學齡前兒童四肢長骨骨折并發(fā)骨盆損傷的法醫(yī)學鑒定探討

陳 東 李 輝

廣東宏力司法鑒定所，廣東 中山 528400

四肢長骨骨折為法醫(yī)學鑒定中常見的損傷類型，大部分骨折經(jīng)治療后可正常愈合，小部分傷者由于種種原因，骨折出現(xiàn)延期愈合甚至遺留后遺癥［1］。不同年齡、不同損傷部位及損傷程度，引起的功能障礙程度不同，導致出現(xiàn)不同的傷殘等級，應負的民事賠償責任亦不相同，因此科學、客觀、公正、準確地進行法醫(yī)學鑒定具有極其重要的作用［2］。

一、案例

（一）基本情況

傷者劉某某，男，4歲3月，2019年10月19日因道路交通事故致右股骨干骨折（骨盆無骨折，骨盆形態(tài)結(jié)構(gòu)無異常），予右股骨髓內(nèi)針內(nèi)固定，后于2020年12月9日予右股骨干內(nèi)固定拆除。傷者經(jīng)治療后，遺留雙下肢不等長（左股骨較右側(cè)縮短0.9cm），骨盆向右傾斜。為維護自身合法權(quán)益，傷者訴前于2021年3月單方到某鑒定機構(gòu)進行傷殘鑒定，根據(jù)當?shù)厮痉ㄨb定行業(yè)之規(guī)定，其四肢長骨骨折內(nèi)固定術后即構(gòu)成十級傷殘。由于第三方（保險公司）不認可傷者單方委托出具的鑒定意見，向人民法院提出重新鑒定。

（二）病史摘要

2019年10月19日傷者劉某某因“車禍致右大腿腫痛、畸形、活動受限2h”到某市中醫(yī)院住院治療。既往無外傷史，亦無先天性發(fā)育不良等原發(fā)性疾病。入院時神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容，檢查欠合作。右大腿中上段腫脹、畸形，觸痛明顯，可捫及骨擦感及異?；顒?，遠端感覺、血運正常。余雙上肢及左下肢未見明顯腫脹、壓痛，肢體活動良好，感覺、血運正常。影像片示右股骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，遠折端向后上方移位，局部見分離小骨碎片，遠近關節(jié)關系正常，骨盆形態(tài)未見明顯異常。初步診斷：右股骨近端骨折。予右下肢皮牽引、消腫止痛等對癥支持治療，擇期于2019年10月28日行右股骨干骨折切開復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術。術后一年余，影像片示右股骨折端對位對線良好，骨折線已消失，于2020年12月9日予右股骨內(nèi)固定裝置拆除。

（三）影像學資料

2019.10.19：右股骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，遠折端向后上方移位，局部見分離小骨碎片，遠近關節(jié)關系正常；骨盆形態(tài)未見明顯異常。

2019.10.21：右股骨遠折端向后上方移位，對位、對線不佳，斷端輕度重疊錯位，局部分離小骨碎片，其余所見骨質(zhì)未見明顯異常。

2019.10.24：右股骨近端骨皮質(zhì)不連續(xù)，折端錯位向外成角。

2019.10.29：右股骨髓內(nèi)針內(nèi)固定術后改變，折端對位、對線良好，骨折線清晰。

2019.12.12：右股骨髓內(nèi)針內(nèi)固定裝置在位，折端骨痂增多，右髖、膝關節(jié)關系正常。

2020.1.9：右股骨骨折線隱約可見，骨痂大致同前，內(nèi)固定無松動、斷裂。

2020.8.6：右股骨骨折線消失，骨痂較前增多，內(nèi)固定無松動、斷裂。所見骨盆稍向右傾斜，雙下肢不等長。

2020.12.10：右股骨內(nèi)固定裝置拆除術后改變。

2021.3.11：骨盆向右傾斜，雙下肢不等長：左股骨27.5cm，右股骨28.4cm。

2021.7.19：骨盆向右傾斜，雙下肢不等長：左股骨29.8cm，右股骨30.8cm。

（四）法醫(yī)學檢查

檢查日期：2021年7月19日

檢查所見：被鑒定人劉某某發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，稍跛行，坐姿異常。右大腿近端外側(cè)有三處縫合疤痕，長度分別為4.0cm、2.0cm、2.0cm，右大腿無腫脹、壓痛及叩擊痛，雙側(cè)髖關節(jié)及膝關節(jié)活動功能未見明顯異常。

