不同免疫誘導方案下腎移植術(shù)后BK 病毒感染情況分析

王衛(wèi)，周華，賈志緗，陳好雨，武小桐

（山西省第二人民醫(yī)院腎移植透析中心一區(qū)，山西 太原 030012）

BK 病毒是乳頭狀空泡病毒科、多瘤病毒家族成員之一，屬于DNA 病毒。健康人群的感染率較高，但大多數(shù)呈隱性感染［1-4］。大部分成年人含有該病毒的抗體，當機體的免疫功能受到損害或抑制時可引起B(yǎng)K 病毒的激活。近年來，隨著臨床上對BK病毒認識的深入、檢測技術(shù)的提高及監(jiān)測的規(guī)范化，發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后BK 病毒感染的發(fā)生率較既往明顯升高。BK 病毒感染可引起輸尿管狹窄、出血性膀胱炎及間質(zhì)性腎炎等，是導致移植腎失功的重要原因之一［5］。由于目前臨床上尚缺乏有效治療BK 病毒感染的措施，因此，BK 病毒感染的早期篩查，診斷后及時調(diào)整免疫抑制劑方案，使用免疫球蛋白等干預措施，對移植腎功能的保護十分重要。本文通過對山西省第二人民醫(yī)院腎移植與血液凈化中心298 例同種異體腎移植受者臨床資料的回顧性分析，總結(jié)單中心尿液和血液BK 病毒的感染情況，為臨床上BK 病毒感染、進展和診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源：選取2017 年1 月— 2019 年7 月期間山西省第二人民醫(yī)院腎移植與血液凈化中心所實施的實體器官腎移植受者298 例作為研究對象，在腎移植術(shù)后30、90、180、360 d，采用實時熒光定量PCR 對腎移植受者尿液及外周血中的BK 病毒DNA 水平進行監(jiān)測并記錄檢測結(jié)果。術(shù)前供、受者ABO 血型均相同，所有腎移植受者群體反應(yīng)抗體＜10%，免疫誘導治療方案采用單克隆抗體（注射用巴利昔單抗）或多克隆抗體（兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白、抗人T 細胞兔免疫球蛋白）+糖皮質(zhì)激素，初始免疫抑制方案均為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑+抗代謝藥物+糖皮質(zhì)激素的三聯(lián)免疫抑制方案。本研究通過山西省第二人民醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 儀器和試劑：采用美國伯樂公司實時熒光定量PCR 儀擴增BK 病毒DNA 并分析拷貝數(shù)；試劑采用BK 病毒核酸定量檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）購自于北京鑫諾美迪基因檢測技術(shù)有限公司。

1.3 實驗標本及檢測：按照試劑盒說明書要求收集標本，具體收集方法如下：① 尿液樣本采集：留取中段晨尿10 ～20 ml（不超過容器體積的2/3）密封送檢；② 血液樣本采集：抽取受檢者靜脈血3 ～5 ml，注入含有EDTA 的無菌收集管，顛倒混勻，室溫放置不超過4 h，待分離出血漿，轉(zhuǎn)移到1.5 ml 滅菌離心管中備用。采用實時熒光定量PCR檢測樣本中的BK 病毒DNA 載量，本研究將尿液和血液BK 病毒DNA 載量＞2×103copies/ml 判定為陽性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 16.0 軟件分析統(tǒng)計資料。計量資料符合正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用例（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本資料：腎移植術(shù)后1 年298 例受者中，平均年齡為（37.33±11.33）歲，男性209 例，平均年齡為（37.09±11.27）歲，女性89 例，平均年齡為（37.90±11.49）歲。根據(jù)免疫誘導治療方案的不同分為單克隆抗體免疫誘導治療組和多克隆抗體免疫誘導治療組；單克隆抗體免疫誘導治療組共85 例，平均年齡為（33.27±10.58）歲，其中男性64 例，女性21 例；多克隆抗體免疫誘導治療組共213 例，平均年齡為（38.95±11.23）歲，其中男性145 例，女性68 例。

