面顱骨損傷法醫(yī)學(xué)鑒定探討

宗東盼 張 楊 王 嬌 朱宏亮 剪宏偉

1.北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；2.張家口市公安局宣化分局，河北 張家口 075100；3.遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，貴州 遵義 563000

正常人體有15塊面顱骨，包括成對的上頜骨、腭骨、顴骨、鼻骨、淚骨及下鼻甲，以及單塊的犁骨、下頜骨和舌骨，諸骨之間相互連結(jié)構(gòu)成眼眶、鼻腔和口腔的骨性支架［1］。在毆打事件中，由于雙臂的水平高度和頭部水平高度相距不大，頭面部易于被攻擊，特別是在由口角引發(fā)的毆打的事件中，最常見的就是面顱骨骨折。面顱骨較為薄弱，受到外力后較其他骨骼更易發(fā)生骨折，是毆打事件中最為常見的損傷。在交通事故中，由于車輛的緊急制動，車內(nèi)人員在慣性作用下向前移動，由于面顱骨的突出結(jié)構(gòu)，面顱骨骨折也是常見的損傷。張俊濤等人［2］對410例鼻面部骨折進行研究，有233例發(fā)生了鼻骨骨折，有169例發(fā)生了上頜骨骨折，有180例發(fā)生了篩骨骨折（眶內(nèi)壁骨折），說明鼻骨骨折、上頜骨骨折、眶內(nèi)壁骨折是人體損傷程度鑒定中最常見的三種面顱骨折。除面顱骨骨折外，還存在鼻頜縫分離、顴上頜縫分離等骨縫分離損傷。

《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）是目前我國法醫(yī)鑒定行業(yè)進行人體損傷程度鑒定的標準依據(jù)?！稑藴省返?.2.2h條規(guī)定“一眼眶骨折致眼球內(nèi)陷0.5mm以上”鑒定為重傷二級；第5.2.3g條規(guī)定“兩處以上不同眶壁骨折一側(cè)眶壁骨折致眼球內(nèi)陷0.2cm以上”，鑒定為輕傷 一 級；第 5.2.4f、5.2.4o、5.2.4t、5.2.4u 條規(guī)定“眶壁骨折（單純眶內(nèi)壁骨折除外）”“鼻骨粉碎性骨折、雙側(cè)鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折、雙側(cè)上頜骨頜突骨折”“頜骨骨折（牙槽突骨折及一側(cè)上頜骨額突骨折除外）”“顴骨骨折”均鑒定為輕傷二級；第 5.2.5d、5.2.5g、5.2.5h 條規(guī)定“眶內(nèi)壁骨折”“鼻骨骨折”“上頜骨額突骨折”均鑒定為輕微傷。筆者根據(jù)工作經(jīng)歷分享以下鑒定原則和要點：

一、鑒定原則

（一）遵循實事求是的原則

實事求是是《標準》在總則中要求的鑒定基本原則，從鑒定工作實際出發(fā)，以被鑒定人傷后形成的住院病案、門診病歷、影像學(xué)片等資料為基礎(chǔ)，以及委托方提供的調(diào)查案情，結(jié)合鑒定人對被鑒定人的法醫(yī)臨床學(xué)檢驗情況，客觀辨析損傷與后果的關(guān)系，合理運用《標準》中相關(guān)鑒定原則和對應(yīng)條款，全面綜合地分析判斷。

（二）關(guān)注體表損傷

面部皮下組織肌肉較薄弱，當(dāng)面部受到鈍性外力后，可造成皮下毛細血管破裂出血，傷后早期可見到受力部位體表有青紫腫脹等皮下出血的外傷征象，磚石、指甲等可造成皮膚形成擦挫傷或創(chuàng)口。

擦傷后在2小時內(nèi)時，損傷區(qū)低于周圍正常皮膚，損傷區(qū)有滲出液；傷后3～6小時內(nèi)，真皮毛細血管擴張，損傷區(qū)滲出液開始干燥；傷后12～24小時內(nèi)，損傷區(qū)開始逐漸形態(tài)痂皮；損傷24小時以后，損傷區(qū)的上皮細胞開始自痂皮下由周邊向中心生長，開始形成胞漿突起；傷后72小時之后，痂皮開始剝離，一般7天內(nèi)可完成脫落。

挫傷［3］后由于皮下毛細血管破裂出血，皮膚立即出現(xiàn)紅腫。隨著時間推移，在傷后48～72小時后，紅細胞被白細胞吞噬，紅細胞中的血紅素被分解，生成膽綠素，皮膚開始變?yōu)榍嘧仙瑐?～5天后，皮膚呈綠色或紫綠色。膽綠素也會進一步代謝轉(zhuǎn)化成橙黃色的膽紅素，而血紅素被分解后，其中的鐵離子釋放，與鐵蛋白結(jié)合，形成金黃色的含鐵血黃素，這也就是皮膚挫傷7～10天后變?yōu)辄S色的原因。

