兒童肺移植術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策

黃珂瑤，周海琴，曹曉東，吳波，陳靜瑜

（1.無錫市人民醫(yī)院肺移植中心，無錫市器官移植研究院，江蘇 無錫 214023；2 無錫市人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 無錫214023）

肺移植（lung transplantation，LT）是治療晚期肺病最有效的方法［1-3］。經(jīng)過30 余年的發(fā)展，兒童肺移植已然成為兒童晚期肺及肺血管疾病有效可行的治療選擇，據(jù)國際心肺移植學(xué)會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）報告，至2018 年6 月，全球共開展兒童肺移植手術(shù)2514 例、兒童心肺移植手術(shù)733 例，兒童肺移植手術(shù)量顯著少于成人肺移植［4］。兒童肺移植根據(jù)年齡劃分為4 組：① ＜1 歲；②1 ～ 5 歲；③6 ～10 歲；④11 ～ 17 歲［4］。兒童肺移植的適應(yīng)證存在區(qū)域差異，歐洲以囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）和特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary hypertension，IPAH）多見，北美以間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）為主。另外，兒童肺移植的適應(yīng)證與年齡存在很大關(guān)系，11 ～17 歲的兒童肺移植以CF 最常見，占總數(shù)的65%。＜1 歲的兒童肺移植以肺血管疾病為主，其次是肺表面活性物質(zhì)疾病。兒童肺移植受者各年齡組的生存率相似，1992 年1 月至2017 年6 月期間，兒童肺移植中位生存期為5.7 年，低于成人的6.2 年［5］。肺移植后存活滿1 年的兒童肺移植中位生存期為9.1 年，高于成人的8.3 年。大多數(shù)兒童肺移植受者在移植后的3 年里活動不受限，或?qū)×疫\(yùn)動僅有輕微限制。2017 年，全球86%的肺移植中心僅開展了1 ～ 5 例兒童肺移植，僅一個移植中心開展了10 ～ 19 例，11 ～ 17 歲組的兒童肺移植占年總例數(shù)的77%，＜1 歲的兒童肺移植僅3 例［5］。筆者回顧性了無錫市人民醫(yī)院16 例兒童肺移植的術(shù)后并發(fā)癥，通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)結(jié)合臨床資料分析了并發(fā)癥發(fā)生的原因，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了最佳護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2007 年6 月至2020 年12 月，本院移植中心共開展兒童肺移植手術(shù)16 例，男性8 例，女性8 例，IPAH 6 例、ILD 5 例、閉塞性支氣管炎（bronchitis obliterans，BO）4 例、CF 1 例。術(shù)前氣管切開有創(chuàng)輔助通氣2 例，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）2 例。該組病例患兒的年齡從2 歲2 個月到17 歲不等，平均年齡為（12.31±4.7）歲，其中1 ～ 5 歲為2 例，6 ～ 10 歲為3 例，11 ～17 歲為11 例（68.75%）。

1.2 臨床結(jié)果：16 例患兒均實(shí)施了序貫式雙肺移植手術(shù)，其中2 例采用橫斷胸骨切口，其余均采用雙側(cè)前外側(cè)切口手術(shù)，9 例實(shí)施了供肺肺葉修剪，10 例術(shù)中應(yīng)用ECMO，9 例術(shù)后ECMO 維持（表1）。所有患兒術(shù)畢均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)治療，ICU 住院天數(shù)為2 ～ 28 d〔（10.75±8.68）d〕，術(shù)后均應(yīng)用他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊+潑尼松片三聯(lián)免疫抑制治療。16 例患兒中發(fā)生出血2 例，缺血/再灌注損傷3 例，急性左心衰竭4 例，急性排斥反應(yīng)1 例，感染性休克2 例，支氣管吻合口狹窄3 例，腎功能不全2 例，急性胰腺炎1 例，糖尿病2 例，高血壓1 例，淋巴細(xì)胞組織增殖性疾病1 例（表2）。1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰竭，使用ECMO 維持治療，導(dǎo)致嚴(yán)重凝血障礙，后發(fā)生感染性休克，于術(shù)后26 d 死于氣道出血。1 例患兒因支氣管及吻合口狹窄，并發(fā)嚴(yán)重的真菌、細(xì)菌感染，經(jīng)球囊擴(kuò)張治療無效，使用呼吸機(jī)仍難以維持氧飽和度，后發(fā)展為低氧性呼吸衰竭和缺血性腦病，于術(shù)后第207 天死亡。隨訪至2020 年12 月31 日，14 例患兒存活，最長存活時間為13 年。

