公立醫(yī)院人員編制備案制改革的實踐問題與建議
——以北京大學(xué)深圳醫(yī)院與香港大學(xué)深圳醫(yī)院為例

□ 王金淼 王 威

編制是公共部門人力資源管理的重要機制之一，強調(diào)機構(gòu)設(shè)置、人員數(shù)量、職位分配、財政撥款與就職個體密不可分。但編制管理也存在一定問題。一是機制本身缺乏與時俱進的靈活性，固化的編制數(shù)量無法滿足人民日益增長的美好生活需要對公共服務(wù)的更高要求；二是機制衍生的“身份”待遇落差現(xiàn)象與市場經(jīng)濟體制要求不符，人員的流動、競爭受到嚴重抑制，使人力資源配置效率低下；三是機制本身對組織存在高度依賴，使就職群體在一定程度上喪失自我責(zé)任意識。

公共部門人事體制改革已是必然。為此，編制備案制成為改革的新嘗試，以公益二類事業(yè)單位（高等院校、公立醫(yī)院）為改革試點，以期改變原有模式，弱化編制集中管理，強化分級管理與動態(tài)管理。組織依據(jù)自身發(fā)展、工作需要，按照“精簡、高效”原則，科學(xué)、合理地確定組織機構(gòu)和人員編制，且所有機構(gòu)編制的產(chǎn)生、變更和撤銷無須政府部門審批，只需事后進行報備。

當(dāng)前，新老制度的沖突將改革推進深水區(qū)，為更好地破壁攻堅，本文著眼于公立醫(yī)院，以改革的階段性視角切入，選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院與香港大學(xué)深圳醫(yī)院為研究案例，分別說明編制備案制改革的過渡階段、最終階段的實踐成效與局限性，“人”“事”結(jié)合地探析公立醫(yī)院編制備案制改革進程中的改進空間及相關(guān)建議，以期為全面推進改革提供思路。

一、文獻綜述

近年來，關(guān)于公立醫(yī)院編制備案制（下稱“備案制”）改革的研究圍繞在“人”和“事”兩方面，以“事”為核心的研究主要圍繞于改革實施情況、改革目標(biāo)研究。以“人”為核心的研究主要圍繞于醫(yī)護人員對公立醫(yī)院備案制改革滿意度及改革心理變化層面的研究。

在改革實施情況方面，多位學(xué)者在對各地公立醫(yī)院備案制實踐情況進行研究后指出備案制與舊制度碰撞所衍生出的制度障礙頗多，楊越涵指出備案制改革過程中面臨的一些制度性障礙：公立醫(yī)院人員身份不能完全并軌、不同身份人員的待遇難以統(tǒng)一等。吳瓊等[1]指出備案制落實于各省份具體分為兩種類型：一是備案制與審批制共存，分別對醫(yī)務(wù)人員進行編制管理；二是備案制逐步替代審批制，最終實現(xiàn)單一備案制管理。并發(fā)現(xiàn)備案制與審批制共存時，存在編內(nèi)編外人員薪酬、福利待遇差異大的現(xiàn)象，建議科學(xué)動態(tài)核定公立醫(yī)院人員總量，逐步過渡到編制備案制管理。曹學(xué)玲等[2]指出醫(yī)院在改革中實行新舊制度共存，若須保證編內(nèi)外人員同工同酬，醫(yī)院財政負擔(dān)重，難以保證其發(fā)展活力。

在改革目標(biāo)方面，多位學(xué)者從某一改革目標(biāo)入手，對改革的具體方案進行深入探討，主要集中在落實醫(yī)院用人自主權(quán)、去編制等方面。曹學(xué)玲等[2]指出公立醫(yī)院去編制化是醫(yī)院人力資源管理亟待解決的問題，提出公立醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)備案制管理，落實醫(yī)院用人自主權(quán)，推進編外和編內(nèi)人員去編制化管理。馬曉靜等[3]指出公立醫(yī)院多數(shù)人員的錄用仍通過公招途徑，用人自主權(quán)受限。應(yīng)在人員總量控制范圍內(nèi)給醫(yī)院更大的用人自主權(quán)，并逐步統(tǒng)一公立醫(yī)院人員身份，過渡至所有編內(nèi)人員均為備案制管理。

