智慧醫(yī)療情境下的主體關(guān)系及其溝通信任秩序的建構(gòu)

唐魁玉，楊 靜

(哈爾濱工業(yè)大學(xué) 人文社科與法學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

從2020年年初至2022年年初，每一波新冠肺炎疫情都會(huì)不同程度地導(dǎo)致線下診療渠道受阻，這使得醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題愈發(fā)突顯，醫(yī)療信息傳播的理性和非理性因素也隨之增加[1]。為有效緩解醫(yī)療供給矛盾，政府寄希望于通過(guò)引入醫(yī)療人工智能技術(shù)來(lái)提升新興智慧醫(yī)療服務(wù)能力。信息技術(shù)逐漸深入醫(yī)療健康領(lǐng)域，昭示著新一代的醫(yī)療模式——智慧醫(yī)療將成為醫(yī)療服務(wù)模式“新常態(tài)”。深度學(xué)習(xí)已經(jīng)被用在各種醫(yī)療決策中，例如皮膚癌的診斷。基于算法深挖醫(yī)療數(shù)據(jù)價(jià)值，為提供個(gè)性化智慧醫(yī)療服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

然而，醫(yī)療人工智能也面臨著挑戰(zhàn)。醫(yī)療技術(shù)更新迭代加快，加劇了智慧醫(yī)療場(chǎng)域內(nèi)醫(yī)方和患方的不確定性風(fēng)險(xiǎn)。智能數(shù)字醫(yī)生做出的醫(yī)療決策，不同于傳統(tǒng)的人類醫(yī)生所做出的決策，將給人們帶來(lái)全新的醫(yī)療體驗(yàn)，也將使智慧醫(yī)療情境下醫(yī)療主體溝通模式發(fā)生顛覆性變革。因此，考察如何構(gòu)建智慧醫(yī)療情境內(nèi)主體溝通信任秩序，既具有理論意義，又具有現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

一、何謂智慧醫(yī)療情境

(一)從“物理情境”到“數(shù)字情境”：情境概念的演進(jìn)

早期“情境”主義者戈夫曼認(rèn)為“情境”是指這樣一種整體性的空間環(huán)境：個(gè)體進(jìn)入它內(nèi)部的任何地方都成為(或即將成為)在場(chǎng)聚集之成員[2]。戈夫曼利用“情境”關(guān)注人類社會(huì)的行為，將生活描述成一幕幕的舞臺(tái)劇，個(gè)體根據(jù)身處的環(huán)境扮演特定的角色。該情境是有邊界的“物理情境”，強(qiáng)調(diào)社會(huì)生活的面對(duì)面互動(dòng)，更強(qiáng)調(diào)以固定的規(guī)則、角色、社會(huì)背景和團(tuán)體為基礎(chǔ)，維護(hù)看似動(dòng)態(tài)的“社會(huì)腳本”。簡(jiǎn)言之，正是由于有了“物理情景”和“社會(huì)情境”的雙重作用，才具備了建構(gòu)智慧醫(yī)療情境的社會(huì)心理基礎(chǔ)。

美國(guó)著名傳播學(xué)學(xué)者約書亞·梅羅維茨認(rèn)為，電子媒介能夠突破傳統(tǒng)信息傳遞的限制而影響場(chǎng)景的定義，電子媒介時(shí)代的“場(chǎng)景”是由媒介技術(shù)創(chuàng)造的、超越地域的信息系統(tǒng)的“場(chǎng)景”[3]2-3。電子媒介突破“物理空間”限制，接收處于不同物質(zhì)場(chǎng)所中人的音容笑貌。而移動(dòng)設(shè)備、社交媒體、大數(shù)據(jù)、傳感器和定位系統(tǒng)等新興技術(shù)的聯(lián)合性、爆發(fā)式應(yīng)用，創(chuàng)造了線上、線下，虛、實(shí)結(jié)合的新場(chǎng)景[4]11。計(jì)算社會(huì)科學(xué)崛起后，新時(shí)代互聯(lián)網(wǎng)情境轉(zhuǎn)化為一種可由數(shù)據(jù)量化的“數(shù)字情境”，能夠被計(jì)算、重構(gòu)及再生產(chǎn)。它融合了“實(shí)體地域”與“虛擬地域”，突破時(shí)空束縛實(shí)現(xiàn)不同虛實(shí)情境之間的信息交互，并在數(shù)據(jù)和技術(shù)的驅(qū)動(dòng)下實(shí)現(xiàn)情境內(nèi)容的可具象化、可操作化及可量化[5]。

