中西醫(yī)結合外治法在甲狀腺和乳腺手術患者創(chuàng)面治療中的應用與思考

葛云霞，王 蓓

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院門診護理中心，江蘇 南京，210028；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院護理部，江蘇 南京，210028）

甲狀腺疾病為臨床多發(fā)病，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結節(jié)的患病率為20%～76%，其中良性甲狀腺結節(jié)比較常見，甲狀腺癌的患病率為5%～15%［1］。乳腺疾病是育齡期婦女常見疾病，主要包括乳腺纖維腺瘤、良性乳腺增長、乳腺炎和乳腺癌，近些年的相關調查顯示，我國女性乳腺疾病的發(fā)病率逐年升高，每年平均升高0.5%［2］，其中乳腺癌在我國女性腫瘤患者中位居前列。手術治療目前仍是甲狀腺和乳腺疾病外科治療最主要的方式，手術后導致切口出血、滲液、感染、皮膚損傷、自我形象缺失等，給患者造成身體和心理健康危機，越來越引起全社會的廣泛關注。本文簡要介紹甲狀腺和乳腺手術治療的發(fā)展概況，歸納術后創(chuàng)面并發(fā)癥種類，總結非手術創(chuàng)面治療方式，探討中醫(yī)技術融入術后創(chuàng)面治療的研究現(xiàn)狀和發(fā)展前景，旨在為中西醫(yī)結合外治法在甲狀腺和乳腺術后創(chuàng)面治療中的應用提供參考。

1 甲狀腺和乳腺手術治療的發(fā)展概況

1.1 甲狀腺手術

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率逐年遞增。外科手術是治療甲狀腺腫瘤、甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進等甲狀腺疾病的主要手段之一，也是最有效的治療方法。手術方式主要有經頸部甲狀腺切除術，隨著經自然腔道內鏡手術的發(fā)展，經全乳暈、口腔前庭入路，腔鏡手術已逐漸成為甲狀腺外科新技術的標志［3］。有研究［4］表明經口腔腔鏡下甲狀腺手術治療CT1N0期甲狀腺癌的療效最佳，術中出血量，術后引流量更少，住院時間更短，可作為優(yōu)選治療方案。由于頸部解剖結構復雜，在頸部巨大甲狀腺癌根除術中，腔鏡甲狀腺切除術存在風險，因此頸部巨大甲狀腺癌主要術式仍是頸部開放性手術，包括甲狀腺部分切除術、次全切除術和全切除術，大面積的創(chuàng)面形成，需要進一步術后的創(chuàng)面修復。

1.2 乳腺手術

乳腺病手術切除主要適應癥包括：乳腺纖維腺瘤、良性乳腺增長、非哺乳期乳腺炎和乳腺癌。近年來非哺乳期乳腺炎的發(fā)病率在逐年遞增，雖是乳腺良性疾病，但目前是乳腺外科的難題之一［5］，治療仍以外科手術為主，嚴重者甚至導致全乳切除。乳腺癌逐年的高發(fā)率已成為世界范圍內女性最常見的惡性腫瘤之一，本病的治療最佳手段目前仍以手術切除為主，其術式主要包括乳腺癌（改良）根治術、全乳房切除術、保乳術等手術治療［6］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)旋切系統(tǒng)正逐漸應用于乳腺外科多個領域，廣受患者和醫(yī)師青睞。乳腺微創(chuàng)旋切手術借助真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)進行操作，多數(shù)在局部浸潤麻醉下可完成手術，整個過程是在高分辨率聲像圖監(jiān)控下的可視性操作，其定位準確，操作便利，具有良好的美容效果，可達到臨床診斷和治療的目的，已成為治療乳腺多發(fā)良性腫塊外科常用的操作技術［7］。

2 甲狀腺和乳腺手術患者的創(chuàng)面治療

手術可致局部組織不同程度的壞死、缺損、血管斷裂和出血，機體通過切口周圍細胞增生最終使手術切口愈合。影響切口愈合的因素很多，包括組織損傷的程度、組織的再生能力、傷口有無壞死組織和異物及有無感染等因素。甲狀腺和乳腺手術多數(shù)屬于無菌手術，甲類愈合，但由于患者年齡、營養(yǎng)狀況、疾病、化療等全身因素，以及局部血液循環(huán)、感染、切口張力等因素不同，臨床上甲狀腺和乳腺手術術后經常會出現(xiàn)創(chuàng)面問題。