在改革滿意度方面，多位學(xué)者研究表明被改革者對備案制改革的高度認可，對備案制改革探索的積極配合，有利于提高其工作積極性及工作效率。周海波等[4]發(fā)現(xiàn)將用人自主權(quán)下放至公立醫(yī)院，打破職務(wù)薪酬終身制，改變身份管理的舊態(tài)勢，能夠穩(wěn)定專業(yè)人員團隊，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性及滿意度。寧建國[5]指出實現(xiàn)從管人向管崗轉(zhuǎn)變，建立差異化薪酬體系等措施，能夠激活人力，提升滿意度。但不同編制管理方式下的不同待遇（如薪酬養(yǎng)老、職業(yè)發(fā)展等）致使?jié)M意度差異明顯。

在心理變化方面，學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)滿意度的負面加深可能導(dǎo)致職業(yè)倦怠甚至心理問題的產(chǎn)生，進而影響工作效率，對醫(yī)院忠誠度降低，導(dǎo)致其離職意愿增強。方旻[6]進行相關(guān)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)實行備案制的工作人員在心理上對“醫(yī)院的績效評估系統(tǒng)”以及“醫(yī)院提供的福利待遇”非常不滿意，甚至在忠于醫(yī)院、承諾長期服務(wù)與醫(yī)院的問題上表現(xiàn)出抵觸心理。實行備案制的工作人員離職心理更為強烈且離職率更高。李思茹等[7]在調(diào)研后指出實行備案制后應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員心理狀態(tài)，心理契約違背感（員工與組織雙向之間潛在的、非正式的期盼與承諾）會降低醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院的情感承諾,進而降低對醫(yī)院的忠誠度,增加其離職意愿。蘇劍一[8]表示，在事業(yè)編制的堡壘中，很多醫(yī)務(wù)工作者一談改革就容易出現(xiàn)“本領(lǐng)恐慌”，擔(dān)心自己不能適應(yīng)新的工作形勢和考核制度。

綜上，以“事”為核心的各地備案制實施情況及基于改革目標(biāo)的相關(guān)研究，更為關(guān)注制度障礙的清除與制度的完善；以“人”為核心的改革滿意度及改革心理變化相關(guān)研究，著重于如何緩和當(dāng)事人面臨改革變化的不良情緒。當(dāng)前研究傾向于將“事”與“人”分開，存在一定的局限性。編制備案制作為確定公立醫(yī)院與職工基本人事關(guān)系的一種用人制度，更應(yīng)該將“事”與“人”相結(jié)合的視角去看待其改革發(fā)展進程，故本文將用“人”與“事”相結(jié)合的新視角對當(dāng)前公立醫(yī)院編制備案制改革進行分析研究，對仍然存在的問題及相應(yīng)建議進行思考。

據(jù)此提出以下兩點假設(shè)，通過案例分析進行驗證：

假設(shè)一：編制備案制改革中，所選制度本身（“事”）的局限性對改革進程存在負面影響；

假設(shè)二：編制備案制改革中，配套的激勵因素（“人”）的局限性對改革進程存在負面影響。

二、案例分析

（一）案例選取

編制備案制改革由初始階段向過渡階段再到最終階段推進。案例分析的整體研究思路即以改革階段性視角切入。本文重點著眼于改革的過渡階段與最終階段，在過渡階段中，“老人老辦法、新人新辦法”是政策銜接過程中的重要方案。北京大學(xué)深圳醫(yī)院（下稱“北大深醫(yī)”）同樣也在該方案下逐步推進改革。在以下北大深醫(yī)部分，會由其實施過程所暴露的弊端來思考改革過渡階段中的局限性。最終階段中，實現(xiàn)完全的編制備案制是公立醫(yī)院聘用制改革的重要目標(biāo)之一。目前，全國范圍內(nèi)僅香港大學(xué)深圳醫(yī)院（下稱“港大深醫(yī)”）在全新土壤里獨行這套方案，是改革最終階段的雛形。在以下港大深醫(yī)部分，會由其實施過程所暴露的弊端來分析改革最終階段中的局限性。由此探析公立醫(yī)院編制備案制改革進程中的制度選擇、配套措施（激勵因素）的改進空間及相關(guān)建議。