(二)智慧醫(yī)療情境概念界定

新技術(shù)引入并全面滲透智慧醫(yī)療領(lǐng)域后，由技術(shù)創(chuàng)造及技術(shù)之間衍生的新場(chǎng)景接踵而至，且不斷地將人們的醫(yī)療生活方式和醫(yī)療生活內(nèi)容進(jìn)行解構(gòu)、重組?！爸腔坩t(yī)療”是一個(gè)以患者為中心的信息體系，利用先進(jìn)信息化技術(shù)預(yù)防、診斷和研究疾病，并最終讓醫(yī)療生態(tài)圈各組成部分受益[6]46。在智慧醫(yī)療社會(huì)，人們的醫(yī)療社會(huì)活動(dòng)充斥著數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化表達(dá)，醫(yī)療行為也呈現(xiàn)出“數(shù)據(jù)化”發(fā)展態(tài)勢(shì)，醫(yī)療“云數(shù)據(jù)”成為智慧醫(yī)療的核心，人類醫(yī)療社會(huì)行為可以被量化、計(jì)算，甚至預(yù)測(cè)。所以，智慧醫(yī)療情境是一個(gè)以技術(shù)為依托、以醫(yī)療數(shù)據(jù)為核心，由醫(yī)療主體、時(shí)間、空間、醫(yī)療行為與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療設(shè)備與數(shù)據(jù)等基本要素構(gòu)成的，可量化、計(jì)算、預(yù)測(cè)的數(shù)字情境。它突破了實(shí)體醫(yī)院地理區(qū)域的束縛，融合了“實(shí)體地域”與“抽象地域”，實(shí)現(xiàn)超越時(shí)空限制的醫(yī)療信息交互，具有時(shí)空一體化特性。

(三)智慧醫(yī)療情境的時(shí)空特性

時(shí)間與空間是人類社會(huì)活動(dòng)不可或缺的基本要素，時(shí)間的改變引發(fā)空間的變化，變化的空間結(jié)構(gòu)與內(nèi)容又作用于個(gè)體時(shí)間觀[7]?；诖?，新技術(shù)全方位地改變了人們的醫(yī)療生活。在線健康社區(qū)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療、線下醫(yī)院的蓬勃發(fā)展，使患者的求醫(yī)方式轉(zhuǎn)向極簡(jiǎn)化，不用出行便可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生診療疾病。線下醫(yī)院也不需要排隊(duì)等候，在線上即可完成預(yù)約、看診、取片、抓藥等一系列診療流程。智慧醫(yī)療人工智能輔助決策系統(tǒng)應(yīng)用于基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院，使身處醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的求醫(yī)者無(wú)須跨越地理空間障礙，就可以享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，并節(jié)省了就醫(yī)時(shí)間。此時(shí)，醫(yī)生、患者之間因醫(yī)療文字符號(hào)與患者醫(yī)療信息的分離性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療主體“缺場(chǎng)”互動(dòng)與溝通。智慧醫(yī)療互動(dòng)過(guò)程中的文字、語(yǔ)言，可以將不同空間、時(shí)間和醫(yī)療主體統(tǒng)合在一個(gè)智慧醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)溝通情境中，形成“被選擇的時(shí)間和空間的共現(xiàn)”。

二、智慧醫(yī)療情境中的多主體溝通關(guān)系的形成

(一)智慧醫(yī)療情境中的主體及主體間性

醫(yī)療“云數(shù)據(jù)”中心對(duì)患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行深度解析，患者與人類醫(yī)生的醫(yī)療社會(huì)角色開始解體與重構(gòu)。而集醫(yī)療“云數(shù)據(jù)”于一身的智能數(shù)字醫(yī)生因高度參與患者的診療生活，也逐步擁有了醫(yī)療主體的身份。

1.智慧醫(yī)療情境中的主體

數(shù)字病人、新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生是智慧醫(yī)療情境中的主體。