表1 患兒一般資料

表2 患兒并發(fā)癥匯總

2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 出血

2.1.1 臨床表現(xiàn)：本組2 例患兒術(shù)后即刻發(fā)生了胸腔出血，患兒術(shù)畢入住監(jiān)護(hù)病房后出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性血胸，后行開胸探查術(shù)止血，經(jīng)手術(shù)出血得以糾正。1 例患兒康復(fù)出院且長期存活，1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰竭、急性腎功能不全，使用ECMO 維持治療15 d，導(dǎo)致嚴(yán)重凝血障礙，術(shù)后20 d 發(fā)生感染性休克行氣管切開，于術(shù)后26 d 死于氣道大出血。

2.1.2 原因分析：血胸會對肺移植患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，移植后應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生，可能與病肺切除、ECMO 的應(yīng)用等導(dǎo)致相關(guān)的血小板減少和凝血障礙以及術(shù)后抗凝有關(guān)。Hong 等［6］指出，血胸的發(fā)生率為12.9%，平均發(fā)生在移植后9 d，且約有64.7%的患者需要開胸探查止血。另一項回顧性研究指出，15%的患者在肺移植后發(fā)生血胸，其中46%的患者需要手術(shù)止血，住院病死率約為40%［7］。ECMO 是確保原發(fā)病為IPAH、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及術(shù)前合并重度肺動脈高壓、三尖瓣反流受者肺移植手術(shù)成功一項重要的橋接治療手段，可提供有效的氧合和循環(huán)支持，降低心臟和移植肺負(fù)擔(dān)，為原發(fā)病治療、機(jī)體全身狀況改善以及移植肺再灌注損傷修復(fù)爭取足夠時間，改善預(yù)后。但ECMO 長時間轉(zhuǎn)流同樣會帶來血細(xì)胞破壞、凝血功能障礙、腎衰竭、感染等并發(fā)癥，從而增加移植風(fēng)險，影響預(yù)后。本組2 例出血患兒原發(fā)病均為IPAH，術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)用了ECMO 輔助。

2.1.3 護(hù)理對策：出血的護(hù)理，病情觀察是關(guān)鍵。護(hù)理對策如下：① 有效體位管理，在確保各管道不受壓的情況下，入室即床頭抬高至30°以促進(jìn)引流。② 嚴(yán)密監(jiān)測記錄，入室胸瓶即刻做好引流量標(biāo)記，每15 min 監(jiān)測記錄各引流管引流變化，為治療方案的選擇提供依據(jù)。③ 把握匯報時機(jī)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，正確識別胸腔內(nèi)活動性出血，實(shí)時關(guān)注檢驗(yàn)檢查結(jié)果，正確作出判斷并及時匯報。④ 縮短開胸時間，主動與管床醫(yī)生保持密切溝通，正確識別剖胸探查時機(jī)，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備。⑤ 警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生，特別是術(shù)后仍需要持續(xù)抗凝治療的患者。

2.2 缺血/再灌注損傷

2.2.1 臨床表現(xiàn)：本組3 例患兒術(shù)后出現(xiàn)了缺血/再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IRI），2 例接受了供肺修剪，2 例術(shù)中應(yīng)用了ECMO，1 例術(shù)后ECMO 維持治療，1 例于術(shù)后第6 天行氣管切開。3 例均通過保護(hù)性呼吸機(jī)支持、積極利尿、ECMO輔助等措施成功康復(fù)。

2.2.2 原因分析：IRI 是由于器官長時間中斷灌注，恢復(fù)灌注后的復(fù)雜多系統(tǒng)反應(yīng)，在器官移植中很普遍，在肺移植人群中尤其危險［8］。肺移植的IRI 表現(xiàn)為無菌性炎癥、微血管通透性、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、伴有肺血管阻力增加和氧交換受損的肺水腫。臨床上稱為原發(fā)性移植物功能障礙，在肺移植人群的發(fā)生率高達(dá)30%，通常發(fā)生于移植后24 h，高峰可延遲至術(shù)后第4 天，大部分患者在術(shù)后1 周開始明顯緩解，是移植后早期發(fā)病率和病死率的首要原因［8］。從長期結(jié)果來看，也是閉塞性支氣管炎綜合征發(fā)展和慢性肺移植物功能障礙的主要危險因素。通過優(yōu)化保存的方法可以減輕運(yùn)輸過程中供肺損傷，但不能完全防止植入過程中的損傷和最終的再灌注損傷。