閱片：

1.2019.10.19：骨盆攝片見右股骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨盆形態(tài)未見明顯異常。

2.2019.10.29：股骨攝片見右股骨髓內(nèi)針內(nèi)固定在位，折端對位、對線良好，骨折線清晰，雙側(cè)股骨等長。

3.2021.3.11：骨盆、雙下肢全長攝片見雙下肢不等長，左股骨較右側(cè)短縮0.9cm（左股骨27.5cm，右股骨28.4cm），左股骨頭中心至左踝關節(jié)間隙中點之間距為53.2cm、右側(cè)為54.3cm，左下肢直接長度50.0cm、間接長度59.0cm，右下肢直接長度51.3cm、間接長度60.5cm；骨盆向右傾斜，骨盆兩側(cè)閉孔環(huán)形態(tài)不對稱。

4.2021.7.19：骨盆、雙下肢全長攝片見雙下肢不等長，左股骨較右側(cè)短縮1.0cm（左股骨29.8 cm、右股骨30.8cm），左股骨頭中心至左踝關節(jié)間隙中點之間距為56.8cm、右側(cè)為58.0cm，左下肢直接長度53.0cm、間接長度62.0cm，右下肢直接長度54.3cm、間接長度63.7cm；骨盆向右傾斜，第4腰椎下緣中點至左髂前上棘之間距為10.4cm、至右髂前上棘之間距為10.8cm，骨盆兩側(cè)閉孔環(huán)形態(tài)不對稱。

（五）鑒定意見

被鑒定人劉某某因道路交通事故致右股骨近端骨折，經(jīng)治療后遺留骨盆傾斜（骨盆嚴重畸形愈合）、雙下肢不等長，其傷殘程度為九級傷殘。

二、案例探討

（一）學齡前兒童四肢長骨骨折合并骨盆損傷的因果關系探討

各種物理性、化學性和生物性因素作用于機體引起機體組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙稱為損傷。其物理性致傷因素中，以機械性損傷最為常見。機械性損傷是指機體受到機械力的作用造成機體的組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙。根據(jù)損傷的部位和組織不同，機械性損傷分為體表軟組織損傷、骨和關節(jié)損傷以及內(nèi)臟器官損傷。骨折（骨損傷）是指骨或骨小梁的完整性破壞或連續(xù)性中斷，又分為外傷性骨折和病理性骨折。外傷性骨折有直接暴力和間接暴力類型，直接暴力是指直接作用于骨骼某一部位并導致該部位骨折的外力。暴力直接作用的部位發(fā)生的骨折為直接暴力骨折。直接暴力所致骨折通常為橫形骨折或粉碎性骨折，并伴有不同程度軟組織損傷。根據(jù)案情、病歷資料和法醫(yī)學檢查所見，被鑒定人劉某某于2019年10月19日因道路交通事故受傷，右大腿腫痛、畸形、活動受限，右股骨近端橫行骨折。由此可見，其右大腿受到外界直接暴力作用（物理性致傷因素）致右大腿軟組織損傷及右股骨近端骨折（屬直接暴力骨折），右大腿組織結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙。因此，其右大腿損傷符合機械性損傷特征，與2019年10月19日道路交通事故外傷存在直接因果關系。

