極早和超早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床干預方法進展

陸麗君，馮雪茉，盧運紅

（1.廣西醫(yī)科大學附屬傳染病醫(yī)院感染科一病區(qū)，廣西 南寧，530021；2.廣西醫(yī)科大學護理學院護理學教研室，廣西 南寧，530021）

早產(chǎn)兒呼吸暫停是新生兒監(jiān)護室中較為常見的病癥，其主要是指早產(chǎn)兒呼吸道氣流停止超過20 s，足月小兒呼吸暫停時間＞15 s，同時伴隨心率下降、皮膚發(fā)紫或全身蒼白、四肢肌力減弱等臨床指征［1］。新生兒呼吸暫停多見于極早產(chǎn)兒或超早產(chǎn)兒，胎齡越小則發(fā)病率越高。因此針對早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停的病因進行研究分析，探尋有效干預途徑，對降低新生兒死亡風險有重要意義。

1 早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床發(fā)病機制

早產(chǎn)兒呼吸暫停是由多方面因素聚集作用導致的疾病，早產(chǎn)兒呼吸暫停主要分為原發(fā)性和再發(fā)性兩種類型［2］。原發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停可分堵塞性、中樞性和多發(fā)性3種。主要病因包括：①呼吸中樞發(fā)育不成熟。早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不全，在出生后會出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象。而且胎齡越小、體質(zhì)量越低，呼吸暫停的發(fā)生率就越高［3］；②感染導致的呼吸暫停。若患兒出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎等并累及呼吸中樞的時候會導致早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。腦室出血或缺氧缺血性腦病時，病情累及呼吸中樞會導致呼吸暫停；④堵塞性早產(chǎn)兒呼吸暫停是氣道發(fā)育不全、缺乏肺表面活性物質(zhì)和阻塞導致；⑤多發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停是后2種類型交替出現(xiàn)的混合癥狀［4］。

2 早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床干預

2.1 藥物干預效果

枸櫞酸咖啡因在治療早產(chǎn)兒呼吸暫停方面起到重要角色作用。氨茶堿的作用機制為增加延腦化學感受器對CO2張力的敏感性，對延髓呼吸中樞有激動作用，使呼吸次數(shù)和深度增加，抑制磷酸二酯酶活性，增加環(huán)磷酸腺苷、兒茶酚胺水平，調(diào)節(jié)呼吸肌功能。由于藥物起效時間較慢，不能短時間內(nèi)阻止呼吸暫停的發(fā)生，且藥物經(jīng)靜脈滴注的速度過快、量過多、藥物濃度過高會出現(xiàn)血壓驟降、心律不齊、胸悶、煩躁不安等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)驚厥等［5］，治療安全較窄，且呼吸暫停帶來的并發(fā)癥對治療效果會造成直接的影響。若要避免以上不良反應的出現(xiàn)，需要輔助納洛酮聯(lián)合用藥，納洛酮＋氨茶堿聯(lián)合用藥可提高患兒的存活率，降低缺血缺氧引起的大腦損害，減少并發(fā)癥［6］。

枸櫞酸咖啡因為呼吸興奮劑，屬于甲基黃嘌呤類藥物的一種，主要作用機制為增加呼吸中樞對CO2反應的敏感性，細胞內(nèi)增加環(huán)磷酸腺苷量直接對呼吸中樞產(chǎn)生刺激作用，并提高膈肌收縮力起到調(diào)節(jié)呼吸功能的作用，使得呼吸興奮，該藥物常應用于臨床新生兒呼吸暫停的治療中［7］。枸櫞酸咖啡因在治療早產(chǎn)兒呼吸暫停中的療效得到了一致的肯定，該藥物脂溶性高，容易透過血腦屏障，生物利用度高，起效速度快，半衰期較長，可避免患兒用藥后出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)紊亂（如血壓升高、心率加快、易激惹等不良反應）［8］。枸櫞酸咖啡因在使用過程中患兒不會有劑量依賴性情況的出現(xiàn)，藥物血漿濃度波動的幅度較小，可以將藥物治療的安全性進一步提升［9］。

