重癥監(jiān)護病房心電監(jiān)護儀臨床警報管理的研究進展

王蕾 宋彩萍

重癥監(jiān)護病房（ICU）是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和高科技現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)設(shè)備對危重患者進行集中監(jiān)護和強化治療的特殊醫(yī)療場所[1]。心電監(jiān)護儀作為指導(dǎo)醫(yī)護人員進行臨床決策的重要醫(yī)療設(shè)備，能同時監(jiān)測患者的脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。由于心電監(jiān)護儀具有高敏感性和低特異性[2]，因此能產(chǎn)生大量警報，ICU護士長期暴露在大量警報的工作環(huán)境中，不得不對各種頻繁響起的警報做出響應(yīng)，這種狀態(tài)會降低護士對警報的信任，導(dǎo)致重要警報響應(yīng)延遲或被錯過，從而威脅患者的生命安全[3]。WHO指出，由于不安全醫(yī)療導(dǎo)致患者不良事件發(fā)生可能是全世界患者死亡和殘疾的十大原因之一，患者安全成為全球公共衛(wèi)生的重點問題[4]。美國急救醫(yī)學(xué)研究所將“超負荷的警報、警示和通知”列為2020年十大醫(yī)療技術(shù)危害[5]，美國聯(lián)合委員會從2014年起將“臨床警報安全”列為美國國家患者安全目標[6]。中國醫(yī)院協(xié)會將“加強醫(yī)學(xué)裝備安全與警報管理”列為2019年十大患者安全目標[7]。我國對醫(yī)療設(shè)備臨床警報問題的關(guān)注起步較晚，目前相關(guān)研究主要集中在ICU護士警報疲勞的現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查，對于警報管理干預(yù)措施的相關(guān)研究報道較少。本文綜述了ICU心電監(jiān)護儀臨床警報的發(fā)生頻率、護士響應(yīng)情況、危害、評估工具和管理改進措施，以期為國內(nèi)學(xué)者在ICU心電監(jiān)護儀臨床警報相關(guān)方面的深入研究提供幫助，為構(gòu)建心電監(jiān)護儀警報管理方案提供參考。

1 ICU心電監(jiān)護儀臨床警報發(fā)生及護士對警報的響應(yīng)情況

臨床警報是指當患者病情處于或可能處于惡化狀態(tài)時、醫(yī)療設(shè)備工作異常時，需要通知工作人員進行處理而發(fā)出的警報信號[8]，在ICU內(nèi)超過80%的臨床警報是由心電監(jiān)護儀發(fā)出的[9]。Drew等[10]通過計算機自動存儲技術(shù)前瞻性收集了5個成人ICU在31天內(nèi)超過255萬條心電監(jiān)護儀警報數(shù)據(jù)。盡管心電監(jiān)護儀能發(fā)出大量的臨床警報，但是正確反映患者病情變化且需要醫(yī)護人員處理或干預(yù)的警報卻很少。Inokuchi等[11]研究指出，僅約6.4%的心電監(jiān)護儀警報與患者的臨床生理變化有關(guān)。美國醫(yī)療器械促進協(xié)會（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）將 有 效或有用的警報定義為可操作警報，將真實存在但沒有臨床意義或無用的警報定義為不可操作警報[3]。一項系統(tǒng)綜述指出，ICU內(nèi)74%～99%的心電監(jiān)護儀警報是不可操作的[12]，大量不可操作警報嚴重影響了護士對警報的響應(yīng)。研究顯示ICU護士對心電監(jiān)護儀臨床警報的響應(yīng)率僅為46.9%，且隨著不可操作警報數(shù)量的增加，總體警報響應(yīng)率逐漸降低[13]。ICU護士在白班對警報的平均響應(yīng)時間約為4 min 54 s，夜班 為4 min 55 s，而60%以 上 的警報并未得到響應(yīng)或響應(yīng)時間超過10 min[14]。ICU患者病情危重，當ICU護士對可操作警報響應(yīng)延遲或未響應(yīng)時，會給已處于緊急狀態(tài)的患者帶來更嚴重的負面影響，甚至導(dǎo)致患者死亡。對此，需要積極采取有效的干預(yù)措施，減少ICU不可操作警報的發(fā)生，提升護士對警報的響應(yīng)率，以提高患者安全。