骨盆為一個環(huán)形結(jié)構(gòu)，由兩塊髖骨和一塊骶骨組成。骨盆后方由左右骶髂關節(jié)連接，骨盆前方由恥骨聯(lián)合連接。骨盆近端通過腰骶關節(jié)與脊柱相連；兩側(cè)通過髖關節(jié)與下肢相連。因此，骨盆是脊柱與下肢間的橋梁，起承上啟下作用。骨盆與下肢相連的髖關節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關節(jié)之一，屬典型的球窩關節(jié)。它由股骨頭、髖臼和股骨頸形成關節(jié)，下方與股骨相連。其結(jié)構(gòu)與人體直立所需的負重與行走功能相適應。負重和行走是髖關節(jié)的主要功能，其中負重功能更為重要。由于人類直立行走，髖關節(jié)是下肢最易受累的關節(jié)。骨盆、下肢骨折的成因有暴力作用、積累性勞損、骨骼疾?。ㄈ绮±硇怨钦郏?。積累性勞損是指長期、反復的應力作用于骨骼的某一處，使之發(fā)生骨折，又稱應力性骨折［3］。應力性骨折通常無移位，是臨床常見的運動系統(tǒng)慢性損傷。運動系統(tǒng)慢性損傷分為軟組織慢性損傷、骨慢性損傷、軟骨慢性損傷、周圍神經(jīng)卡壓傷。骨慢性損傷主要指在骨結(jié)構(gòu)較纖細及易產(chǎn)生應力集中部位的疲勞性骨折，是長期不良的體位性、姿勢性及職業(yè)性的局部損害所致。骨盆應力骨折或疲勞骨折為骨盆特殊類型的骨折。被鑒定人劉某某于2019年10月19日因道路交通事故致右股骨近端骨折，予右股骨切開復位髓內(nèi)針內(nèi)固定。在術后恢復期中，由于右下肢（傷側(cè)）長期制動和/或不負重活動（體位性限制因素），其雙下肢的負重、行走功能主要限制于左下肢，長期、反復的應力（負重）集中作用于左髖關節(jié)，致使左髖部繼發(fā)疲勞性骨折（應力性骨折）、骨盆向右傾斜（第4腰椎下緣中點至右髂前上棘之間距為10.8cm、至左髂前上棘之間距為10.4cm），屬繼發(fā)性骨盆側(cè)方擠壓型慢性損傷。此外，被鑒定人劉某某傷后經(jīng)治療，2021.7.19骨盆、雙下肢全長攝片見雙下肢不等長，左股骨較右側(cè)短縮1.0cm（左股骨29.8cm、右股骨30.8cm），左下肢較右側(cè)短縮1.2cm（左股骨頭中心至左踝關節(jié)間隙中點之間距為56.8cm、右側(cè)為58.0cm）。由此可見，被鑒定人劉某某傷后左股骨、左脛骨均較右側(cè)短縮（左股骨較右側(cè)短縮1.0cm、左脛骨較右側(cè)短縮0.2cm，不排除因右股骨骨折處骨痂大量生長致右股骨較左側(cè)延長0.8cm），說明其左下肢（左股骨及左脛骨）亦繼發(fā)疲勞性骨折（應力性骨折）致其左下肢短縮。綜上所述，被鑒定人劉某某右股骨近端骨折經(jīng)治療后，其左髖部及左股骨、左脛骨均繼發(fā)疲勞性骨折（應力性骨折），致骨盆向右傾斜、左下肢較右側(cè)短縮1.2cm。因此，其骨盆傾斜及左下肢短縮均為右股骨骨折經(jīng)治療后出現(xiàn)的繼發(fā)性運動系統(tǒng)慢性損傷。其既往無外傷史，亦無先天性發(fā)育不良等原發(fā)性疾病及再次受傷史，說明其骨盆傾斜及左下肢短縮均與2019年10月19日道路交通事故外傷存在因果關系。

綜上所述，被鑒定人劉某某于2019年10月19日因道路交通事故致右大腿軟組織損傷及右股骨近端骨折，其右大腿損傷與2019年10月19日道路交通事故外傷存在直接因果關系；其右大腿損傷經(jīng)治療后繼發(fā)運動系統(tǒng)慢性損傷，左髖部及左股骨、左脛骨均發(fā)生疲勞性骨折致骨盆傾斜、左下肢短縮，其骨盆傾斜及左下肢短縮亦與2019年10月19日道路交通事故外傷存在因果關系。

