施，突破目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的痛點和難點，具有重要意義和現(xiàn)實價值。

(一)界定政府責(zé)任，確立服務(wù)層次

黨的十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略，明確表示要“加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。由此可見，“事業(yè)”和“產(chǎn)業(yè)”是兩個不同的概念，清晰界定兩者內(nèi)涵有助于明確政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的責(zé)任邊界，為更好地解決農(nóng)村人口老齡化問題提供政策和組織保障。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)是指政府承擔(dān)服務(wù)兜底責(zé)任，主要提供老年人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，具有公益性和福利性的特點。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)則是以盈利為目的，以市場為供給，各類企業(yè)為經(jīng)營主體的市場服務(wù)，其活動遵循市場競爭規(guī)則，主要滿足老齡人多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，是國家經(jīng)濟(jì)增長的重要組成部分。

“不同屬性的產(chǎn)品或服務(wù)具有不同的供給邏輯，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效供給首先應(yīng)界定其產(chǎn)品屬性，以明確其責(zé)任主體及提供方式?！盵15]66根據(jù)需求的不同，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)劃分為三個類型，即生存型、普惠型和高端型。生存型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于純公共產(chǎn)品的范疇，政府直接給農(nóng)村“五?！睉衾夏耆颂峁┗攫B(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，使他們享有獲得社會救助的權(quán)利，這也屬于政府對養(yǎng)老服務(wù)的兜底責(zé)任，且政府提供的福利會隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和財政水平的提高而變化。普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是指政府財政對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的投入逐步由農(nóng)村特困老年人向普通老年人擴(kuò)展，內(nèi)容較生存型服務(wù)有擴(kuò)充，涵蓋基本生活照料、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等。政府主要通過購買服務(wù)或者補(bǔ)助的方式為農(nóng)村老年人提供抵償服務(wù)項目。普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇，政府承擔(dān)的是補(bǔ)充和監(jiān)管責(zé)任。由前述分析可知，需要由政府完全承擔(dān)或部分承擔(dān)的生存型和普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于事業(yè)類型。而高端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于私人物品，超出了基本公共服務(wù)的范疇，不屬于財政福利支出范圍。此類服務(wù)屬于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)范疇，主要滿足部分經(jīng)濟(jì)條件較好的老年人的高層次需求，故政府責(zé)任主要體現(xiàn)在規(guī)制服務(wù)健康有序發(fā)展方面。

無論是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)還是產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，目標(biāo)都是一致的，即厘清政府責(zé)任邊界，處理好產(chǎn)業(yè)和事業(yè)、政府和市場的關(guān)系，滿足當(dāng)前和未來老齡人口的養(yǎng)老需求。特別是在經(jīng)濟(jì)條件較差和基礎(chǔ)設(shè)施落后的農(nóng)村地區(qū)，高端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的生存空間有限，主要還是以提供生存型和普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為主。作為養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的第一責(zé)任和最終責(zé)任主體，政府對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展責(zé)無旁貸。為此，一方面，政府要加大財政投入，合理規(guī)劃選址，增加生存型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，讓資源利用最大化；另一方面，政府要提高普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，降低運(yùn)營成本，吸引更多農(nóng)村老年人參與。

(二)評估服務(wù)需求，加大資源供給

“以需求為導(dǎo)向的健康養(yǎng)老服務(wù)能夠更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高老年群體的醫(yī)療可及性與服務(wù)連續(xù)性?！盵26]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的目的在于整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，使資源利用最大化，不斷尋求供給與需求間的平衡。只有真正明了農(nóng)村老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體需求，才能提供適合的服務(wù)，逐漸提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的滿意度。

第一，建立農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的多元需求評估體系，以跨學(xué)科團(tuán)隊對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)行專業(yè)化評估。一方面，基于農(nóng)村的實際情況，全方位考察老年人身體、心理狀況與社會需要，引導(dǎo)他們樹立以“健康管理”為主而非“疾病治療”為主的健康養(yǎng)老理念；另一方面，客觀而真實的需求評估可為供給主體提供有效參考，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)更具針對性。目前，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)重點關(guān)注失能或半失能老年人的養(yǎng)老和照護(hù)，但對于居家養(yǎng)老自理老年人的醫(yī)療服務(wù)需求關(guān)注較少。事實上，只有降低自理老年人轉(zhuǎn)為失能或半失能老年人的風(fēng)險，才能真正減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高老年人的生活質(zhì)量。特別是在農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老院床位和醫(yī)院床位明顯不足的前提下，滿足家庭養(yǎng)老自理老年人的醫(yī)療服務(wù)的可及性，有助于提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可持續(xù)性。