2 ICU心電監(jiān)護儀臨床警報帶來的潛在危害

2.1 警報疲勞

警報疲勞是指過度警報導(dǎo)致護士關(guān)閉警報或使警報靜音而引起的警報脫敏，以及大量不可操作警報導(dǎo)致護士對警報失去信任而引起的警報冷漠[15]。護士作為ICU的主體力量，是患者的直接護理者，也是臨床警報的直接接收者，由心電監(jiān)護儀產(chǎn)生的大量不可操作警報是引起ICU護士警報疲勞的關(guān)鍵因素[8]。國內(nèi)外研究均指出ICU護士警報疲勞程度處于中等或偏上水平，頻繁的警報讓護士感到緊張和壓力，在工作中難以集中注意力[9，16-17]。同時，ICU護士身處封閉、緊張和繁忙的工作環(huán)境，本身處于一種潛在的疲勞狀態(tài)。當ICU護士因警報疲勞未及時響應(yīng)警報，減少或延遲對患者的病情觀察和處理時，將帶來極大的安全隱患。

2.2 警報相關(guān)患者不良事件

不良事件是指導(dǎo)致患者身體遭受功能損害或延長住院時間的事件[18]。美國聯(lián)合委員會在2009年1月至2012年6月期間報道的98起與警報有關(guān)的不良事件中有80起患者死亡，而主要原因是警報系統(tǒng)故障、警報設(shè)置不當、未聽見警報信號以及警報信號被關(guān)閉[19]。美國食品和藥物管理局在2010年3月—6月收到的73起與設(shè)備警報相關(guān)的患者死亡事件中有33起與心電監(jiān)護儀警報有關(guān)[20]。2018年Casey等[21]對愛爾蘭6家醫(yī)院的166名ICU護士進行調(diào)查，所有護士均表示所在醫(yī)院發(fā)生過與警報相關(guān)的患者不良事件。同年，殷欣等[16]調(diào)查顯示6.11%的ICU護士所在科室發(fā)生過警報相關(guān)不良事件。目前，我國對護理不良事件的探討主要集中在用藥錯誤、跌倒、壓力性損傷和非計劃拔管等，而對警報相關(guān)不良事件較少提及，心電監(jiān)護儀作為ICU監(jiān)護患者的重要醫(yī)療設(shè)備，采取有效干預(yù)措施降低警報相關(guān)不良事件的發(fā)生勢在必行。

2.3 噪聲污染

噪聲污染是指環(huán)境噪聲超過國家規(guī)定標準并干擾他人正常生活、工作和學(xué)習(xí)的現(xiàn)象[22]。WHO建議醫(yī)院病房的噪聲水平白天不超過35 dB，夜間不超過30 dB[23]。然而ICU內(nèi)24小時的噪聲水平保持在56.5～70.1 dB之 間[24]，其中工作人員（57%）、設(shè)備警報（30%）和設(shè)備運行（13%）是ICU噪聲的主要來源[25]。醫(yī)療設(shè)備警報作為醫(yī)院噪聲的主要來源之一，很大程度來自床旁警報設(shè)備，其中心電監(jiān)護儀為此作出最大“貢獻”[26]。可見，ICU的噪聲污染嚴重且明顯超過WHO建議水平，過度噪聲不僅影響患者休息質(zhì)量和身體康復(fù)，還讓護士感到煩躁和焦慮，降低護士工作滿意度。

3 臨床警報相關(guān)評估工具

3.1 警報疲勞量表（Alarm Fatigue Scale）

警報疲勞量表是韓國學(xué)者Cho等[9]在2016年修訂而成，通過調(diào)查對象的主觀心理感受評估其警報疲勞程度，是目前應(yīng)用較多的工具。該量表共7個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”計1～5分，總分越高表示護士警報疲勞程度越高，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.79。2017年，我國學(xué)者王婧等[17]將該量表翻譯成中文，中文版量表Cronbach’sα系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.89，但文獻中并未對該量表的漢化過程和信度、效度檢驗進行詳細說明。其后，王冬華等[27]、殷欣等[16]均使用該量表對ICU護士警報疲勞進行調(diào)查，王冬華等[27]對長沙市326名ICU護士的調(diào)查顯示警報疲勞得分為（17.04±5.97)分，而殷欣等[16]對吉林622名ICU護士的調(diào)查顯示警報疲勞得分為（19.50±6.40)分。