案例選取上，本文控制了醫(yī)院規(guī)模、運行機制、政府財政實力等變量，北大深醫(yī)與港大深醫(yī)規(guī)模相當(dāng)，均為所有權(quán)運營權(quán)分離機制，財政上均由深圳市政府投資建設(shè)。但在改革方案上二者截然不同，北大深醫(yī)是由事業(yè)編向備案制推進，對廣大具有事業(yè)編制基礎(chǔ)的公立醫(yī)院進行編制備案制改革具有一定代表性，而港大深醫(yī)是完全的編制備案制，一定程度上可視為以編制備案制完全替代了事業(yè)編制的雛形。

（二）改革過渡階段的局限性思考——基于北大深醫(yī)

1．制度選擇方面

北大深醫(yī)是深圳市政府投資建成的三級甲等綜合性公立醫(yī)院，是建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的國家重要試點醫(yī)院之一。其在制度的選擇上是以政府全權(quán)控制的老辦法與全面去編、用人自主的新辦法相結(jié)合作為改革的過渡手段。老辦法中，聘用標(biāo)準如崗位名稱、員額、質(zhì)量均由政府部門規(guī)定，財政撥款方面，“編制”是各級財政部門擬定財政預(yù)算和核撥經(jīng)費的主要依據(jù)。新辦法中，政府僅核定醫(yī)院的人員總額范疇，醫(yī)院可在范圍內(nèi)自主招聘，財政撥款方面也由按人定補轉(zhuǎn)向按事定補。新辦法雖然在一定程度上弱化了政府控制，打破了撥款枷鎖，加強了用人自主權(quán)及提升用人靈活性；但同時也加深了“編內(nèi)”“編外”二元結(jié)構(gòu)管理制度的爭議?；谝恍┰L談反饋，可知該制度的改革對原本“編內(nèi)”“編外”的人員影響并不大。“老人老辦法”使原“編內(nèi)”人員的各方面基本維持原狀；而對于原“編外”人員來說，“一個蘿卜一個坑”即使沒有新政策，醫(yī)院里不在編的醫(yī)生拿到編制的可能性也不大。

就目前來說，該制度的改革相當(dāng)于在原本就存在的編內(nèi)外二元管理制度基礎(chǔ)上，加大了編外人員基數(shù)，對于如何將“編內(nèi)”“編外”人員推向完全編制備案制的具體過渡路徑仍然存在制度空白。

2．激勵因素方面

長期以來，醫(yī)院中“編內(nèi)”“編外”不同的管理制度衍生的許多矛盾已經(jīng)是普遍的問題，主要體現(xiàn)在待遇的差異性上。如薪酬體系中，員工的基本工資有明顯區(qū)別，一直以來主張的同工同酬僅在年終獎部分發(fā)揮作用；養(yǎng)老保障編內(nèi)編外也存在差別；聘用人員的職業(yè)發(fā)展極其受限?？傮w上，編內(nèi)人員的福利待遇要遠高于備案制人員與原編外人員，是一個內(nèi)部層級待遇分明但上下流動性差的狀態(tài)。補齊備案制人員、編外人員的待遇差距，是目前改革推進的一個重要方向，但截至目前，除了養(yǎng)老并軌逐步推行，許多相關(guān)配套措施仍是空白狀態(tài)。

備案制聘用人員的加入，在原就存在的編內(nèi)編外二元管理制度矛盾基礎(chǔ)上，加大了編外人員基數(shù)。備案制的實施本是為了醫(yī)院能夠提升用人自主性、靈活性從而提高醫(yī)院工作效率，卻因為配套措施的不完善，導(dǎo)致二元結(jié)構(gòu)制度矛盾的加劇或升級，反而使工作效率低下。

綜上，以北大深醫(yī)為例，本文將改革最終階段的局限性歸納為兩大方面內(nèi)容：改革推進的具體過渡路徑的制度空白問題；改制致使二元結(jié)構(gòu)制度矛盾的加劇，配套措施不完善，員工積極性受挫問題。

（三）改革最終階段的局限性思考——基于港大深醫(yī)

1．制度選擇方面

港大深醫(yī)從建立之初就肩負著深圳市公立醫(yī)院改革樣板的重任，是全國第一家沒有編制的公立醫(yī)院，實行全員聘用的編制備案制管理。在制度實施中過程，與上述北大深醫(yī)的新辦法一致，政府僅在人員總額核定方面作出控制，以達成去編制化的效果，醫(yī)院在人員需求、招聘標(biāo)準等方面的設(shè)置擁有完全的自主權(quán)。采用層層遞進的聘用方式，6 個月試用期通過考核后可簽3年正式合同，經(jīng)過兩次3年合同考核可成為永久在崗人員，呈現(xiàn)能上能下能進能出的狀態(tài)。