第二，加大農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源支持力度，保障服務(wù)運(yùn)行順暢。一是補(bǔ)齊基礎(chǔ)設(shè)施落后短板，加強(qiáng)財政支持力度?！敖陙恚r(nóng)村社會保障體制的發(fā)展始終堅持中央轉(zhuǎn)移支付、地方財政補(bǔ)貼與社會投入相結(jié)合多元投入模式”[27]，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展也可借鑒該模式。中央財政應(yīng)加大財政轉(zhuǎn)移支付力度，向經(jīng)濟(jì)落后的中西部農(nóng)村地區(qū)傾斜，明確財政投入的標(biāo)準(zhǔn)、保障措施和管理方式等。同時，地方政府也要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，明確補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。政府?dāng)U大對農(nóng)村老年人的補(bǔ)助范圍，使其在享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的同時，提高他們購買養(yǎng)老服務(wù)的意愿，從而推動社會化養(yǎng)老服務(wù)順利發(fā)展。政府通過公辦民營、民辦公助、公建民營等多種方式，鼓勵和支持社會資本參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并運(yùn)用床位補(bǔ)貼等制度，在一定程度上減輕機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本。二是加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，滿足發(fā)展需要。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專業(yè)人員緊缺也是面臨的緊迫問題，政府要鼓勵職業(yè)院校和大專院校開設(shè)護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)相關(guān)技能人才，通過建立老年醫(yī)護(hù)人員職業(yè)資格認(rèn)證體系，不斷加強(qiáng)專業(yè)人才隊伍建設(shè)。

(三)推進(jìn)政策完善，優(yōu)化監(jiān)管內(nèi)容

首先，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的完善，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在農(nóng)村發(fā)展的預(yù)設(shè)與實踐路徑相統(tǒng)一，促進(jìn)政策目標(biāo)實現(xiàn)。政策規(guī)劃方面，農(nóng)村地區(qū)要盡快將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃當(dāng)中，將健康老齡化理念落到實處，因地制宜地探索適合本地農(nóng)村地區(qū)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。政策配套方面，地方應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，完善政策支持體系，就服務(wù)規(guī)范、資金保障和土地供給等內(nèi)容出臺實施細(xì)則。部門協(xié)同方面，要充分考慮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)各主體的利益訴求，統(tǒng)籌養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承載能力、醫(yī)療服務(wù)供給能力和老年人消費(fèi)能力等。

其次，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管政策內(nèi)容，提升供給質(zhì)量和效率。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，需要對各部門統(tǒng)籌管理，但目前職能分立的監(jiān)管模式，既不能及時反饋服務(wù)效果，也不利于服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。因此，要優(yōu)化服務(wù)監(jiān)督內(nèi)容，探索整合式服務(wù)監(jiān)管模式，從資格審核、服務(wù)評估、服務(wù)供給和服務(wù)反饋等方面作出相應(yīng)規(guī)定。在資格審核方面，評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是統(tǒng)一規(guī)范、科學(xué)合理的，這樣才能確保服務(wù)的公平性和可及性。在服務(wù)供給方面，應(yīng)分別制定居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險預(yù)警防范機(jī)制和相關(guān)安全應(yīng)急預(yù)案等。在服務(wù)評估方面，應(yīng)加強(qiáng)追蹤調(diào)查，全過程監(jiān)督醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，并量化考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，督促服務(wù)質(zhì)量的提升。在服務(wù)反饋方面，定期對服務(wù)對象進(jìn)行回訪，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和改善服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié) 語

黨的十九大報告指出，要大力推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，構(gòu)建大健康格局，充分發(fā)揮社會力量緩解養(yǎng)老壓力，解決人口老齡化帶來的各種問題[28]。與城市相比，農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)財政投入較少，政府的主導(dǎo)作用未得到凸顯。此外，在服務(wù)實踐中，農(nóng)村醫(yī)療資源緊缺、供給主體單一、專業(yè)人才缺乏等問題導(dǎo)致老年人的服務(wù)需求沒有得到充分滿足。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策還不夠完善，設(shè)計層面過于模糊，執(zhí)行層面的監(jiān)管體系尚未構(gòu)建。今后農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展需要發(fā)揮我們的制度優(yōu)勢，通過明確政府的兜底、保障和規(guī)制責(zé)任，按服務(wù)層次進(jìn)行供給。由政府單一治理主體、單一治理手段向多元治理主體、多重治理手段轉(zhuǎn)變，推進(jìn)社會治理創(chuàng)新[29]。對農(nóng)村老年人進(jìn)行專業(yè)的需求評估，以此為依據(jù)加大財政投入，以求達(dá)到農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需平衡。進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的頂層設(shè)計，優(yōu)化服務(wù)整合式監(jiān)管模式，從而實現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的民生目標(biāo)。

通過研究發(fā)現(xiàn)，政府的政策制定、引導(dǎo)參與和教育宣導(dǎo)等行為對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展具有重要的推動作用。但礙于篇幅限制，這部分內(nèi)容研究得還不夠深入。為此，我們下一步將就政府行為對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的影響進(jìn)行研究，積極探索建立適合農(nóng)村地區(qū)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。