羅伯特·瓦赫特在《數(shù)字醫(yī)療》中提出數(shù)字病人的概念，將其定義為以二進(jìn)制為單位的病人，他們?cè)谶M(jìn)入急診室之前，已經(jīng)流程化地完成了注冊(cè)、相關(guān)檢查并被初步診斷[8]37-38。智慧醫(yī)療情境下，數(shù)字病人具有“數(shù)字表型”特征，其生理健康數(shù)據(jù)被智能手機(jī)、智能醫(yī)療穿戴設(shè)備、醫(yī)院的醫(yī)療人工智能系統(tǒng)收集。他們的每個(gè)特征都可以被數(shù)字化、指標(biāo)化，生成一張人體健康GPS活地圖。

智慧醫(yī)療情境下的新型人類醫(yī)生，是在病人掛號(hào)、分診后，尚未被接診前，就通過(guò)電子病歷和相關(guān)的智能設(shè)備初步掌握病人的既往病史和相應(yīng)的健康指標(biāo)數(shù)據(jù)，在診療過(guò)程中借助醫(yī)療人工智能輔助決策系統(tǒng)，使用患者的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行診療的人類醫(yī)生[9]。新型人類醫(yī)生基于病人海量的、精細(xì)的、高度解析的醫(yī)療數(shù)據(jù)，綜合病人的社會(huì)背景因素(如性別、種族、地域)來(lái)分析、診斷病人。

智能數(shù)字醫(yī)生在智慧醫(yī)療情境下應(yīng)用醫(yī)療人工智能程序，分析收集到的病人疾病狀態(tài)信息，完成診斷、治療。2017年《自然》雜志刊發(fā)了一篇智慧醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)里程碑式的論文，該論文研究了利用深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)診斷皮膚癌的方法，其診斷準(zhǔn)確性與21位認(rèn)證的皮膚科醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確性相差無(wú)幾[10]。由此可見(jiàn)，智慧醫(yī)療系統(tǒng)能運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)的方式完成數(shù)據(jù)的獨(dú)立演進(jìn)、自我改進(jìn)、更新預(yù)測(cè)。

2.智慧醫(yī)療情境下主體間性分析

智慧醫(yī)療情境中呈現(xiàn)出數(shù)字病人、新型人類醫(yī)生與智能數(shù)字醫(yī)生多元主體共存的格局。其中，數(shù)字病人、新型人類醫(yī)生具有人類的主體思維；智能數(shù)字醫(yī)生由于具有自主學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的能力，同樣具有一定的理性思維，擁有類似人的主體性思維。哈貝馬斯認(rèn)為，主體間性的核心是人們?cè)谡J(rèn)識(shí)和理解世界時(shí)，需要主體間的溝通、理解、協(xié)調(diào)，甚至妥協(xié)，以便在主體間找到共有的內(nèi)核，并使之成為交往活動(dòng)的基礎(chǔ)[11]。智慧醫(yī)療情境中的新型人類醫(yī)生、數(shù)字病人和智能數(shù)字醫(yī)生，通過(guò)主體間性構(gòu)建一個(gè)有共同健康目標(biāo)的醫(yī)療生活世界，從而使交際得以維持。在智慧醫(yī)療情境中，盡管每個(gè)醫(yī)療主體都充分發(fā)揮其主體性，但他們基于對(duì)患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的掌握、分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康目標(biāo)的追求，完成主體間性的建構(gòu)。

(二)智慧醫(yī)療情境中的話語(yǔ)權(quán)力互動(dòng)溝通理性

醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方擁有對(duì)患者行為施加影響的能力，而這種影響他者行為的能力又與其自身?yè)碛械闹R(shí)相關(guān)聯(lián)[12]。在智慧醫(yī)療中情境中，新型人類醫(yī)生通過(guò)刻苦的學(xué)習(xí)獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)，相對(duì)于沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的普通病人，他們掌握了醫(yī)學(xué)學(xué)科話語(yǔ)，擁有了較高的醫(yī)學(xué)權(quán)威，甚至合法性權(quán)力。新型人類醫(yī)生在與患者及家屬溝通的過(guò)程中，因擁有醫(yī)療知識(shí)霸權(quán)，從而擁有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)。在疾病治療方案的確定階段，新型人類醫(yī)生也會(huì)憑借醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)為患者提供最佳治療方案，影響患者及家屬的選擇。