枸櫞酸咖啡因和氨茶堿兩種藥物的干預效果、不良反應、藥物經(jīng)濟學等進行比較，具體為：①治療后24 h、48 h的呼吸暫停發(fā)作次數(shù)（次/24h）；②呼吸暫停消失時間（t/d）；③氧療持續(xù)時間（t/d）；④患兒治療前、治療72 h后的動脈血氧分壓（PaO2：p/kPa）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2：p/kPa）、動脈血氧飽和度（SaO2：%）；⑤藥物相關不良反應及用藥效價。觀察指標：用藥后觀察患兒的呼吸暫停次數(shù)，心率，血氣分析，氧療持續(xù)時間，臨床表現(xiàn)，喂養(yǎng)耐受等治療指標。結(jié)果：使用枸櫞酸咖啡因組發(fā)生呼吸暫停的次數(shù)、暫停時間、氧療持續(xù)時間、均低于氨茶堿組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療有效率枸櫞酸咖啡因高于氨茶堿組，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），枸櫞酸咖啡因組發(fā)生心率過快、哭鬧不定、喂養(yǎng)不耐受等副作用明顯低于氨茶堿組，2組比較差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：在治療極早產(chǎn)兒及超早產(chǎn)兒呼吸暫停效果中，咖枸櫞酸啡因組相較于氨茶堿組更具優(yōu)勢，不良反應較少，藥物安全范圍更廣，且有利于患兒的神經(jīng)發(fā)育［10］。枸椽酸咖啡因?qū)υ绠a(chǎn)兒呼吸暫停治療具有顯著作用，藥物療效較為精準且安全范圍高，能夠促進患兒快速康復，有望在臨床研究中進行下一步探討。

2.2 呼吸支持干預效果

呼吸暫停在極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒中發(fā)病率較高，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒生存率雖然越來越高，但由于他們體質(zhì)量過低、肺器官發(fā)育不全、呼吸中樞發(fā)育不成熟、呼吸肌無力與胸廓起伏小等多種原因?qū)е潞粑鼤和０l(fā)生率仍呈上升趨勢［11］。因此，早期采取有效干預治療改善早產(chǎn)兒的肺功能，是確保其身體健康成長的重要手段。

根據(jù)呼吸暫停嚴重程度評分標準分析［12］：呼吸暫停發(fā)作，需進行輔助通氣才可恢復自主呼吸，計為4分；呼吸暫停發(fā)作，鼻導管給氧不可恢復，需配合刺激足底措施才可恢復，計為3分；呼吸暫停發(fā)作，經(jīng)鼻導管給氧可恢復自主呼吸，計為2分；呼吸暫停發(fā)作，但可較快自行恢復自主呼吸，計為1分。臨床上早產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)呼吸暫停應立即清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入的同時手彈患兒的足底或拍背來改善呼吸，且可使用藥物治療的方法［13］。以下列舉4種呼吸支持治療的方法：①氣道壓力釋放通氣法：該方法主要是限制壓力與時間切換?；純涸谕庵凶灾鞅３趾粑?，是一種操作安全便捷、適用性高的雙向氣道正壓通氣模式。②經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣法：該方法是治療早產(chǎn)兒呼吸暫停最安全的一種干預方法，特別是針對混合性早產(chǎn)兒呼吸暫停具有明顯的改善作用。③經(jīng)鼻導管高流量濕化通氣法：該治療方法很大程度上降低了患兒發(fā)生肺、支氣管功能發(fā)育不全的概率。④經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣法：該治療方法通過患兒呼氣時，減少肺泡塌陷，使通氣量和殘氣量增加，調(diào)節(jié)氣體交換，降低發(fā)生慢性阻塞性肺病的概率。⑤同步間歇指令通氣法：該治療方法主要與患兒吸氣時同時進行，能降低發(fā)生腦周圍白質(zhì)軟化等疾病的發(fā)病率［14］。