3.2 護士警報疲勞問卷（Nurses' Alarm Fatigue Questionnaire）

護士警報疲勞問卷是伊朗學(xué)者Torabizadeh等[28]于2017年 針對ICU護士開發(fā)而成，通過調(diào)查ICU護士的行為表現(xiàn)評估其警報疲勞程度。該問卷共13個條目，采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”計0～4分，其中第1、9個條目為反向計分，總分越高表示ICU護士警報疲勞程度越高，該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，折半信度為0.79，重測信度為0.99，問卷編制過程嚴謹，具有較高的信度、效度。2021年，我國學(xué)者劉潔等[29]在獲得原作者授權(quán)后對該問卷進行了漢化，中文版問卷的內(nèi)容效度為0.920，Cronbach’sα系數(shù)為0.771。同年，馮笑等[30]經(jīng)授權(quán)后也對該問卷進行了漢化和修訂，增加2個條目并刪除1個條目后形成了具有14個條目的中文版問卷，其內(nèi)容效度為0.970，Cronbach’sα系數(shù)為0.883。該問卷的漢化使其在我國本土化研究中的適用性得以初步驗證。

3.3 臨床警報調(diào)查問卷（Clinical Alarm Survey）

臨床警報調(diào)查問卷是美國醫(yī)療保健技術(shù)基金會于2005年首次制定[31]，主要調(diào)查醫(yī)院工作人員對醫(yī)療設(shè)備臨床警報管理的認知情況。該問卷包括4個部分，第一部分為與工作相關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)信息，共4個條目；第二部分為對臨床警報的認知，共19個條目，每個條目設(shè)有“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”5個選項，按照調(diào)查者對條目內(nèi)容同意程度的人數(shù)占比進行分析；第三部分為阻礙臨床警報有效管理的因素，共9個條目，按照重要程度1分“最重要”到9分“最不重要”對條目進行排序，分數(shù)越高的條目表示阻礙程度越高；第四部分為對提高臨床警報認知和響應(yīng)的建議，為1個開放式問題。美國醫(yī)療保健技術(shù)基金會在2011年[32]、2016年[33]分別對該問卷進行了修訂，以探討醫(yī)療機構(gòu)臨床警報管理的改進情況，進一步確定對臨床警報相關(guān)問題的認知和看法是否隨著時間推移而改變。目前該問卷已被多個研究使用或借鑒，韓國學(xué)者對2006年版本、愛爾蘭學(xué)者和中國學(xué)者對2011年版本進行了修訂后使用[9，16，21]，3項研究中ICU護士對臨床警報認知程度最高的條目分別為“臨床警報可以提醒工作人員患者現(xiàn)有的或潛在的病情變化”“警報聲音和/或顯示界面應(yīng)該對警報的優(yōu)先級進行區(qū)分”“工作人員對警報敏感且反應(yīng)快”，然而3項研究均指出“頻繁的錯誤警報導(dǎo)致工作人員減少對警報的關(guān)注和響應(yīng)”是阻礙ICU護士進行有效警報管理的最重要因素。

4 ICU心電監(jiān)護儀臨床警報管理改進措施

4.1 開展警報管理教育培訓(xùn)