在北大深醫(yī)的改革中，員工更為關(guān)注差異性問題，醫(yī)院如何招聘對員工的切身利益影響并不大，故對招聘事宜的關(guān)注度較低。而港大深醫(yī)，由于建立之初就實行了全員編制備案制，不存在同工卻層級分明的差異性問題，港大深醫(yī)的員工開始注重認可度等自我實現(xiàn)需求，比較關(guān)注招聘標(biāo)準的高低，以維持職業(yè)形象。港大深醫(yī)就曾引發(fā)這樣一個爭議：港大深醫(yī)聘請一名沒有香港或內(nèi)地執(zhí)業(yè)資格的高級藥劑師，內(nèi)地員工不滿，認為其內(nèi)部管理混亂。醫(yī)院的用人自主權(quán)是否適度的問題就逐漸凸顯。由此反思，過度的用人自主權(quán)可能引致人員矛盾，更甚者導(dǎo)致腐敗問題的產(chǎn)生，其約束制度需要得到重視。

2．激勵因素方面

在上述北大深醫(yī)的改革中，能夠知道過渡階段中最難的改革點就是同工卻層級分明的待遇差異性，港大深醫(yī)深深意識到了待遇的重要性，為此營造了一個有數(shù)字可觀的陽光收入、相對輕松的工作氛圍、不用背負績效考核壓力的良好工作環(huán)境。在薪酬體系上，實行年薪制，不僅基本薪資豐厚，平均薪資高達其他公立醫(yī)院的3～5 倍，還有醫(yī)院效益獎酬；在績效體系方面實行績效激勵約束制度，考核優(yōu)秀者可以在薪酬上作調(diào)整，且不以接診病人數(shù)量、創(chuàng)收作為考核指標(biāo)。

港大深醫(yī)盡可能地補齊甚至超越了傳統(tǒng)編制與編制備案制員工職業(yè)保障差距。但卻是以港大深醫(yī)的收支不平衡作為代價。公立醫(yī)院基于公益性的維持考慮，對人力資源巨大投入，使之不得不依賴于政府的大力補貼，港大深醫(yī)至成立9 周年才扭虧為盈。然而，如此大手筆的財政投入，不是所有地區(qū)都能效仿，甚至是在深圳的諸多公立醫(yī)院都不可能得到一一補貼。

如此的犧牲與投入，與傳統(tǒng)編制相比，編制備案制下人才引進效率卻并沒有提高。作為港大合辦的醫(yī)院，為引進香港人才開辟了綠色通道，可對于月收入22 萬元的香港醫(yī)生來說，所謂高薪不值一提，大部分香港醫(yī)生是任期制，一屆屆來去如流水完成“任務(wù)”；對于內(nèi)地醫(yī)生來說，盡管基本工資收入不高，但存在一定的隱性收入，綜合待遇較高。如港大曾經(jīng)想以百萬元年薪聘請一位深圳市屬三甲醫(yī)院的編內(nèi)外科主任醫(yī)師為顧問，卻被拒絕，“我在市屬醫(yī)院待得好好的，各種收入加起來差不多，又有編制保障以后的退休生活，為什么要去一個陌生的地方”？可見這種編制保障的吸引力仍是不可撼動的。當(dāng)著力去除編制時，人才引進的吸引力也大幅下降，一位民營醫(yī)院的醫(yī)生從沒有編制的民營醫(yī)院跳槽到港大醫(yī)院又跳回去，她表示“編制，以前沒有，以后更沒有，那留在現(xiàn)在的醫(yī)院也沒什么不好”。編內(nèi)人員全員脫編時，公立醫(yī)院失去編制的吸引力，財政補貼難以到位，為維持公益性，創(chuàng)收也存在困難的情況下，單純依靠待遇提升人才競爭力，民營醫(yī)院的競爭優(yōu)勢更加明顯，公立醫(yī)院人才流失將是一個非常嚴重的問題。