尤瓦爾·赫拉利在《未來(lái)簡(jiǎn)史》中強(qiáng)調(diào)，人類學(xué)習(xí)活動(dòng)首先是把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息，再把信息轉(zhuǎn)化為知識(shí)，最后把知識(shí)轉(zhuǎn)化為智能，但人工智能社會(huì)數(shù)據(jù)的流動(dòng)量已經(jīng)大到使人類難以將其處理、轉(zhuǎn)化為信息，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為知識(shí)或智能，算法自然取代了人類處理數(shù)據(jù)的工作[13]13-14。當(dāng)前，人類的智能生活已經(jīng)拓展到智慧醫(yī)療領(lǐng)域，人的溝通理性也體現(xiàn)在人類智慧社會(huì)行為的選擇過(guò)程中。智慧醫(yī)療情境下的智能數(shù)字醫(yī)生儲(chǔ)備、擁有了遠(yuǎn)超人類醫(yī)生處理數(shù)據(jù)的能力，能夠?qū)⑦@些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜，轉(zhuǎn)化為智能。智能數(shù)字醫(yī)生在與數(shù)字病人和新型人類醫(yī)生溝通互動(dòng)時(shí)，憑借海量的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備和高超的算法能力，擁有了左右他們行動(dòng)的權(quán)力。

(三)智慧醫(yī)療情境溝通關(guān)系的結(jié)構(gòu)

個(gè)體一旦進(jìn)入智慧醫(yī)療情境中，便會(huì)拋棄原有的身份，轉(zhuǎn)換為新型人類醫(yī)生、智能數(shù)字醫(yī)生和數(shù)字病人三種角色。個(gè)體在某一情境中所扮演的角色不僅受到身份的影響，還受到該情境中所出現(xiàn)的機(jī)會(huì)影響[14]57-58。智慧醫(yī)療情境中的新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生，一方面，因其職業(yè)特征具有顯著聲望；另一方面，作為醫(yī)療救治行為的施予方，具有更多的主導(dǎo)行為的機(jī)會(huì)，因而樹立起醫(yī)學(xué)權(quán)威的身份地位。

在智慧醫(yī)療初級(jí)階段，擁有醫(yī)學(xué)權(quán)威的新型人類醫(yī)生與從常態(tài)化社會(huì)人群轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪说幕颊咧g存在巨大的醫(yī)療信息鴻溝，呈現(xiàn)出新型人類醫(yī)生主導(dǎo)而患者失語(yǔ)的家長(zhǎng)式醫(yī)療結(jié)構(gòu)。在智慧醫(yī)療成熟階段，隨著智慧醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用和醫(yī)療“云數(shù)據(jù)”的深度應(yīng)用，智能數(shù)字醫(yī)生的知識(shí)愈加豐富，逐漸成為新的醫(yī)學(xué)權(quán)威；數(shù)字病人也逐漸掌握了更多自身的醫(yī)療數(shù)據(jù)及智慧社區(qū)共享的醫(yī)療知識(shí)，從而獲得話語(yǔ)權(quán)；新型人類醫(yī)生起到了監(jiān)督、審查智能數(shù)字醫(yī)生工作及提供診療決策的作用，并在一定程度上成為數(shù)字病人和智能數(shù)字醫(yī)生的溝通中介。由此，主體溝通關(guān)系結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕滦腿祟愥t(yī)生為主導(dǎo)、以智能數(shù)字醫(yī)生為輔、數(shù)字病人參與的診療結(jié)構(gòu)。