有研究指出ICU護士對心電監(jiān)護儀的使用能力仍有待提高[34]，缺少對警報知識的培訓(xùn)是護士進行有效警報管理的障礙之一[16]。Brantley等[35]對22名ICU護 士 開展 每日15 min的警報管理教育課程，指導(dǎo)護士學(xué)習(xí)警報參數(shù)最小化原理并根據(jù)每位患者當前生理狀況個性化設(shè)置心電監(jiān)護儀非心電圖警報參數(shù)閾值，在進行1周干預(yù)后，心電監(jiān)護儀“脈搏血氧飽和度（SpO2）過低”警報數(shù)量由干預(yù)前每位患者每天502條降至306條。Bi等[36]對93名ICU護士進行為期12周的心電監(jiān)護儀警報管理教育培訓(xùn)后，ICU護士警報疲勞降低，警報數(shù)量也明顯減少。美國AAMI在2012年—2013年創(chuàng)建警報最佳實踐工作組，建立警報知識庫、提出醫(yī)院臨床警報管理的問題并制定改善措施等，2014年—2018年建立美國國家警報管理安全聯(lián)盟并致力于警報管理的教育、傳播和推廣工作[37]，2020年制定警報教育工具包，包括心電監(jiān)護儀使用和警報管理的“知信行”、情景模擬訓(xùn)練和能力測評3個部分，該工具包為護士對心電監(jiān)護儀的正確操作、警報管理教育和能力評估提供有效幫助[38]。教育培訓(xùn)是汲取知識、改變行為的最佳途徑，開展警報管理教育培訓(xùn)能提高護士對警報管理的認知和行為能力，減少臨床警報數(shù)量和降低警報疲勞程度[39]。護理管理者應(yīng)加大力度支持或提供更多的學(xué)習(xí)機會，開展多靈活多樣的教育培訓(xùn)方式，強化ICU護士警報管理能力。

4.2 醫(yī)療技術(shù)的進步和創(chuàng)新

首先，醫(yī)療技術(shù)進步和創(chuàng)新是推動醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。智能設(shè)備的使用不僅能服務(wù)于患者，更能提高醫(yī)護質(zhì)量安全水平。Ruppel等[40]在ICU內(nèi)安裝警報自定義支持軟件來協(xié)助護士識別警報或個性化設(shè)置患者警報參數(shù)，在使用該軟件2個月后，ICU內(nèi)中優(yōu)先級心率警報、呼吸警報和動脈血壓警報數(shù)量分別下降了9.3%、11.8%、15.9%，警報信號持續(xù)的時間分別縮短了7.8%、13.3%、9.3%，護士處理不可操作警報的時間顯著減少。McFarlane等[41]證實了使用一種佩戴于護士手腕的元認知輔助觀察設(shè)備可以讓護士更快速識別到患者心電監(jiān)護儀警報實時信息，讓護士對床旁心電監(jiān)護儀可操作性警報的平均響應(yīng)時間增快148%。其次，臨床實踐的革新對ICU警報管理也有積極意義。Cvach等[42]對22名患者的心電監(jiān)護儀警報參數(shù)分別實行標準化設(shè)置和個性化定制后，標準化設(shè)置組在163 h內(nèi)產(chǎn)生1 710條警報，而個性化定制組在169 h產(chǎn)生1 165條警報。Cvach等[43]的另一項研究表明，每日更換心電監(jiān)護儀電極片并在更換前清潔患者胸前區(qū)皮膚，能使ICU內(nèi)每張病床每日心電監(jiān)護儀平均警報數(shù)量降低46%。然而在使用智能化醫(yī)療設(shè)備的同時也會給ICU護士帶來挑戰(zhàn)，如患者信息安全、操作復(fù)雜和管理困難等問題；個性化設(shè)置警報參數(shù)在一定程度上給患者安全帶來隱患，且現(xiàn)有文獻中并未提及護士何種情況下能對設(shè)備參數(shù)進行個性化設(shè)置[44]；而每日更換電極片則增加皮膚損傷風(fēng)險并給患者家庭帶來一定的經(jīng)濟負擔。因此，醫(yī)療技術(shù)的進步和創(chuàng)新盡管能改善ICU護士警報管理效果，但同時也會產(chǎn)生負面影響，如何有效地實施仍需要進一步探討。