2.23 護(hù)理對策：IRI 的護(hù)理，治療配合是關(guān)鍵。在大多數(shù)患者中，保護(hù)性機(jī)械通氣和液體限制是治療基礎(chǔ)。作為肺移植重癥?？谱o(hù)士，必須具備如下護(hù)理技術(shù)：① 有效機(jī)械通氣治療，俯臥位通氣已被證明是改善患者氧合的有效措施［9］。②ECMO 護(hù)理，在發(fā)生難愈性低氧血癥時，需要進(jìn)一步干預(yù)以改善氣體交換和防止多器官衰竭，護(hù)士需要掌握ECMO置管前準(zhǔn)備、置管中配合以及置管后的護(hù)理。

2.3 急性左心衰竭

2.3.1 臨床表現(xiàn)：本組16 例患兒中11 例術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的心功能不全，其中4 例分別于術(shù)后2、5、2、1 d 出現(xiàn)了急性左心衰竭，3 例原發(fā)病為IPAH，1 例為ILD。4 例患兒術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用了ECMO，2 例重新置入ECMO。4 例患兒術(shù)后住ICU天數(shù)分別為28、19、26、14 d，病例7 死亡，其余3 例均存活。

2.3.2 原因分析：急性心力衰竭在兒童心肺移植中臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜［10］。其體征和癥狀因心功能異常而迅速發(fā)展。它是一種相對常見和嚴(yán)重的情況，具有顯著的發(fā)病率和病死率。臨床表現(xiàn)可以根據(jù)全身或肺充血和灌注進(jìn)行分類，分為充血和/或灌注不良［11］。

2.3.3 護(hù)理對策：急性左心衰竭的護(hù)理，避免誘發(fā)因素是關(guān)鍵。護(hù)理對策如下：① 正確識別心衰分級，紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級廣泛用于成人患者心衰分級，更小的兒童和嬰兒更適宜采用加拿大心血管學(xué)會發(fā)布的Ross 分級［12］。② 精細(xì)容量監(jiān)測調(diào)控，漂浮導(dǎo)管動態(tài)評估心功能，合理應(yīng)用膠體和利尿藥物，記錄24 h出入量，動態(tài)監(jiān)測72 h 體液平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③ 嚴(yán)格控制液體入量，使用輸液泵、微量泵和腸內(nèi)營養(yǎng)泵等持續(xù)、準(zhǔn)確地實(shí)施治療，并嚴(yán)格控制液體入量＜60 ml/h。④ 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，實(shí)時評估控制疼痛評分≤3 分，盡早去除引起疼痛的因素，使患兒保持情緒穩(wěn)定、避免躁動。⑤ 無創(chuàng)通氣序貫治療，準(zhǔn)確記錄肺動脈壓力，逐步降低機(jī)械通氣時間，根據(jù)患兒病情后續(xù)行無創(chuàng)輔助通氣或高流量呼吸濕化治療。⑥ 嚴(yán)格掌握康復(fù)時機(jī)，如患者靜息狀態(tài)下心率＞120 次/min，或活動后心率加快不能恢復(fù)者，需警惕急性左心衰竭，應(yīng)暫?？祻?fù)鍛煉。

2.4 急性排斥反應(yīng)

2.4.1 臨床表現(xiàn)：本組1 例患兒于術(shù)后第38 天發(fā)生急性排斥反應(yīng)，予激素沖擊治療后治愈，患兒長期存活，隨訪至今生活質(zhì)量與常人無異。

2.4.2 原因分析：ISHLT 報告指出［4］，26%的兒童肺移植受者在移植后1 年內(nèi)會發(fā)生急性排斥反應(yīng)，兒童肺移植受者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的比例因年齡而異，嬰兒發(fā)生排斥反應(yīng)的比例最低，約為3%，11 ～ 17 歲的兒童發(fā)生排斥反應(yīng)的比例最高，約為34%。大多數(shù)的急性排斥反應(yīng)經(jīng)及時診斷和治療能得到控制。