三、智慧醫(yī)療情境中的主體信任關(guān)系的建立

(一)智慧醫(yī)療情境中主體信任的概念解析

人工智能既為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)了巨大收益，又帶來(lái)了新的風(fēng)險(xiǎn)，信任則是醫(yī)療體系得以良性運(yùn)行的基礎(chǔ)[15]。尼克拉斯·盧曼將信任與風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系在一起[16]135?；颊咴跊](méi)有掌握足夠醫(yī)療信息、醫(yī)學(xué)知識(shí)的前提下，對(duì)復(fù)雜的智慧醫(yī)療情境常感到無(wú)措，迫切需要通過(guò)對(duì)新型人類醫(yī)生或智能數(shù)字醫(yī)生建立信任而降低其面對(duì)不確定風(fēng)險(xiǎn)的可能性。醫(yī)生則在相信患者對(duì)自我病情的陳述或者提供的醫(yī)療報(bào)告基礎(chǔ)上，幫助患者確診疾病。安東尼·吉登斯將信任定義為對(duì)一個(gè)人或系統(tǒng)所持有的信心，以及對(duì)抽象原則(技術(shù)知識(shí))之正確性的信念[17]31。最初進(jìn)入智慧醫(yī)療情境中的患者對(duì)作為權(quán)威專家的人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生的信任，并非依賴其“道德品質(zhì)”，而是信賴抽象原則的正確性，例如患者信賴智慧醫(yī)療體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

(二)智慧醫(yī)療情境主體溝通信任構(gòu)建的現(xiàn)實(shí)性

數(shù)字病人面臨對(duì)新型人類醫(yī)生與智能數(shù)字醫(yī)生的信任風(fēng)險(xiǎn)。一方面，患者面臨對(duì)新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生的職業(yè)能力(技術(shù))的信任風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療科技高速發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)部分工也更加精細(xì)，專業(yè)醫(yī)生很難掌握本專業(yè)外的醫(yī)療知識(shí)，因此，易使患者對(duì)醫(yī)生的綜合能力產(chǎn)生懷疑?；ヂ?lián)網(wǎng)對(duì)健康類內(nèi)容的廣泛傳播，使患者不斷接收到新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因而有能力對(duì)專業(yè)水平較低的醫(yī)生提出質(zhì)疑。此外，人工智能與人類大腦具有相似的不透明性，存在算法輸入、輸出的過(guò)程黑洞，使患者難以相信其基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的學(xué)習(xí)能力[18]。另一方面，數(shù)字病人面臨對(duì)新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生職業(yè)道德的信任風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患信任本是技術(shù)信任與道德信任的有效結(jié)合，但現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)普遍存在患者對(duì)醫(yī)學(xué)高度信任，卻又對(duì)可獲得的醫(yī)療服務(wù)不滿的現(xiàn)象[19]7。現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式導(dǎo)致醫(yī)患信任單純地依靠技術(shù)信任維系，忽視了醫(yī)患之間的情感[20]，從而致使患者對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德缺乏信任。此外，在以海量醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的微?；腔坩t(yī)療情境中，數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)也將影響患者對(duì)智能數(shù)字醫(yī)生的信任。

新型人類醫(yī)生、智能數(shù)字醫(yī)生面臨對(duì)數(shù)字病人的信任風(fēng)險(xiǎn)。新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生要依據(jù)病人對(duì)自身癥狀的描述進(jìn)行初步診斷，并判斷需要做哪些進(jìn)一步的檢查，如果患者不能真實(shí)、有效地描述自己的病情，則可能錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，增加不可預(yù)測(cè)的治療風(fēng)險(xiǎn)。在智慧醫(yī)療成熟階段，智能數(shù)字醫(yī)生會(huì)獨(dú)立參與部分診斷和治療過(guò)程，由于沒(méi)有人類醫(yī)生將患者描述的病情信息進(jìn)行過(guò)濾，增加了智能數(shù)字醫(yī)生無(wú)法有效甄別患者描述的病情信息的風(fēng)險(xiǎn)。

(三)智慧醫(yī)療情境主體溝通信任構(gòu)建的可能性

智慧醫(yī)療情境中，患方和醫(yī)方都面臨著不確定風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)示著醫(yī)療主體之間需要建立信任來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。智慧醫(yī)療情境內(nèi)的主體信任構(gòu)建需要一定的基礎(chǔ)。

首先，患者對(duì)以新型人類醫(yī)生、智能數(shù)字醫(yī)生等為代表的專家系統(tǒng)的“脫域機(jī)制”，具有良好的信任基礎(chǔ)?，F(xiàn)代社會(huì)人們接受的基礎(chǔ)教育中“隱含的課程”，即是培養(yǎng)對(duì)所有技術(shù)知識(shí)尊重的社會(huì)態(tài)度。這樣患者才能放心地把自己交付給醫(yī)生，接受自己無(wú)法完全理解的醫(yī)療技術(shù)手段。同時(shí)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的未知性和可信性，為智慧醫(yī)療場(chǎng)景應(yīng)用被患者認(rèn)可和信賴提供了最合理的解釋。

