經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠及其周?chē)焉锏蔫b別分析

尹淑紅

（北京市大興區(qū)婦幼保健超聲科，北京 102600）

伴隨剖宮產(chǎn)妊娠的增多及人們對(duì)妊娠檢查重視，早孕超聲檢查越來(lái)越受到重視[1]，近年來(lái)，伴隨超聲醫(yī)療技術(shù)水平的提高，對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠（CSP）的診斷正確率提高，剖宮產(chǎn)切口妊娠被絕大部分被超聲所診斷，但對(duì)于非剖宮產(chǎn)切口妊娠，尤其是疑似剖宮產(chǎn)切口妊娠也做了流產(chǎn)，存在過(guò)度診斷和治療。所以，對(duì)于剖宮產(chǎn)切口妊娠的鑒別診斷尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及瘢痕周?chē)焉锏幕颊?9例，年齡29～42歲，HCG均升高，臨床停經(jīng)病史，有腹痛、有陰道不規(guī)則流血或無(wú)癥狀。

1.2 方法 儀器和設(shè)備飛利浦IU22，GE Voluson E8超聲診斷儀，探討頻率3.5～7.0MHz，經(jīng)腹、經(jīng)陰道，檢查子宮、雙側(cè)附件及盆腹腔的情況。

2 結(jié)果

2.1 29例病例中，22例超聲疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，最終確診為19例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；9例宮腔下段妊娠（其中6例超聲診斷，3例誤診為剖宮產(chǎn)切口妊娠），1例宮頸妊娠。

2.2 22例疑似剖宮產(chǎn)切口妊娠中：超聲均可見(jiàn)妊娠囊或妊娠組織向切口內(nèi)突出，部分可見(jiàn)切口處豐富滋養(yǎng)血流信號(hào)，部分可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)；其中2例非切口妊娠中，1例平均內(nèi)徑0.5cm，自然流產(chǎn)，另1例平均內(nèi)徑1.3cm，有卵黃囊，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，經(jīng)超聲造影診斷均為非切口妊娠。19例切口妊娠中：1例開(kāi)腹手術(shù)，余在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)或藥物后清宮術(shù)，無(wú)1例死亡病例。9例宮腔下段妊娠中：5例妊娠組織緊鄰剖宮產(chǎn)切口，2例可見(jiàn)妊娠組織略突入切口，1例妊娠組織距離切口0.3cm，1例據(jù)孕囊下緣距離剖宮產(chǎn)切口約0.1cm，追訪其妊娠結(jié)果，生產(chǎn)一足月健康兒；9例宮腔下段妊娠中8例清宮手術(shù)，1例清宮后出血較多，經(jīng)二次清宮治愈。1例宮頸妊娠，其周?chē)郊皸l狀滋養(yǎng)血流信號(hào)供應(yīng)孕囊，RI：為0.61。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠及宮頸妊娠是宮內(nèi)特殊類(lèi)型的異位妊娠。子宮剖宮產(chǎn)史、多次宮腔操作史等導(dǎo)致內(nèi)膜恢復(fù)缺陷或干擾受精卵在官腔內(nèi)著床，患者常有停經(jīng)后陰道流血、腹痛或無(wú)癥狀。臨床對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠及宮頸妊娠的早期診斷有一定難度，未經(jīng)診斷或診斷錯(cuò)誤行流產(chǎn)手術(shù)，會(huì)造成大出血或者切除子宮等嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。CSP患者伴隨孕囊的增長(zhǎng)出現(xiàn)胎盤(pán)植入、子宮破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，臨床處理原則是早期終止妊娠。而宮腔下段瘢痕妊娠在后續(xù)繼續(xù)妊娠中，超聲嚴(yán)密檢查隨訪，如果胎盤(pán)位于前壁，可能存在前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入的可能性，有子宮出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；如果胎盤(pán)位于后壁，胎兒較安全，可以生育健康兒，對(duì)生育有強(qiáng)烈要求的的孕婦可以選擇繼續(xù)妊娠；如果位于宮腔下段瘢痕旁妊娠均做流產(chǎn)，會(huì)造成不必要的妊娠終止[3]。因此，妊娠早期對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷尤為重要。

彩色多普勒血流顯像[4]可見(jiàn)妊娠組織與子宮前壁切口有豐富或較豐富的高速低阻的血流信號(hào)相通。本研究發(fā)現(xiàn)，豐富的血流可以清晰顯示妊娠組織的血供來(lái)源，為鑒別宮腔中下段妊娠、剖宮產(chǎn)切口妊娠及宮頸妊娠提供重要的診斷依據(jù)，尤其當(dāng)妊娠組織位于切口或部分向切口內(nèi)延伸時(shí)，當(dāng)妊娠組織深入子宮肌層，但血供來(lái)源不清晰時(shí)，可以進(jìn)一步通超聲造影確認(rèn)，造影可以顯示血供來(lái)源。本研究，有2例疑似切口妊娠，妊娠組織向剖宮產(chǎn)切口延伸，但切口處血流不豐富，2例經(jīng)超聲造影排除切口妊娠的診斷，其中1例自然流產(chǎn)，所以不能單純從二維超聲確定剖宮產(chǎn)切口妊娠，必須要結(jié)合血流成像或進(jìn)一步超聲造影檢查來(lái)確定。本研究，中子宮中下段妊娠僅有1例孕婦選擇繼續(xù)妊娠，生育1健康兒，余均選擇流產(chǎn)。

孕囊向剖宮產(chǎn)切口處延伸最后結(jié)果為宮腔下段瘢痕旁妊娠而非瘢痕妊娠，孕婦妊娠前存在剖宮產(chǎn)切口憩室，妊娠囊種植宮腔下段，伴隨孕囊的增長(zhǎng)，向切口處延伸，疑似切口妊娠，彩色血流成像顯示妊娠滋養(yǎng)血管位置，可以鑒別宮腔下段妊娠和剖宮產(chǎn)切口妊娠。彩色血流成像無(wú)法辨認(rèn)者，可能存在胚胎停育的可能，結(jié)合孕婦停經(jīng)天數(shù)、孕囊增長(zhǎng)速度及血HCG值有利于鑒別。

彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)切口妊娠、宮頸妊娠和宮腔中下段妊娠有重要的鑒別診斷價(jià)值，及時(shí)、正確的診斷給臨床治療提供了重要的診治依據(jù)，對(duì)于患者生育功能的保留、生存質(zhì)量的提高及生育的要求具有重要意義。