2.4.3 護(hù)理對策：排斥反應(yīng)的治療主要為免疫抑制方案的調(diào)整以及合并癥的管理。護(hù)理對策如下：① 正確識別排斥征兆，感染與排斥的臨床癥狀相似，患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、疲乏、不同程度的呼吸困難時需警惕排斥反應(yīng)。② 精準(zhǔn)執(zhí)行治療方案，包括定時發(fā)藥、看服到口，定時監(jiān)測免疫抑制劑濃度，觀察用藥相關(guān)的不良反應(yīng)等。③ 嚴(yán)密觀察合并癥，排斥通常伴發(fā)感染，配合落實(shí)病原學(xué)檢測，嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防和控制感染的發(fā)生。

2.5 感染性休克

2.5.1 臨床表現(xiàn)：本組16 例患兒圍術(shù)期均感染了多重耐藥菌，伴有明顯的咳嗽和咳痰癥狀，CT 和支氣管鏡檢查顯示肺部感染。經(jīng)痰培養(yǎng)確診，9 例感染了鮑曼不動桿菌、5 例感染了肺炎克雷伯菌、5 例感染了銅綠假單胞菌、2 例感染了金黃色葡萄球菌。2 例術(shù)后發(fā)生感染性休克，1 例死亡，1 例經(jīng)治療后康復(fù)出院。

2.5.2 原因分析：膿毒癥及膿毒癥休克第三個國際共識［13］指出，即使沒有膿毒癥，在心肺移植患者中普遍存在發(fā)熱、體溫過低、心動過速、呼吸過速、精神狀態(tài)改變、高血糖和體液平衡陽性等癥狀。另外，廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、肌力收縮劑、鎮(zhèn)靜劑等的應(yīng)用，以及移植后病理生理學(xué)的改變，會導(dǎo)致類似膿毒癥的各種表現(xiàn)，給膿毒癥的診斷帶來困難。感染是成人或兒童肺移植后的3 大死亡原因之一，也是肺移植后1 年內(nèi)死亡的主要原因。移植術(shù)后感染相關(guān)風(fēng)險［14-15］：① ICU 內(nèi)供體移植前氣管插管和機(jī)械通氣時間長，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。② 移植后移植物與環(huán)境的直接接觸。③ 供體肺本身、胸腔、上呼吸道或鼻竇的慢性感染。④ 移植后去神經(jīng)支配引起的氣道反射喪失導(dǎo)致黏液清除減少。⑤ 免疫抑制的使用。

2.5.3 護(hù)理對策：感染不可避免，術(shù)后早期控制尤為重要。護(hù)理對策如下：① 嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生。② 嚴(yán)格限制人員探視。③ 患者術(shù)后早期，密切監(jiān)測體溫變化，做好管道護(hù)理，預(yù)防與導(dǎo)管相關(guān)的感染，關(guān)注病原學(xué)檢查結(jié)果，落實(shí)隔離措施，嚴(yán)格按藥物半衰期使用抗菌藥物。

2.6 支氣管吻合口狹窄

2.6.1 臨床表現(xiàn)：本組2 例患兒分別于術(shù)后28 d 和39 d 發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄。1 例發(fā)生右側(cè)支氣管吻合口狹窄，6 次球囊擴(kuò)張后，癥狀好轉(zhuǎn)，一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）從1.23 增加到1.91。1 例左側(cè)吻合口狹窄，右上、中葉支氣管狹窄，并伴有嚴(yán)重的真菌、細(xì)菌感染，球囊擴(kuò)張了3 次，治療無效死亡。

2.6.2 原因分析：肺移植后氣道并發(fā)癥可能發(fā)生在手術(shù)早期或晚期，包括吻合口或遠(yuǎn)端氣道，包括不同程度的缺血壞死，或發(fā)展為開裂、狹窄形成和支氣管軟化。支氣管狹窄是肺移植術(shù)后最常見的氣道并發(fā)癥［16］。肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥的病因主要是供體支氣管缺血。供體氣道的血運(yùn)重建通常需要2 ～ 4 周。在新血管形成之前，減少肺血流量或增加肺血管阻力的因素會加重供體支氣管缺血。這些因素包括移植物保存不良、肺IRI、嚴(yán)重水腫、排斥反應(yīng)、感染、炎癥和長時間的正壓通氣等。同樣，供體支氣管長度過長也會加劇吻合處局部缺血。