其次，患者對(duì)智能數(shù)字醫(yī)生存在一定的數(shù)字信任基礎(chǔ)。數(shù)字信任是信息技術(shù)信任的一種表現(xiàn)形式，它面向機(jī)器或者技術(shù)，構(gòu)建人類主體對(duì)機(jī)器、技術(shù)等的信任關(guān)系[21]。伴隨我們每人出行的“健康碼”便是最廣為人知的數(shù)字化智慧醫(yī)療的應(yīng)用，它利用智能手機(jī)收集信息，成為政府、企業(yè)和個(gè)人之間的數(shù)字化橋梁，在我國(guó)防疫工作中起到了舉足輕重的作用。

最后，新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生對(duì)患者能力的信任程度在提升。教育的廣泛普及不僅提高了公眾的知識(shí)水平，還增加了公眾對(duì)疾病治療的認(rèn)知能力，使患者能更客觀地參與醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)方在積極提升醫(yī)療技術(shù)和職業(yè)道德的同時(shí)，患方也在積極參與配合，不斷增加醫(yī)療知識(shí)儲(chǔ)備，理性看待醫(yī)療健康領(lǐng)域的發(fā)展，進(jìn)行自我反思與調(diào)適，從而與醫(yī)療主體一方形成良性溝通，建立穩(wěn)定的信任關(guān)系。

四、智慧醫(yī)療情境中主體溝通信任秩序的構(gòu)建

社會(huì)信任度與社會(huì)流動(dòng)性呈反向關(guān)系[22]。智慧醫(yī)療場(chǎng)域具有高度流動(dòng)社會(huì)的特質(zhì)，需要依靠外部制度性、系統(tǒng)性的管理機(jī)制，以及內(nèi)部多元醫(yī)療主體之間的良性互動(dòng)與溝通來(lái)維護(hù)其穩(wěn)定運(yùn)行。而要實(shí)現(xiàn)場(chǎng)域內(nèi)多元醫(yī)療主體的良性溝通，需要引入、動(dòng)員多元主體參與，建立多元主體間的信任。

(一)智慧醫(yī)療情境中主體溝通與信任關(guān)系的耦合

喬恩·埃爾斯特在《解釋社會(huì)行為：社會(huì)科學(xué)的機(jī)制視角》一書中指出，信任是“參與互動(dòng)”與“放下對(duì)伙伴的警惕”兩個(gè)連續(xù)決定的結(jié)果[23]34，所以個(gè)體的溝通和信任之間存在著相互依賴、彼此影響的耦合關(guān)系。信任被劃分為認(rèn)知型信任和情感信任兩種類型：認(rèn)知型信任由理性因素主導(dǎo)，人們根據(jù)掌握的信息來(lái)決定是否給予信任；情感型信任由情感因素主導(dǎo)，人們根據(jù)情感深厚程度來(lái)決定是否給予信任[24]。將兩種維度的信任與溝通有機(jī)結(jié)合，能全面地解釋信任的建立過(guò)程。在沒(méi)有任何先前關(guān)系的前提下，信任的建立始于非情感因素[25]。簡(jiǎn)言之，信任隨著時(shí)間的推移而形成，其建立過(guò)程以一種時(shí)間序列樣態(tài)存在并展開于主體互動(dòng)過(guò)程中。智慧醫(yī)療情境下，主體溝通信任的建構(gòu)也遵循由認(rèn)知型信任到情感型信任的邏輯。

外源性信任因素促使智慧醫(yī)療情境內(nèi)主體建立認(rèn)知型信任。智慧醫(yī)療情境下，患者憑借對(duì)醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)療設(shè)備等的基本印象選擇醫(yī)院就醫(yī)，并對(duì)新型人類醫(yī)生、智能數(shù)字醫(yī)生的職業(yè)能力和可靠性形成一定的認(rèn)知評(píng)估。新型人類醫(yī)生、智能數(shù)字醫(yī)生根據(jù)患者的電子病歷、病情自述、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單、既往病史，以及從移動(dòng)醫(yī)療穿戴設(shè)備收集的數(shù)據(jù)信息形成認(rèn)知評(píng)估。智慧醫(yī)療情境內(nèi)各主體基于所處的情境線索和他人所披露的已知屬性來(lái)感知對(duì)方釋放信息的可信程度，從而形成淺表層的認(rèn)知型信任。