（二）骨盆損傷鑒定探討

1.骨盆損傷傷殘程度鑒定

根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014）之規(guī)定，骨盆損傷遺留嚴重畸形愈合的影像學標準為：①骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性破壞；②骨盆傾斜、髖關節(jié)運動受限，或者導致坐、立、行走不適等功能影響。上述兩條均符合，方可符合骨盆嚴重畸形愈合。另根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》適用指南之規(guī)定，骨盆組成骨粉碎性骨折或者多處骨折（包括恥骨聯(lián)合分離或者骶髂關節(jié)分離），經(jīng)各種治療后遺留骨盆形態(tài)顯著異常，造成骨盆完整性及對稱性破壞，或者后遺骨盆傾斜或者遺留功能障礙的，均符合《人體損傷致殘程度分級》標準九級傷殘的規(guī)定［4］。被鑒定人劉某某于2019年10月19日因道路交通事故致右大腿腫痛、畸形、活動受限，影像學檢查見右股骨近端骨折，經(jīng)治療后繼發(fā)左髖部疲勞性骨折（繼發(fā)性骨盆側(cè)方擠壓型慢性損傷），致骨盆形態(tài)顯著異常（第4腰椎下緣中點至右髂前上棘之間距為10.8cm、至左髂前上棘之間距為10.4cm），骨盆向右傾斜，骨盆的對稱性破壞，并遺留坐姿異常、跛行等功能障礙。其既往史無特殊（既往無外傷史），無先天性發(fā)育不良等原發(fā)性疾病及再次受傷史，其骨盆疲勞性骨折（應力性骨折）為骨盆特殊類型的骨折，骨盆存在慢性繼發(fā)性損傷。因此，其骨盆存在慢性繼發(fā)性損傷致骨盆向右傾斜，其骨盆傾斜符合《人體損傷致殘程度分級》關于骨盆嚴重畸形愈合之規(guī)定，其傷殘程度為九級傷殘。

2.骨盆慢性損傷鑒定探討

骨盆骨折多見于道路交通事故引起的嚴重損傷，其主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，活動時加重；站立、行走及負重功能障礙；損傷嚴重者，可導致骨盆畸形和骨盆傾斜。骨盆畸形指骨盆骨折后斷端對位對線差，錯位愈合致骨盆環(huán)變形。骨盆傾斜是指骨盆前后聯(lián)合損傷致骨盆分解為兩半，傷側(cè)發(fā)生旋轉(zhuǎn)、向上移位，致骨盆變形，骨盆兩側(cè)不對稱，下肢不在一個平面，兩側(cè)髂嵴間距不等。X線片可見髂骨變寬、外旋、閉孔變小，髂骨上骶骨有重疊，傷側(cè)骨盆壁上移。根據(jù)骨盆環(huán)的完整性，骨盆骨折分為穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折。骨盆不穩(wěn)定性骨折是指骨盆環(huán)完整性受到破壞的骨盆骨折，通常骨盆環(huán)前后部分至少有兩處發(fā)生完全性骨折與錯位，或伴有骶髂關節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離、髖臼脫位。這類骨盆骨折可使骨盆嚴重變形，直接影響骨盆的負重功能，包括：①下肢不等長或有明顯旋轉(zhuǎn)畸形；②兩側(cè)的臍、髂前上棘間距不等；③恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬；④傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起；⑤骨盆有明顯可見的變形。被鑒定人劉某某于2019年10月19日因道路交通事故致右大腿軟組織損傷及右股骨骨折，其右大腿損傷經(jīng)治療后，繼發(fā)左髖部疲勞性骨折致骨盆變形、向右傾斜，骨盆兩側(cè)不對稱，骨盆環(huán)的完整性受到破壞，屬骨盆不穩(wěn)定性骨折。此外，其骨盆疲勞性骨折（或應力性骨折）為骨盆特殊類型的骨折，屬骨盆繼發(fā)性慢性損傷。因此，其骨盆有損傷基礎，其所造成的骨盆畸形愈合或骨盆嚴重畸形愈合符合《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014）之規(guī)定。另根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》鑒定原則，傷殘程度鑒定應以損傷治療后果或者結(jié)局為依據(jù)進行鑒定。被鑒定人劉某某骨盆雖無原發(fā)性損傷，但是傷殘鑒定是以損傷治療后果或者結(jié)局為依據(jù)進行的，因此，鑒定時應以其損傷治療后果或者結(jié)局（骨盆傾斜）為依據(jù)進行，其外傷經(jīng)治療后所致骨盆傾斜之殘疾應予以認定，2019年10月19日道路交通事故外傷對其傷殘后果起完全作用。