綜上所述，針對早產(chǎn)兒呼吸暫停風險干預可密切觀察患兒基本生命體征，加強24 h監(jiān)測，每隔半小時巡視1次；檢查呼吸的頻率、節(jié)律有無改變；觀察患兒顏面部、嘴唇、甲床有無顏色變化情況；加強經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，可采用睡眠呼吸監(jiān)測多導睡眠監(jiān)護儀對胸腹部和口鼻氣流運動保持同步監(jiān)測［15］；必要時復查血氣，觀察各項指標有無異常，重點觀察經(jīng)呼吸支持治療后的PaO2、PaCO2及pH值。

2.3 體位干預效果

早產(chǎn)兒預防呼吸暫停的方法如藥物枸櫞酸咖啡因治療、呼吸支持治療或物理因素刺激等，這些方法的確需要一定的經(jīng)濟開銷，可操作性能較差，但使用正確的體位擺放來降低早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停是相對實用、簡便和經(jīng)濟的方法。體位的取向?qū)υ绠a(chǎn)兒呼吸暫停有著各不相同的影響，傳統(tǒng)的平臥位使靜脈回心血量減少，容易導致肺部氣流受限，引起阻塞性呼吸暫停［16］。本文采取兩種俯臥位對照進行參考，分別為15°俯臥位和三階梯臥位。15°俯臥位：由于水平俯臥位時早產(chǎn)兒膈肌受腹部內(nèi)容物影響活動度小，不利于呼吸，1997年學者Jenni提出頭部抬高15°俯臥位。早產(chǎn)兒在水平俯臥位的基礎上將頭部略微抬高15°，左右交替偏向一側(cè)，使身體處在舒適的位置。三階梯臥位：是指將暖箱內(nèi)的墊子布置成三階梯形狀，隨著階級的增加，梯度也在上升?；純侯^部置第一梯度，胸部置于第二梯度；膝屈曲雙下肢俯置放于第三梯度。三階梯俯臥位可以減少早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停和低氧血癥的頻次，在預防早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停方面意義重大［17］。三階梯俯臥位較于傳統(tǒng)的頭部抬高俯臥位可防止其后滑至床尾，更有促進早產(chǎn)兒生命體征及血氧飽和度的穩(wěn)定，使早產(chǎn)兒維持更好的生理狀態(tài)。雖然三階梯俯臥位對預防早產(chǎn)兒呼吸暫停中有一定的影響意義，但操作繁瑣，且臨床上預防呼吸暫停的方法最好是綜合的，因此還需要在臨床實踐中進一步探究。

3 早產(chǎn)兒呼吸暫停的早期干預

3.1 家庭護理干預

早期實施家庭護理干預可促進早產(chǎn)兒各個器官的生長發(fā)育，降低早產(chǎn)兒的發(fā)病率和二次住院率，使生存質(zhì)量提高［18］。因此出院后責任護士應指導早產(chǎn)兒家屬關于早產(chǎn)兒護理的知識及技能，予健康知識宣教，讓家屬了解并熟悉早產(chǎn)兒的基本生理特點及臨床表現(xiàn)，掌握護理早產(chǎn)兒的相關技巧，使出院后的早產(chǎn)兒能得到持續(xù)的、合理的、有效的照顧，預防因護理不當而導致的一些疾病。此外，若發(fā)生異常情況，立即返院就診，及時、準確地治療能夠減輕患兒的病情，從而提高生存率［19］。

3.2 發(fā)展性照顧

發(fā)展性照顧是一種新型的護理模式，主要建立于人性化護理理念上的護理方案，可最大程度滿足個體需要，該模式目前被廣泛應用在新生兒監(jiān)護室的護理中。早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧的基本目標就是減少外界的環(huán)境刺激，根據(jù)早產(chǎn)兒個體情況從實際出發(fā)，給予早產(chǎn)兒能促使自身良好發(fā)展的保障［20］，使其能夠適應環(huán)境的刺激，并取得生理、肢體活動互動間的平衡，以利于自身的發(fā)展。具體方法為：一提供鳥巢式護理，建立一個類似宮內(nèi)溫暖、安全的內(nèi)環(huán)境，安撫患兒情緒，使患兒能夠較快適應外環(huán)境的刺激，促進患兒生長發(fā)育；二給予撫觸。早期通過撫觸可以刺激早產(chǎn)兒的皮膚和機體感受器，將信息傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并產(chǎn)生一系列有利的生理反射，從而促進早產(chǎn)兒的身心發(fā)育［21］。因此，降低發(fā)生呼吸暫停的概率，對提高早產(chǎn)兒安全性具有重要意義。相關研究［22］表明，針對早產(chǎn)兒實行發(fā)展性照顧護理模式，可以使其體質(zhì)量在有效時間內(nèi)顯著增加，從而縮短在院住院的時間，保證早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