2.2 尿液及血液BK 病毒的發(fā)生情況（表1）：所有患者尿BK 病毒陽性率50.00%（149/298），明顯高于血BK 病毒陽性率3.69%（11/298），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。尿液中高水平BK 病毒感染（尿液BK 病毒DNA 載量＞107copies/ml）的發(fā)生率為29.87%（89/298）。

表1 BK 病毒感染發(fā)生率

2.3 不同免疫誘導治療方案對腎移植術(shù)后BK 病毒感染影響（表2，圖1）：單克隆抗體免疫誘導治療組尿BK 病毒陽性率為50.59%（43/85），多克隆抗體免疫誘導治療組尿BK 病毒陽性率為49.77%（106/213），差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（χ2= 0.165，P ＞0.05）。單克隆抗體免疫誘導治療組血BK 病毒陽性率為2.35%（2/85），多克隆抗體免疫誘導治療組血BK 病毒陽性率為4.22%（9/213），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.188，P ＞0.05）。單克隆抗體免疫誘導治療組尿液中高水平BK 病毒感染的發(fā)生率為29.41%（25/85），多克隆抗體免疫誘導治療組的30.05%（64/213），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.012，P ＞0.05）。單克隆抗體免疫誘導治療組腎移植術(shù)后30、90、180 、360 d 時BK 病毒陽性率分別為21.18%，32.94%、37.65%、20.00%。多克隆抗體免疫誘導治療組腎移植術(shù)后30、90、180、360 d 時BK 病 毒 陽 性 率 分 別 為21.13%、32.39%、34.74%、25.35%。

表2 不同免疫誘導治療組BK 病毒感染分析〔例（%）〕

圖1 單克隆組和多克隆組腎移植術(shù)后1 年BK 病毒陽性率變化情況

2.4 腎移植術(shù)后BK 病毒感染危險因素分析（表3，圖2）：對年齡、性別、肺部感染、糖尿病、移植腎功能延遲恢復等因素進行了分析。結(jié)果表明， 雖然上述因素并未顯示出與BK 病毒感染的相關(guān)性（P ＞0.05），但糖尿病、肺部感染、移植腎急性排斥反應(yīng)在BK 病毒DNA 陽性組患者的發(fā)生率均高于BK 病毒DNA 陰性組。

表3 BK 病毒感染因素分析

圖2 BK 病毒感染發(fā)生率比較

3 討 論

BK 病毒的原發(fā)感染多在兒童時期，在健康人群中呈潛伏感染狀態(tài)，初次感染時一般無明顯臨床癥狀［6］。但在腎移植術(shù)后免疫抑制狀態(tài)下，潛伏在尿路上皮和腎小管上皮的BK 病毒被激活、復制，引起腎小管上皮細胞壞死，病毒顆粒從尿路排泄入尿液，在尿液中檢測到BK 病毒DNA 即為BK 病毒尿癥，隨后病毒大量復制破壞腎小管毛細血管進入血液，此時在血液中可檢出BK 病毒DNA 即為BK 病毒血癥［7］。BK 病毒在血液中持續(xù)高載量表達，進而破壞移植腎組織，導致腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化及輸尿管狹窄，引起B(yǎng)K 病毒相關(guān)性腎病，導致植物功能喪失［8-10］。BK 病毒相關(guān)性腎病與尿液、血液中BK 病毒DNA 的載量密切相關(guān)，當尿液BK 病毒DNA 載量＞1.0×107copies/ml 且血液BK 病毒DNA 載量＞1.0×104copies/ml 時，病變進展成BK 病毒相關(guān)性腎病的風險極高［11］。從BK 病毒尿癥發(fā)展成BK 病毒相關(guān)性腎病是一個逐步進展的過程，BK 病毒尿癥對BK 病毒相關(guān)性腎病的陽性預測值為27.3%，BK 病毒血癥則為54.5%［12］。因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預是阻止BK病毒感染進展的關(guān)鍵點。近年來，由于新型強效免疫抑制劑的廣泛使用，雖然移植腎早期排斥反應(yīng)較前減少且短期存活率有了明顯的提高，但是腎移植術(shù)后BK 病毒的感染率明顯升高，嚴重影響著移植腎功能。本研究中，腎移植術(shù)后1 年內(nèi)尿BK 病毒的陽性率非常高，且在腎移植術(shù)后1 個月時BK病毒感染率明顯上升，腎移植術(shù)3 ～ 6 個月是發(fā)病高峰期，在腎移植術(shù)后1 年時仍有約25%患者存在BK 病毒感染，其中尿高水平BK 病毒感染者為12.21%，臨床上應(yīng)重視并延長對這部分患者BK 病毒的監(jiān)測，警惕其發(fā)生BK 病毒相關(guān)性腎病（腎移植術(shù)1 年后）的可能性。

