加強(qiáng)下肢靜脈曲張個(gè)體化綜合治療和建立共識(shí)性治療方案

鄭月宏，梅家才

《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》進(jìn)入中國(guó)科技核心期刊一年，值得再次祝賀。本刊作為專業(yè)性期刊，針對(duì)曲張專病進(jìn)行系列報(bào)道。作為主編和執(zhí)行主編，本期針對(duì)靜脈曲張的文章從藥物治療、壓力治療、手術(shù)微創(chuàng)、硬化劑等多角度進(jìn)行較全面的闡述。作者們都是來(lái)自臨床一線的骨干專家，聚焦微循環(huán)靜脈曲張研究，對(duì)于曲張治療的論述具有專業(yè)代表性。

下肢靜脈曲張是血管外科的常見多發(fā)病，既是許多相關(guān)疾病的癥狀，有時(shí)也可以是一個(gè)獨(dú)立的疾病，主要表現(xiàn)為大隱靜脈或者小隱靜脈及屬支擴(kuò)張扭曲于體表。嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)該引起足夠的重視。下肢靜脈曲張的治療是一個(gè)綜合性的過(guò)程，是一個(gè)治療體系，需要不斷完善和加強(qiáng)，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是指藥物治療和壓力治療；手術(shù)治療包括微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)；新型泡沫硬化劑注射治療介于保守治療和手術(shù)治療之間，通常也會(huì)歸為微創(chuàng)手術(shù)治療范疇。藥物治療主要包括靜脈活性藥物和其他類型的藥物（包括中藥制劑），在增加靜脈張力、保護(hù)靜脈內(nèi)膜、減少炎性反應(yīng)、修復(fù)潰瘍等方面具有一定的效果。壓力治療主要有彈力繃帶、醫(yī)用循序減壓彈力襪和壓力泵等，是通過(guò)外部施加一定的壓力來(lái)對(duì)抗靜脈高壓對(duì)組織所產(chǎn)生的壓力，從而延緩疾病發(fā)展，治療潰瘍等并發(fā)癥。壓力治療也是微創(chuàng)手術(shù)最終取得成功的必要手段。

1922年，北京協(xié)和醫(yī)院已有靜脈曲張剝脫術(shù)的完整病歷2份。近百年來(lái)，許多靜脈外科專家根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)式進(jìn)行一系列改進(jìn)，創(chuàng)造出不少改良術(shù)式，包括點(diǎn)剝法、鉤出法或者通過(guò)解決反流而恢復(fù)正常靜脈回流的方法等，希望以最小的創(chuàng)傷解決靜脈曲張問(wèn)題。傳統(tǒng)手術(shù)是高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，至今仍然在沿用。

近年來(lái)，隨著新型微創(chuàng)技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，使各類微創(chuàng)治療方法在下肢靜脈曲張的治療中得到應(yīng)用，主要包括激光、射頻、微波等腔內(nèi)熱消融術(shù)，曲張靜脈刨吸術(shù)，內(nèi)鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)等。目前，靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)主要有三種方法：激光閉合術(shù)、射頻閉合術(shù)、微波閉合術(shù)。各種腔內(nèi)熱消融術(shù)的治療原理基本是一致的，血紅蛋白及水等血液成分或靜脈壁直接吸收能量，使血管內(nèi)壁損傷、閉合、粘連和機(jī)化之后完全吸收，達(dá)到與抽剝手術(shù)相同的效果。激光有808 nm、940 nm、980 nm、1470 nm或更大波長(zhǎng)，通過(guò)產(chǎn)生超過(guò)1000 ℃的高溫?fù)p傷靜脈內(nèi)膜，閉合靜脈。射頻消融的溫度相對(duì)激光低，對(duì)周圍熱輻射的穿透相對(duì)較小。微波閉合術(shù)是國(guó)產(chǎn)化的產(chǎn)物，通過(guò)熱物理原理實(shí)現(xiàn)病變大隱靜脈的閉合。腔內(nèi)熱消融微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的效果，使用得當(dāng)可以取代大部分傳統(tǒng)的抽剝手術(shù)。

近年來(lái)，聚桂醇、聚多卡醇等新型泡沫硬化劑的出現(xiàn)改變了外科醫(yī)師的觀點(diǎn)。泡沫硬化劑以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無(wú)瘢痕遺留、可重復(fù)治療等特點(diǎn)受到血管外科醫(yī)師的重視，為廣大患者提供了一種可靠的補(bǔ)充選擇。其機(jī)制主要是通過(guò)藥物泡沫損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起脫離、粘連。透光直視旋切術(shù)是帶有冷光源和旋切刀頭負(fù)壓抽吸系統(tǒng)，在皮下將曲張的靜脈屬支旋切成碎片并吸出的手術(shù)。與傳統(tǒng)的抽剝手術(shù)相比，此手術(shù)切口數(shù)目減少，但手術(shù)時(shí)間并不縮短，主干需要另外進(jìn)行處理，使用受限。內(nèi)鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)是1985年首次提出在內(nèi)鏡下將下肢交通靜脈進(jìn)行結(jié)扎的手術(shù)。該類術(shù)式對(duì)于伴有明顯的下肢潰瘍和皮膚色素沉著有一定的幫助，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，而且完全可以采用更優(yōu)的方式替代，因此這一術(shù)式已較少使用。近年來(lái)，國(guó)際上出現(xiàn)了機(jī)械化學(xué)靜脈腔內(nèi)消融術(shù)這一新的腔內(nèi)消融術(shù)，其通過(guò)機(jī)械裝置使靜脈內(nèi)膜痙攣，管壁變糙，再注入泡沫硬化劑或者強(qiáng)力膠閉合靜脈，前景樂(lè)觀。

本期靜脈曲張?？奈恼律婕傲遂o脈曲張的治療共識(shí)、影像診斷，涵蓋了各個(gè)時(shí)期靜脈曲張治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，具有積極的指導(dǎo)意義。靜脈曲張手術(shù)復(fù)發(fā)率偏高，需要盡可能規(guī)范治療，降低復(fù)發(fā)率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，共識(shí)性觀點(diǎn)認(rèn)為采取個(gè)體化靜脈曲張復(fù)合治療方案，力求達(dá)到更微創(chuàng)、更徹底同時(shí)兼顧更經(jīng)濟(jì)的治療原則，從而提高下肢靜脈曲張的整體治療效果。本期大部分作者均參與了有關(guān)下肢靜脈曲張微循環(huán)診治的專家共識(shí)，部分內(nèi)容得到基金項(xiàng)目支持，特此，對(duì)作者們和編輯們的辛勤工作表示感謝，希望本期對(duì)靜脈學(xué)科發(fā)展起到應(yīng)有的作用。