4.3 建立標準化管理方案

標準化的工作流程是指導(dǎo)工作有序進行、提高工作效率的重要因素。醫(yī)院或科室建立標準化的心電監(jiān)護儀警報管理方案不僅為ICU護士提供清晰明確的操作流程，同時能促進警報規(guī)范化管理。美國心臟協(xié)會在2004年發(fā)布心電監(jiān)護儀實踐標準并于2017年更新[45]，針對心電監(jiān)護儀警報管理提出標準化建議：①建立跨學(xué)科團隊，解決警報管理問題；②使用警報數(shù)據(jù)指導(dǎo)警報管理決策；③根據(jù)患者的評估情況及時調(diào)整警報默認設(shè)置；④鼓勵護士在標準范圍內(nèi)個性化設(shè)置患者警報參數(shù)閾值；⑤更換電極片并提前做好患者皮膚準備；⑥至少每48小時內(nèi)對電極片和導(dǎo)聯(lián)線的完整性和心電圖變化進行一次評估；⑦對心電圖基本知識進行教育培訓(xùn)。Lewis和Oster[46]基于由護士驅(qū)動的警報管理捆綁包CEASE，即警報通知（Communication）、每日更換電極片（Electrodes）、適當評估（Appropriateness）、個性化設(shè)置警報參數(shù)（Setup alarm parameters）和持續(xù)教育（Education），在擁有36張床位和74名護士的ICU進行6個月的研究，心電監(jiān)護儀警報總數(shù)從干預(yù)前2個月的52 880條降至干預(yù)后2個月的36 780條，不可操作警報從68%降低到44%，護士對警報管理捆綁包CEASE的依從性從9%提高到22.4%。Varisco等[47]在新生兒ICU成立了由臨床醫(yī)生、護士和工程師組成的多學(xué)科團隊，制定了5個方面改進項目以優(yōu)化工作流程和警報設(shè)置，分別為：①對電極片和傳感器的使用、位置和更換方案以及患者出入院方案進行標準化；②將SpO2的警報時間設(shè)置從10 s延遲到20 s，以紅色的“智能警報”表示持續(xù)超過5 min的黃色警報；③對護士進行相關(guān)培訓(xùn)，并要求護士在對患者進行護理操作前暫停警報以避免操作引起的警報；④對護士進行新的警報管理標準、政策、設(shè)置和評估方面的培訓(xùn)，并由專人負責(zé)定期檢查；⑤由護理小組制定處理警報的指導(dǎo)方針并繪制“5項金標準”指導(dǎo)海報。在該質(zhì)量改進項目實施3年以來，每位患者每天的監(jiān)護儀警報數(shù)量顯著減少，尤其是SpO2≤80%的警報數(shù)量由平均每位患者每天27.71條下降到13.11條，且SpO2值在目標范圍（88%～95%）的時間更長，由33.2%增至44.9%，護士對警報的響應(yīng)率增加，警報負擔減輕。2021年，我國學(xué)者岳麗青等[44]基于國外研究證據(jù)并結(jié)合我國臨床實際制定了心電監(jiān)護儀警報管理的首份實踐指南，對12個重點關(guān)注的問題給出具體的循證推薦。研究者建立的標準化管理方案為臨床警報管理的研究、實踐和創(chuàng)新提供了有借鑒價值的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)，然而該實踐指南中的證據(jù)多來自國外研究，由于國內(nèi)外文化背景和醫(yī)療條件的差異，相關(guān)指南在我國的適用性和有效性還有待進一步驗證。

5 小結(jié)

ICU心電監(jiān)護儀臨床警報發(fā)生頻繁，大量警報對患者安全和護士都造成潛在的巨大危害，因此做好臨床警報管理非常必要和重要。當前國外有關(guān)ICU心電監(jiān)護儀臨床警報的研究受到較多關(guān)注，而國內(nèi)有關(guān)臨床警報的研究仍處于初步探索階段，很多警報相關(guān)的概念沒有制定標準化的定義。因此，充分了解我國醫(yī)院ICU心電監(jiān)護儀臨床警報發(fā)生情況，了解ICU護士警報管理能力和警報疲勞程度，以明確相關(guān)概念、制定相應(yīng)的臨床警報管理措施勢在必行。未來可以借鑒國外研究經(jīng)驗，推動我國臨床警報相關(guān)研究進展，以制定適合我國國情的臨床警報管理方案，提升患者安全和護士工作滿意度。建議從以下4方面進行：借鑒國外的研究成果結(jié)合我國臨床實際情況，開發(fā)更具針對性且更適用于我國本土的評估工具；通過橫斷面研究和縱向研究、量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的方式，充分探討ICU心電監(jiān)護儀臨床警報的發(fā)生情況、ICU護士對臨床警報的認知行為能力、ICU護士警報疲勞程度以及相關(guān)影響因素；基于循證實踐制訂干預(yù)方案，并實施臨床對照試驗進行驗證以提高ICU護士警報管理能力；關(guān)注警報相關(guān)不良事件，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際和相關(guān)法規(guī)制度，圍繞其定義劃分、分類、識別、主動上報、防范措施等進行相關(guān)研究。