（三）學齡前兒童四肢長骨骨折鑒定探討

四肢長骨骨折經(jīng)治療后可能引起肢體長度不等的不良后果，因骨質(zhì)缺損或因繼發(fā)疲勞性骨折（應力性骨折）可致肢體短縮，亦可因骨折處骨痂大量生長致肢體延長。肢體長度測量時應按標準姿勢（解剖學姿勢）放置肢體，即身體直立，面向前，兩眼向正前平視，兩足并立，足尖向前，上肢下垂于軀干的兩側(cè)，手掌向前，可站立位，也可仰臥位。若按標準姿勢放置有困難，也可將兩側(cè)肢體放在相同對稱的位置進行測量。下肢長度為自髂前上棘經(jīng)髕骨中心至內(nèi)踝尖的距離，或者自臍正中經(jīng)髕骨中心至內(nèi)踝尖的距離。在測量下肢長度時，首先應選擇測量自髂前上棘經(jīng)髕骨中心至內(nèi)踝尖的距離；若存在因骨盆結(jié)構(gòu)破壞、傾斜等因素引起的下肢不等長，則可選擇測量自臍正中經(jīng)髕骨中心至內(nèi)踝尖。有條件者也可以進行雙下肢全長攝片，通過醫(yī)學影像學顯示的骨性標志測量股骨頭中心至踝關節(jié)間隙中點的距離（前提是膝關節(jié)達正常伸展位），或者通過醫(yī)學影像學檢驗僅測量損傷長骨的全長并與對側(cè)進行比較，推算雙側(cè)肢體長度相差值［4］。股骨大轉(zhuǎn)子至膝關節(jié)外側(cè)間隙之間距為大腿長度，膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙至內(nèi)踝下緣或膝關節(jié)外側(cè)間隙至外踝下緣之間距為小腿長度，自髂前上棘至內(nèi)踝下緣（棘踝線）為下肢間接長度，自股骨大轉(zhuǎn)子至外踝下緣為下肢直接長度［3］。被鑒定人劉某某骨盆、雙下肢全長攝片見雙下肢不等長，其左股骨長29.8cm、右股骨長30.8cm，左股骨頭中心至左踝關節(jié)間隙中點之間距為56.8cm、左下肢直接長度53.0cm、左下肢間接長度62.0cm、右股骨頭中心至右踝關節(jié)間隙中點之間距為右側(cè)為58.0cm、右下肢直接長度54.3cm、右下肢間接長度63.7cm。上述數(shù)據(jù)說明：①其左股骨較右側(cè)短縮1.0cm，左下肢直接長度短縮1.3cm，說明其雙下肢股骨長度之差并不能代表雙下肢直接長度之差。②其左下肢間接長度62.0cm、右下肢間接長度63.7cm，左下肢間接長度短縮1.7cm，而其左下肢直接長度僅短縮1.3cm，說明其骨盆由于向右傾斜而短縮了0.4cm，因此，宜測量雙下肢直接長度來計算雙下肢長度之差，以排除骨盆因素和/或體位性因素造成的影響。

骨折畸形愈合是指骨折愈合的位置未達到功能復位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或者重疊畸形。其中，臨床上功能復位涉及骨折短縮的標準，在成人為下肢骨折短縮不超過1.0cm、兒童不超過2.0cm［4］。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定，無論成人或兒童，其雙下肢長度相差2.0cm即構(gòu)成十級傷殘。很顯然，成人雙下肢短縮2.0cm已符合骨折畸形愈合標準。由于兒童在生長發(fā)育過程中，肢體短縮2.0cm可能會自行矯正，并不屬于骨折畸形愈合范疇。由此可見，在肢體長度均相差2.0cm之同等情況下，成人與兒童肢體骨折功能復位并不相同。但是，在肢體長度均相差2.0cm之同等情況下，成人身高與肢體短縮2.0cm之比例與兒童相差甚遠（少一倍之多），顯然《人體損傷致殘程度分級》“雙下肢長度相差2.0cm”條款存在不妥。

綜上所述，雙下肢股骨長度之差不能代表雙下肢長度之差，雙下肢長度宜測量雙下肢直接長度，以排除骨盆因素和/或體位性因素造成的影響；在肢體骨折致肢體長度短縮同等情況下，成人與兒童肢體骨折功能復位可能并不相同，成人、兒童身高與肢體短縮之比相差甚遠，兒童肢體短縮程度相對更嚴重，《人體損傷致殘程度分級》涉及肢體長度計量的條款應考慮年齡段因素。