通過(guò)新型人類醫(yī)生與患者間的溝通互動(dòng)，智慧醫(yī)療情境內(nèi)主體建立情感信任。尋求醫(yī)療服務(wù)的患者本質(zhì)上是脆弱的，很難對(duì)第一次見(jiàn)面的醫(yī)生產(chǎn)生信任[26]。醫(yī)生的共情、在場(chǎng)、傾聽(tīng)、交流、觸覺(jué)和體格檢查，使醫(yī)患雙方熟悉彼此，而熟悉又是建立情感的必要基礎(chǔ)[27]，能夠促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的建立[28]28。隨著治療過(guò)程的推進(jìn)，溝通會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)療主體之間的熟悉度，增強(qiáng)醫(yī)患雙方的情感，幫助他們建立情感型信任。

綜上所述，智慧醫(yī)療情境內(nèi)醫(yī)療主體的溝通和信任之間具有一定的耦合關(guān)系。在互動(dòng)初期，醫(yī)患雙方依靠外源性信任因素形成認(rèn)知型信任，隨著溝通的深入，醫(yī)患雙方的情感關(guān)系會(huì)不斷遞進(jìn)，發(fā)展成情感型信任。

(二)智慧醫(yī)療情境中主體溝通信任建立的案例分析

本研究選擇智慧醫(yī)療社區(qū)“好大夫在線”中北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科綜合評(píng)價(jià)最高的李醫(yī)生，根據(jù)其主頁(yè)上評(píng)價(jià)內(nèi)容較豐富的一名鄒姓患者對(duì)李醫(yī)生線下診療的評(píng)價(jià)，考察醫(yī)患雙方信任建立的過(guò)程。

通過(guò)對(duì)鄒姓患者評(píng)價(jià)內(nèi)容的分析，發(fā)現(xiàn)智慧醫(yī)療社區(qū)中醫(yī)患雙方溝通信任的建立，遵從由認(rèn)知型信任到情感信任的路徑。首先，患者基于醫(yī)院的權(quán)威性和該醫(yī)生在“好大夫在線”上得到的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)生形成認(rèn)知型信任。鄒姓患者于赤峰市醫(yī)院確診后，對(duì)治療不滿意，隨后在“好大夫在線”上掛到北京協(xié)和醫(yī)院李醫(yī)生的特需號(hào)。鄒姓患者表示，“終于看上了病，見(jiàn)到了夢(mèng)寐以求的李教授”。其次，患者基于問(wèn)診過(guò)程中的溝通、互動(dòng)，對(duì)醫(yī)生建立了情感型信任?；颊邔?duì)問(wèn)診過(guò)程的評(píng)價(jià)是，醫(yī)生“和藹可親，問(wèn)診特別詳細(xì)，非常耐心講解病情和怎樣治療，最主要的是叮囑……給了我極大信心和戰(zhàn)勝疾病的勇氣”?；颊哌€原的醫(yī)患溝通過(guò)程，是典型的情感型信任建立過(guò)程。李醫(yī)生通過(guò)共情、在場(chǎng)、傾聽(tīng)、交流等方式，為患者提供了釋放情感信任的先決條件。最后，雙方借助后續(xù)復(fù)查等互動(dòng)，強(qiáng)化了情感信任?；颊叻幒蟾黜?xiàng)指標(biāo)慢慢趨于正常，李醫(yī)生又不斷地為他調(diào)藥。這種對(duì)患者負(fù)責(zé)到底的態(tài)度，給患者以極大的安全感，強(qiáng)化了情感信任。這一切既符合智慧醫(yī)療主體雙方的實(shí)踐邏輯，也符合認(rèn)知心理邏輯。