2.1 術后創(chuàng)面并發(fā)癥

2.1.1 切口感染：切口感染是術后最常見的并發(fā)癥之一，積極預防切口感染是獲得手術成功的關鍵。術后切口感染的發(fā)生是多環(huán)節(jié)綜合因素作用的結果，同手術醫(yī)師操作水平、無菌操作規(guī)范以及患者健康狀況等密切相關，同時和手術室管理、術后護理措施等關系密切。細菌感染的誘因則是術后皮膚黏膜存在缺損，手術后切口感染的發(fā)生不僅會增加患者住院時間，給患者造成身心和精神上的痛苦和負擔，一旦不能及時控制切口感染，還可能造成全身感染，危及患者生命安全［8］。甲狀腺手術屬于無菌手術，相關標準要求甲狀腺手術僅在術中一次應用預防性抗生素［9］。甲狀腺手術后多數(shù)因切口創(chuàng)傷、滲血、腫脹、疼痛、甚至化膿感染，致切口愈合不良。金黃色葡萄球菌是甲狀腺切口感染常見致病菌，近年來有報道甲狀腺術后MRSA感染［9］。因而，需要格外注意預防和控制術后感染。乳腺多發(fā)良性腫塊手術屬于無菌手術，乳腺癌手術屬于較潔凈的手術，其術后發(fā)生切口感染的概率約為2.0%［10］，約為普通外科切除手術的4～6倍，切口感染的死亡率高達37%［10］，乳腺癌切除手術時間長、手術創(chuàng)傷大及術后滲出液較多，自身免疫能力降低，增加患者術后感染發(fā)生風險。因此術中應嚴格規(guī)范操作流程，控制手術時間，術后采取有效的消毒的方式，合理使用抗菌藥物，給予良好的保護措施，盡量避免患者接觸感染源，有助于降低患者術后切口感染發(fā)生風險。若術后出現(xiàn)膿性分泌物應及時拆除縫線，按照醫(yī)囑給予抗菌藥物治療；對于已經形成膿腫患者要及時引流膿液，觀察是否形成竇道，出現(xiàn)竇道應及時沖洗切口，用抗菌紗布敷料填塞切口并進行引流，定期換藥，觀察切口周圍感染情況。

2.1.2 術后積血和積液：甲狀腺傳統(tǒng)手術或者腔鏡術后多伴有創(chuàng)面積血和積液并發(fā)癥，影響創(chuàng)面愈合速度，甚至壓迫氣管危及生命，因此預防切口局部積血和積液，及時實施有效的傷口引流意義重大。目前臨床常規(guī)引流方法有：注射器定時抽吸、皮片引流，引流管接持續(xù)低負壓吸引，利于降低創(chuàng)面積血和積液發(fā)生率。乳腺癌術后皮下積液發(fā)生率為21.2～44.8%，好發(fā)腋下，鎖骨下、肋弓上和胸骨旁［11］。微小淋巴管漏、止血不徹底、術中皮瓣厚度與張力控制不合理均能直接造成術后皮下積液的形成。臨床上運用多種方法解決術后皮下積液的發(fā)生，采用繃帶加壓捆扎和紗布填塞腋窩的方法；雙管負壓引流+胸帶包扎，并對引流管進行改造，輸血管套人硅膠引流管Y字型引流，更好地將前胸壁皮下積液引出，減少積液的發(fā)生率［12］。術中應用纖維蛋白膠對可能的淋巴漏進行永久性封閉，明顯減少傷口和腋窩積液的發(fā)生［13］。有研究者根據(jù)不同術式需要及胸部圍度差異設計乳腺癌立體彈力加壓胸帶，對乳腺癌術后均衡適度加壓包扎，使整個傷口創(chuàng)面貼附良好［14］。此外，術后指導患者循序漸進活動，有效預防術后積血積液問題發(fā)生。