綜上，以港大深醫(yī)為例，本文將改革最終階段的局限性歸納為三個方面內(nèi)容：用人自主權(quán)的約束機制問題，補齊待遇差距的財政難題與基于醫(yī)院公益性的收支難題，失去編制吸引力的人才引進問題。

編制備案制作為一種新型編制管理方式在我國公立醫(yī)院改革中不斷得到應(yīng)用，然而，在改革的縱深發(fā)展中應(yīng)如何更好地發(fā)揮這一機制的作用仍舊是個難題。

三、結(jié)論

（一）問題歸納與假設(shè)驗證

通過案例分析發(fā)現(xiàn)，制度本身與其配套的激勵措施均是改革進程各階段中的重要影響因子，主要問題歸納如表1所示。

表1 公立醫(yī)院編制備案制改革的問題歸納與假設(shè)驗證

就制度本身而言，改革過渡階段的具體過渡路徑仍不清晰，二元結(jié)構(gòu)制度矛盾凸顯；改革最終階段則由于公立醫(yī)院用人自主權(quán)逐步擴大，權(quán)力約束機制仍不完備。

就激勵因素而言，在薪酬待遇方面，改革過渡階段的內(nèi)部層級待遇差異性大，且上下級流動性極差；改革最終階段實行完全編制備案制后雖已注重待遇的優(yōu)化及一致性，卻喪失了傳統(tǒng)編制的吸引力。財政投入方面，過渡階段的相關(guān)制度較為空白，而最終階段在補齊待遇差異的改革方向上，政府財政投入壓力較大。人才引進方面，在過渡階段，仍難改變對編制的刻板印象，在待遇差異大、編制無望的條件下，工作人員的應(yīng)聘意愿受到一定的負面影響；而在最終階段實行完全編制備案制后，在缺乏能區(qū)別于民營醫(yī)院的編制吸引的情況下，基于公益性考慮，公立醫(yī)院的人才引進競爭力可能不足。

綜上，在編制備案制改革中，所選制度本身（“事”）的局限性與配套的激勵因素（“人”）的局限性對改革進程均存在負面影響，假設(shè)一、假設(shè)二成立。

（二）對策建議

1．過渡階段：推動新老制度的有效銜接

一是設(shè)計“一院一制”的過渡路徑。在改革方案實施的過程中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實際情況設(shè)計具體的“一院一制”的過渡路徑，使改革能夠切實推進。

二是實現(xiàn)真正的同工同酬同保障，聘用人員與編制人員在收入福利上應(yīng)享受同等待遇，同工同酬同享的不再是獎金，而是整體待遇，公平的大環(huán)境才能吸引更多人進入醫(yī)療行業(yè)。

三是在能上能下基礎(chǔ)上建立差異性薪酬體系，差異性薪酬體系應(yīng)建立在人員能上能下的職業(yè)發(fā)展制度的基礎(chǔ)上，激活組織人員活力，而不是一味地增大二元結(jié)構(gòu)制度中的人員基數(shù)。

四是重視并持續(xù)關(guān)注被改革者的心理狀態(tài)，加強組織內(nèi)部的心理輔導(dǎo)工作，盡可能消除改革進程中被改革者的心理契約違背感（員工與組織雙向之間潛在的、非正式的期盼與承諾），使其積極參與配合改革的正向運行。

2．最終階段：全面深化改革，完善相應(yīng)機制

一是設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部或外部監(jiān)督機制約束用人自主權(quán)，在放開用人自主權(quán)的同時，應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部或外部監(jiān)督機制，如建立醫(yī)院員工連接直管部門的反饋機制等，避免職權(quán)濫用的發(fā)生。

二是保留一部分編制作為人才吸引條件，在能上能下的職業(yè)發(fā)展制度下，進一步構(gòu)建差異性薪酬體系，激活組織人員進取心態(tài)，提升工作效率，同時也能夠解決公益性束縛下，公立醫(yī)院人才引進競爭力不足的問題。

三是財政投入方面應(yīng)是科學(xué)的杠桿式撬動，該階段在改善待遇差異性問題時，財政投入強度非常強，但并非所有政府的財政實力都和深圳一樣，保障不應(yīng)該是單純的投入，而應(yīng)該是科學(xué)的杠桿式的撬動，實現(xiàn)多元投入。如出臺相應(yīng)的市場規(guī)范等。