2.6.3 護(hù)理對策：纖維支氣管鏡檢查治療是氣道并發(fā)癥治療的關(guān)鍵。護(hù)理配合如下：① 掌握纖維支氣管鏡檢查配合護(hù)理技術(shù)，持續(xù)關(guān)注治療進(jìn)展，主要觀察有無氣道狹窄、軟化、真菌感染、吻合口瘺等。② 掌握并發(fā)癥發(fā)展進(jìn)程，供體氣道缺血最初表現(xiàn)為粘膜改變，早期缺血改變會導(dǎo)致纖維化、肉芽組織形成和損害氣道結(jié)構(gòu)完整性。進(jìn)行性的局部缺血可導(dǎo)致支氣管壁壞死，最終導(dǎo)致支氣管破裂。遠(yuǎn)期的臨床影響表現(xiàn)為狹窄和軟化。

2.7 其他并發(fā)癥：本組患兒發(fā)生腎功能不全2 例、急性胰腺炎1 例、糖尿病2 例、高血壓1 例、淋巴細(xì)胞組織增殖性疾?。╬ost-transplantation lymphoproliferative disorder，PTLD）1 例。許多兒童在肺移植后出現(xiàn)腎功能不全，特別是移植后早期，原因［17］包括：① 移植前腎損害，如兩性霉素B 和氨基糖苷藥物的使用。② 移植過程中常規(guī)使用利尿劑以減少肺充血也可能導(dǎo)致慢性腎灌注不足。③ 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 （如環(huán)孢素或他克莫司）是移植前后腎毒性最重要的來源。據(jù)2018 年ISHLT 統(tǒng)計報告［5］，兒童肺移植嚴(yán)重腎功能不全1、5、7 年內(nèi)發(fā)生率分別為2%、6.1%、7.8%。長期接受皮質(zhì)激素治療的特發(fā)性肺纖維化患者易患胰腺炎、消化道出血和結(jié)腸穿孔，Lahon 等［18］回顧了351 例肺移植患者消化系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎2 例，糖尿病與慢性胰腺炎后發(fā)病率和病死率的增加有關(guān)［19］。糖尿病是一種實(shí)體器官移植的常見并發(fā)癥，2018 年ISHLT 統(tǒng)計報告1 年內(nèi)和5 年內(nèi)糖尿病發(fā)生率為18.8%和28.6%［5］。糖尿病可能會導(dǎo)致肺微血管病變，易受到炎癥或缺血的損傷［20］。高血壓是移植后重要的心血管危險因素，可導(dǎo)致動脈粥樣硬化改變和大血管疾?。?1］。免疫抑制包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和類固醇治療被認(rèn)為是肺移植后糖尿病和高血壓最重要的危險因素［22-23］。PTLD 是兒童移植中一種罕見但破壞性的并發(fā)癥，與較高水平的免疫抑制方案有關(guān)，兒童PTLD 的發(fā)生率比成人高，早期發(fā)現(xiàn)PTLD，減少免疫抑制劑治療，早期診斷可以改善臨床結(jié)局［24］。

3 小 結(jié)

國際上兒童肺移植數(shù)量顯著少于成人肺移植，國內(nèi)更少，加之國內(nèi)肺移植起步晚，兒童肺移植的病例少見，兒童肺移植術(shù)后并發(fā)癥種類繁多，本文所述的并發(fā)癥僅為本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥，并不能代表整體，未來還需進(jìn)一步探索。對于進(jìn)展期肺實(shí)質(zhì)和血管疾病的兒童和青少年，肺移植是最終的治療選擇。兒童肺移植近幾年在本肺移植中心陸續(xù)開展，對我們的圍術(shù)期管理也提出了新的挑戰(zhàn)，對于總結(jié)兒童肺移植圍術(shù)期并發(fā)癥的觀察與治療，以此分享兒童肺移植護(hù)理技術(shù)，希望能改善肺移植患兒的預(yù)后及生活質(zhì)量，促進(jìn)日后兒童肺移植的發(fā)展。