3.3 哺乳期合理喂養(yǎng)

早產(chǎn)兒在進行喂養(yǎng)時體位要處于合適位置。早產(chǎn)兒因消化器官發(fā)育不夠成熟，再加上早產(chǎn)兒的胃是呈現(xiàn)水平位，母乳喂養(yǎng)時如果出現(xiàn)體位擺放不正確，則容易導致胃內(nèi)容物反流到食管，從而堵塞氣管誘發(fā)呼吸暫停。因此，給患兒喂奶時要尤其注意，避免嗆咳，患兒哭鬧厲害時應當慢慢安撫，使其哭鬧停止后再喂奶，喂完奶后豎著抱患兒，必要時取右側(cè)臥位，適當抬高上半身，防止患兒吐奶發(fā)生誤吸而導致呼吸暫停。

3.4 避免感染

新生兒尤其是早產(chǎn)兒機體免疫力低，對周圍環(huán)境的抵抗力不強，一旦感染可能誘發(fā)或加重呼吸暫停。因此，預防早產(chǎn)兒的感染在呼吸暫停中就顯得非常重要。醫(yī)務人員或家屬在接觸患兒前，必須洗手。正確指導患兒母親合理喂養(yǎng)的步驟及相關事宜，喂奶或擠奶前先洗手，并清潔奶頭，所用奶瓶、奶頭等喂奶用具應做到專人專用專消毒。出院后提供喂養(yǎng)訪視，保證孩子營養(yǎng)支持［23］?；純壕蛹爷燄B(yǎng)，父母從外面回來后，在撫觸患兒之前要換衣服、洗干凈雙手，尤其注意盡量避免有感染性疾病的人接觸到早產(chǎn)兒，同時要保持室內(nèi)環(huán)境干凈整潔，光線充足，適當開窗通風，保持空氣流通。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒呼吸暫停是早產(chǎn)兒機體發(fā)育不完全、呼吸中樞受損或功能紊亂、神經(jīng)反射過度的綜合表現(xiàn)。目前，臨床上治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的方式主要以藥物為主，物理治療為輔，其中甲基黃嘌呤類藥物（枸櫞酸咖啡因）仍是治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的首選藥物［24］。早期干預患兒呼吸暫停的發(fā)生可采取呼吸道支持、三階梯俯臥位擺放、正確喂養(yǎng)、合理撫觸、避免感染等措施。治療期間，一旦發(fā)現(xiàn)異常，如患兒有血氧飽和度下降、紫紺、肌張力減弱等臨床癥狀出現(xiàn)，應立即清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，適當給氧，予個性化護理，并密切監(jiān)測生命體征，減少并發(fā)癥產(chǎn)生，提高患兒生存率。

枸櫞酸咖啡因目前在臨床上應用較為普遍，尤其是針對早產(chǎn)兒呼吸暫停治療的安全范圍更廣，使用過程中不需要監(jiān)測血藥濃度。枸櫞酸咖啡因的臨床治療效果和預后改善與藥物使用量密切相關，因而需進一步根據(jù)患兒的胎齡、Apgar評分及咖啡因的使用劑量等進行階梯式分段研究，找出各個胎齡階段中藥物最高效的濃度進行治療，同時還應考慮對并發(fā)癥的預防效果［25］。預防早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)作一直是臨床關注的焦點。及時發(fā)現(xiàn)、早期臨床干預是治療早產(chǎn)兒呼吸暫停、提高患兒生存率的關鍵。