近幾年，隨著國家對器官捐獻的大力宣傳及相關(guān)政策制度的完善，人們對器官捐獻的認知及認可度明顯提高，公民逝世后器官捐獻得到了快速發(fā)展，但是由于器官供體質(zhì)量，尤其是為了更多患者獲得腎移植機會而采用擴大標準的供者，腎移植受者術(shù)前準備等各種不確定因素的存在，導致圍術(shù)期的難度增大、圍術(shù)期的免疫誘導和免疫抑制的力度較既往更強［13-14］，使得腎移植術(shù)后BK 病毒感染率不斷升高。熊睿等［15］和明英姿等［16］的研究顯示，腎移植術(shù)后高水平BK 病毒感染率為13.4%，多克隆抗體免疫誘導是BK 病毒感染高危因素，且會導致BK 病毒血癥持續(xù)時間更長及BK 病毒相關(guān)性腎病發(fā)生率更高［17］，也有報道顯示，免疫誘導治療方案與腎移植術(shù)后BK 病毒感染無相關(guān)性［18］。雖然多克隆抗體的免疫抑制力度較單克隆抗體強，但本研究中BK 病毒總體感染率在兩組間并沒有明顯差異，考慮這種情況的原因可能有以下幾個方面：① 患者的維持免疫抑制劑均以他克莫司膠囊為基礎(chǔ)，腎移植術(shù)后BK 病毒感染考慮與他克莫司等多種免疫抑制劑均密切相關(guān)。② 患者的性別、年齡、是否合并糖尿病、營養(yǎng)狀況、早期是否出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復、肺部感染、急性排斥反應(yīng)等多種因素的存在，導致兩組間BK 病毒的感染無明顯差異。③ 樣本量相對較小。④ 也許存在除免疫抑制劑之外的病毒感染的個體易感因素。由于免疫制劑方案、監(jiān)測頻率以及分析敏感性的差異，各移植中心報道的BK 病毒感染率波動范圍很廣［19］。本研究結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后1 年中約50%的患者尿液中出現(xiàn)不同程度的BK 病毒感染。雖然尿液BK 病毒陽性率較高，但與其他移植中心報道相比［20-21］，本中心血液中BK 病毒的陽性率仍處于較低水平，這與腎移植術(shù)后BK 病毒的規(guī)范化監(jiān)測及在監(jiān)測到BK 病毒陽性后適當減少或調(diào)整免疫抑制劑方案密切相關(guān)。進一步對BK 病毒感染的相關(guān)因素分析顯示，糖尿病、腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染及急性排斥反應(yīng)的患者BK 病毒的感染率更高，應(yīng)重視對存在上述因素患者BK 病毒的監(jiān)測。

綜上所述，腎移植術(shù)后BK 病毒感染的問題日益突出，而BK 病毒感染后缺乏特異性的治療措施，使得BK 病毒感染，尤其是進展至BK 病毒相關(guān)性腎病時的治療十分被動。近幾年，腎移植術(shù)后BK 病毒感染日益嚴重，選擇合理的免疫治療方案十分重要。同時，糖尿病、發(fā)生肺部感染及急性排斥反應(yīng)的患者，應(yīng)重視BK 病毒的監(jiān)測；從而及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整免疫抑制劑方案，防止BK 病毒感染進展，保護移植腎功能。針對BK 病毒激活、感染、進展機制及相關(guān)防治藥物的深入研究十分必要，從而改善移植腎功能及移植腎的長期存活，為腎移植受者帶來更大的獲益。