2.1.3 皮瓣壞死：皮瓣壞死可引起創(chuàng)面遷延不愈，引起疼痛及活動障礙，給患者帶來極大痛苦。甲狀腺術后一般很少發(fā)生皮瓣壞死，乳腺癌術后皮瓣壞死是常見和嚴重的傷口并發(fā)癥。國外相關文獻報道其發(fā)生率為20%～60%，而國內為30%～65%［15］。乳腺癌根治術造成組織較大面積損傷，造成局部血液循環(huán)及微循環(huán)障礙，引起皮瓣及其周圍組織供血不良。皮下積液的形成可造成皮瓣與胸壁之間分離，影響血供，造成皮緣壞死。乳腺癌術前合理設計切口，避免皮膚缺損過多和強行縫合皮膚使皮瓣張力過大。術后行皮瓣下引流，并保持引流通暢，將紗布在腋窩、皮瓣周圍均勻填塞，同時行胸壁加壓包扎。目前臨床中針對乳腺癌術后皮瓣壞死創(chuàng)面不愈多采用清創(chuàng)、抗菌藥物抗感染、應用鋅制劑、生長因子、維生素類藥物以及皮膚移植等措施治療［16］。

中醫(yī)學認為乳腺癌根治術后皮瓣壞死屬于“瘡瘍”的范疇，治宜活血化瘀、補益氣血、疏經通絡生?。?6］，采用康復新液聯(lián)合龍血竭膠囊治療術后皮瓣壞死創(chuàng)面，取得明顯療效［16］。

2.1.4 術后切口不愈：手術切口的愈合過程，通常為術后1個月，如果術后超過1個月切口仍未愈合，被視為切口延遲愈合［17］，甚至無法愈合。甲狀腺手術切口多數(shù)甲級愈合，很少發(fā)生切口不愈。乳腺癌手術創(chuàng)傷面大，術中切除胸部大量肌及脂肪組織，縫合后的皮瓣與胸壁下形成潛在空腔，雖然通過引流與加壓包扎等措施，仍容易出現(xiàn)積液和皮瓣缺血壞死情況，影響切口愈合。乳腺癌放化療更加重患者皮膚狀況，反復潰破經久不愈。每次換藥時應充分評估患者的傷口，有效控制感染、滲液、出血等情況，合理使用各類傷口敷料，配合營養(yǎng)和心理支持，提高機體免疫能力，促進傷口愈合。此外，有報道采取中藥芪膠升白膠囊內服聯(lián)合康復新濕敷可顯著促進術后創(chuàng)面潰瘍的愈合［18］。

2.1.5 術后疤痕：瘢痕是組織愈合的產物，一般性瘢痕對人體機能方面無特別影響，若在人體暴露部位，則會對外形美觀造成一定的影響。目前甲狀腺開放性手術為頸前領式切口，會在患者頸部留下一道明顯的瘢痕，甚至瘢痕過度增生。切口瘢痕一旦形成，即使采用最精細的手術方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。因此，通過采取各種措施最大限度預防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預防甲狀腺手術后瘢痕的根本點在于盡可能減小手術創(chuàng)傷，下降引流口位置，改進引流管，避免感染，促使創(chuàng)口早期愈合。手術切口愈合后即可使用藥物來預防瘢痕增生，目前常用的藥物如硅制劑、積雪甙、透明質酸刺激因子、維甲酸、鈣通道阻治劑（異搏定）、抗過敏藥（肉桂氨茴酸抑制肥大細胞釋放組織胺）、膠原酶、抗腫瘤藥、免疫抑制劑等［17］，可預防或減輕瘢痕增生。中醫(yī)學認瘢痕的產生是氣血不和、氣滯血瘀、風熱毒氣殘留所致，凝結肌膚，治療應以活血化瘀。中醫(yī)對瘢痕的防治早有記載，研究表明中醫(yī)不僅能夠明顯抑制瘢痕細胞的生長，對瘢痕的治療具有重要的修復作用［19］。

2.2 非手術創(chuàng)面治療

2.2.1 放射性皮炎：放射治療是惡性腫瘤綜合治療的主要手段之一，放療易導致皮膚損傷，出現(xiàn)皮炎、脫皮、滲液等，嚴重影響患者生活質量，超過90%的接受放療的乳腺癌患者會出現(xiàn)放射性皮炎［20］。目前臨床中多采用新型傷口敷料進行預防和治療，效果一般且費用高。中醫(yī)理論認為急性放射性皮炎表現(xiàn)為皮膚紅斑、脫屑等癥狀，多為燥熱毒邪所致。有研究報道中藥加味四妙勇安油外涂法治療急性放射性皮炎，其作用迅速，安全有效，促進創(chuàng)面愈合［21］。