(三)智慧醫(yī)療情境中主體溝通信任秩序構(gòu)建路徑

1.認(rèn)知型信任的構(gòu)建路徑

從溝通互動(dòng)的角度來(lái)講，智慧醫(yī)療情境內(nèi)醫(yī)患主體間信任的構(gòu)建可視為一種具有高度風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知與決策過(guò)程。王新建認(rèn)為，醫(yī)患信任包括個(gè)體對(duì)個(gè)體的信任，以及個(gè)體對(duì)群體或者制度的信任[29]。此外，醫(yī)患主體間的信任不僅是簡(jiǎn)單的患方對(duì)醫(yī)務(wù)從業(yè)者的信任，還包括大眾對(duì)社會(huì)醫(yī)療秩序性、對(duì)醫(yī)生或患者承擔(dān)的義務(wù)、對(duì)角色技術(shù)能力三方面的期待[30]?；诖?，本研究認(rèn)為構(gòu)建智慧醫(yī)療情境中醫(yī)患主體間認(rèn)知型信任，可從以下兩個(gè)方面著手：

一方面，要提供構(gòu)建智慧醫(yī)療情境的主體溝通信任秩序的外源性保障。(1)加大基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)智慧醫(yī)療建設(shè)力度。加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心、縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡分布，讓公眾就近獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的全周期的集預(yù)防、治療、康復(fù)等為一體的健康服務(wù)，減少因地域醫(yī)療資源分布不均引起的對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的不信任。(2)實(shí)施對(duì)醫(yī)療人工智能系統(tǒng)的有效治理，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)所有權(quán)。(3)提升公眾的理性思維能力。在面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不確定的智慧醫(yī)療情境時(shí)，公眾只有保持理性的態(tài)度，才能擁有明辨是非的能力。

另一方面，要提供構(gòu)建智慧醫(yī)療情境的主體溝通信任秩序的內(nèi)源性保障。(1)完善醫(yī)院管理制度，為醫(yī)療主體制定可以信賴的醫(yī)療行為規(guī)范，明確各主體的權(quán)利與義務(wù)，避免因醫(yī)院規(guī)范條例不清引發(fā)醫(yī)患矛盾。(2)提升新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，不斷深挖智慧醫(yī)療技術(shù)。(3)搭建可供患者學(xué)習(xí)的醫(yī)療知識(shí)庫(kù)，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，使其更容易理解人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生的醫(yī)療行動(dòng)，從而減少醫(yī)患沖突。(4)構(gòu)建“數(shù)字賬本系統(tǒng)”，追蹤、審查對(duì)所有患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的訪問(wèn)，保證患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全。

2.情感型信任的構(gòu)建路徑

在智慧醫(yī)療情景下主體間“豐富的交互關(guān)系”中，存在著各種知覺(jué)或認(rèn)知提供給人們的事物維度(比如這里與那里、過(guò)去與現(xiàn)在)[31]366。饒德維蒂斯研究表明，醫(yī)生在與患者互動(dòng)中的表現(xiàn)，會(huì)影響醫(yī)患信任的發(fā)展[32]?；诖耍狙芯空J(rèn)為建立智慧醫(yī)療情境下醫(yī)患之間的情感信任，可從以下幾個(gè)方面展開：

第一，加強(qiáng)智慧醫(yī)療情境中新型人類醫(yī)生的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)新型人類醫(yī)生的共情能力。第二，重塑醫(yī)學(xué)學(xué)生的思想，進(jìn)行以人為本的醫(yī)學(xué)教育。第三，延長(zhǎng)初診、復(fù)診和會(huì)診的時(shí)間，適當(dāng)增加醫(yī)患共處的時(shí)間。第四，提高新型人類醫(yī)生存在感，保留身體檢查、床邊檢查等醫(yī)患共同在場(chǎng)的儀式感。第五，在新型人類醫(yī)生和智能數(shù)字醫(yī)生之間，為數(shù)字病人提供自主選擇的就醫(yī)范式。

智慧醫(yī)療情境內(nèi)各醫(yī)療主體面臨著不確定性風(fēng)險(xiǎn)，形成了醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)共同體；醫(yī)患雙方以維護(hù)患者健康利益為目標(biāo)，發(fā)展成醫(yī)患命運(yùn)共同體。智慧醫(yī)療情境下，經(jīng)溝通建立的信任關(guān)系有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。推動(dòng)智慧醫(yī)療情境內(nèi)主體溝通秩序的構(gòu)建，是重建新時(shí)代醫(yī)患信任關(guān)系的重要保證，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的基礎(chǔ)，對(duì)充分發(fā)揮具有中國(guó)特色的智慧醫(yī)療社會(huì)價(jià)值有十分重要的意義。