2.2.2 癌性傷口創(chuàng)面：癌性傷口多出現(xiàn)于乳腺癌患者，常會出現(xiàn)胸部皮膚破損多呈蕈狀或菜花狀、流血、流液、潰爛、惡臭，周圍皮膚受損，可發(fā)展為瘺或瘺管，創(chuàng)面久不愈合［22］，給患者造成難以忍受的痛苦。癌性傷口的發(fā)生率為5.0%～10.0%，其中62.0%的患者為乳腺癌患者［22］。癌性傷口主要治療措施是控制感染、管理滲液，減輕氣味、減少出血及疼痛。國內文獻報道局部應用甘磷酰芥、尿素等治療，其療效一般，不良反應明顯［23］。應用新型傷口敷料換藥能有效改善癌性傷口癥狀，但因價格昂貴，患者不能堅持使用。中藥有抗腫瘤作用，有研究者應用納米雄黃治療乳腺癌胸部破潰創(chuàng)面，顯示出較好的治療效果［24］。

3 甲狀腺和乳腺手術創(chuàng)面治療的思考

3.1 治療標準

甲狀腺和乳腺手術在臨床上已經非常廣泛和成熟，但隨之的質量標準、規(guī)范并未同步發(fā)展，特別是關于創(chuàng)面的評估和治療效果，現(xiàn)有參照的標準比較簡單，針對性不強。甲狀腺乳腺術后切口感染與手術過程具有相關性，但目前國內手術過程尚無十分統(tǒng)一的標準，對切口的清理及清理后的消毒方法也各不相同。從切口感染的病原菌結果來看，甲狀腺切口感染常見致病菌是金黃色葡萄球菌屬于革蘭陽性球菌，乳腺癌術后病原菌主要以革蘭陰性菌為主，以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主［10］，而臨床上耐藥菌感染高頻發(fā)生，但對甲狀腺和乳腺術后切口感染菌群研究不多，抗感染藥物的使用存在爭議，對術后感染高風險患者未進行常規(guī)風險評估，術后是否給予患者良好的保護措施比如潔凈病房等，也無相關規(guī)范和要求。甲狀腺乳腺手術術后一般都需要留置引流管+負壓引流，但對負壓值的設定目前沒有統(tǒng)一標準，目前臨床上甲狀腺和乳腺手術使用的負壓引流裝置是機械性壓裝置，壓力值是固定的，無法按需動態(tài)調節(jié)，對負壓值的安全性和最佳負壓值的效果研究無相關報道。對癌性傷口的管理規(guī)范，也沒有形成統(tǒng)一有效的標準。

3.2 引流裝置和加壓包扎工具的改良

甲狀腺和乳腺術后均會出現(xiàn)皮下積液、出血等并發(fā)癥，臨床使用各種引流管進行引流，但其材料和構造各不相同，目前無專用于甲狀腺和乳腺手術的引流管和配套的引流裝置。甲狀腺和乳腺手術對引流管的大小粗細、壓力值需求不同，目前使用中的單管、雙套管、“Y字型”管均不是最佳選擇。

乳腺癌根治術手術創(chuàng)面較大，皮下積液可造成皮瓣與胸壁之間分離，造成術后皮瓣壞死的嚴重并發(fā)癥，在充分引流的基礎上還需要加壓包扎，目前廣泛在臨床使用的普通繃帶、普通胸帶、彈力繃帶及充氣囊胸帶，包扎復雜，易松脫和移位，舒適度欠佳，雖有研究者設計出乳腺癌術后加壓胸帶得以改善傳統(tǒng)包扎的弊端，但由于胸部特殊結構以及術后胸壁肌肉和皮下脂肪的缺失，局部加壓包扎仍存在壓迫不均，皮膚破損情況。需要在此基礎上設計一款更適合乳腺癌患者術后切口加壓包扎裝置，滿足以下條件：①符合人體工學設計，大小可調控，貼附緊密；②根據(jù)術后胸部缺損部位和壓迫要求，動態(tài)調整受壓部位及壓力大小（采用插片式貼附設計）；③具有可視功能，監(jiān)測壓力強度和引流液色質量；④材質親膚透氣舒適，緊束而不影響呼吸，腋窩處特別設計，可塑性填充，符合術后肢體循序漸進運動要求且不移位；⑤受壓部位減壓保護，避免壓力性皮膚損傷。

3.3 中醫(yī)技術的融入

甲狀腺和乳腺手術術后創(chuàng)面愈合不良是常見并發(fā)癥，目前處理主要采用常規(guī)換藥、抗菌藥物抗感染、改善局部創(chuàng)面微循環(huán)、增強機體免疫力等西醫(yī)治療為主，但療效不甚滿意。近些年，中醫(yī)藥臨床研究結果證實對甲狀腺和乳腺手術術后皮瓣壞死、創(chuàng)面不愈合和瘢痕等皮膚并發(fā)癥的防治效果顯著。中醫(yī)認為創(chuàng)面愈合不良是因為“氣血虧虛、瘀血內阻，肌膚失于濡養(yǎng)”，治療宜活血化瘀、補益氣血、疏經通絡生肌，采取中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥內服可以促進康復，具有廣闊應用前景。甲狀腺乳腺術后疤痕的問題越來越引起關注，特別是甲狀腺開放式手術發(fā)病人群以女性為主，目前臨床上通過改變手術和引流方法，運用各種新型敷料和西醫(yī)藥物預防和治療疤痕，但效果均不明顯，且價格相對較貴。中藥治療疤痕早有報道，許多中藥具有修復、美容、美白的功效，如果制作成膏劑敷貼、或制成面膜外敷，或者霜劑涂擦，方便實用，更符合治療疤痕的需求，具有很大的應用前景。

乳腺癌放療后皮炎以及癌性創(chuàng)面治療非常棘手，西醫(yī)方面無特效辦法，中醫(yī)治療遵循辨證和整體理論，中藥具有抗腫瘤作用，通過不同中醫(yī)劑型和方式發(fā)揮作用，通過多種中藥配伍發(fā)揮最大功效，可以制作水劑濕敷，熏蒸，熱奄、沖洗；制作粉劑外敷，外涂；通過中藥內服可以補氣養(yǎng)血活血，使體內氣旺血行，增加創(chuàng)面血供，助養(yǎng)新肉生長，中醫(yī)外治法祛腐肉、增肉芽，促進創(chuàng)面愈合，對癌性傷口還可以止痛、燥濕、除臭，滿足癌性傷口換藥的需求。目前中醫(yī)內外同治法對甲狀腺和乳腺手術術后創(chuàng)面的研究相對較少，有很大發(fā)展空間。并且在中藥內服和外涂的基礎上，可以配合刮痧、微針，耳針等中醫(yī)技術，進一步驗證中醫(yī)外治法的效果，尋求中醫(yī)對甲狀腺和乳腺手術術后創(chuàng)面并發(fā)癥的新技術和方法。

3.4 開拓研究新領域

隨著微創(chuàng)技術在甲狀腺和乳腺手術中的廣泛應用，相對應的護理和治療將打破原有的常規(guī)模式，甲狀腺和乳腺手術的內鏡及微創(chuàng)技術的應用，將帶來新的護理發(fā)展。超聲刀手術、超聲消融手術以及機器人手術等創(chuàng)新手術方式將賦予術后護理新的內容，無創(chuàng)技術及無切口時代也面臨新的困惑，例如術后傷口疼痛、水腫、康復等問題，如何解決，如何改善，給患者更好的體驗，都是值得醫(yī)護人員研究的話題和方向。另外一些疑難、高復發(fā)的疾病，例如非哺乳期乳腺炎這類乳腺良性疾病，雖為良性疾病，但具有“惡性行為”［5］。該類疾病對常規(guī)的抗炎治療不敏感，手術治療后也易復發(fā)，高發(fā)病率、高復發(fā)率以及治愈困難等問題，同時困擾著醫(yī)護人員和患者。目前，關于通過中醫(yī)外治法的緩解疾病進展和控制復發(fā)的研究相對較少，中醫(yī)體質的不同與疾病的發(fā)生密切相關，從整體出發(fā)，辨證論治，才能最終達到治療和預防疾病的目的。隨著甲狀腺和乳腺疾病外科技術不斷發(fā)展進步，醫(yī)護人員面臨的新問題、新難題也將越來越多，將中醫(yī)理論精髓和西醫(yī)的先進技術融合，中西醫(yī)聯(lián)合在疾病的預防和治療中將發(fā)揮越來更大作用。