傷后早期及時采用加比例尺拍照等方式保留相關(guān)資料，可為后期分析判斷成傷機制提供更充足的依據(jù)，觀察皮下出血的顏色，也可為判斷損傷時間提供參考依據(jù)。避免因傷后時間過長，喪失體表損傷的取證機會。

（三）倚重影像學(xué)檢查

薄層螺旋CT+三維成像技術(shù)是目前檢出面顱骨骨折的最佳影像學(xué)技術(shù)手段，一般掃描層厚1～3mm，采用水平位、冠狀位、矢狀位等。如，鼻骨CT掃描，層厚1mm，層距1mm，窗寬4000HU，窗位700HU，橫斷面掃描基線聽眶下線，冠狀面掃描基線鼻骨長軸平行線。受傷人員通常會在傷后第一時間去醫(yī)院治療，且大多數(shù)司法鑒定機構(gòu)很難配備螺旋CT掃描設(shè)備和上崗人員，因此影像學(xué)檢查資料大部分是從醫(yī)院獲取的。由于不同醫(yī)院影像科習(xí)慣不同，提供的影像學(xué)膠片圖像質(zhì)量不同，必要時可要求辦案單位調(diào)取影像學(xué)資料電子數(shù)據(jù)。掃描層或間隔過厚的，難以準確認定是否存在骨折的，應(yīng)及時要求受傷人員進行CT復(fù)查。

DICOM格式的圖像資料，可立體動態(tài)觀察面顱骨形態(tài)，可選擇不同CT觀察窗位，通過對比觀察骨窗和軟組織窗的不同影像學(xué)表現(xiàn)，可明確骨折位置和鑒別新舊骨折，是鑒定中較為理想的影像學(xué)資料。各家醫(yī)院影像科保存的影像學(xué)電子文檔時長不同，如有需要調(diào)取的，建議及時與相關(guān)部門聯(lián)系調(diào)取，避免因時間過長被新數(shù)據(jù)覆蓋導(dǎo)致無法調(diào)取。

（四）注意鑒別新舊損傷

在鑒定工作中，還應(yīng)注意鑒別新舊損傷的鑒定，特別是鼻骨骨折、眶壁骨折。了解被鑒定人既往病史和外傷史，有助于提醒鑒定人對其相關(guān)部位可能存在陳舊性損傷的關(guān)注度。通過對骨折邊緣的骨質(zhì)密度、斷端形態(tài)、骨折線走行以及骨折周圍軟組織是否腫脹等進行細致觀察，必要時可結(jié)合MR檢查，可有助于更好地鑒別新舊損傷。

二、常見的面顱骨骨折鑒定要點

（一）眶壁骨折

眶壁由眶上壁、下壁、內(nèi)壁、外壁組成。最常見的是眶內(nèi)壁和眶下壁骨折，其次是眶上壁，眶外壁最為堅硬，單純眶外壁骨折較為少見。在損傷程度鑒定中，需先明確眶壁骨折位置。眶壁骨折早期，CT可見骨折附近軟組織腫脹、眼肌增粗等，是鑒別新舊骨折的參考。同時也要細致觀察骨折邊緣骨質(zhì)情況，分析判斷是否為骨縫分離或陳舊性損傷。剪宏偉等曾分析了1例顴上頜縫分離誤診斷為眶下壁骨折的案例［4］，通過觀察可疑骨折骨質(zhì)邊緣，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)邊緣存在高密度影，并與對側(cè)正常骨縫結(jié)構(gòu)對比，最終認定為骨縫分離而非骨折。陳舊性眶壁骨折，通常骨折附近無明顯的軟組織損傷影像，骨折斷端無新鮮骨折的銳利骨質(zhì)特征，但考慮到眶壁通常較薄弱，難以像長骨骨折那樣較明顯的鑒別骨折斷端的銳利程度，因此在鑒定時宜結(jié)合體表損傷和影像學(xué)反映的周圍軟組織情況綜合分析，必要時進行影像學(xué)復(fù)查，觀察可疑骨折處的動態(tài)變化。

涉及功能損害的，如復(fù)視、眶尖綜合征、眶上裂綜合征等，應(yīng)按《標準》中對應(yīng)條款要求進行鑒定。

李學(xué)博等人［5］分析了目前公安部刑事偵查局主編的《人體損傷程度鑒定標準釋義》（以下簡稱《釋義》）、司法部司法鑒定管理局和最高人民法院司法行政裝備管理局主編的《＜人體損傷程度鑒定標準＞適用指南》（以下簡稱《指南》），以及《最高人民法院研究室關(guān)于“眶壁骨折”傷情等級鑒定問題的答復(fù)》（法研〔2014〕171號，以下簡稱《答復(fù)》）3者之間關(guān)于“雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折”的分歧，并提出建議雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折評定為輕傷二級的觀點。

筆者認為，《釋義》《指南》均公布于2013年，《答復(fù)》公布于2014年，對于今天而言，不存在分析新舊文件法律適用性的必要。損傷程度鑒定最終是為審判機關(guān)依據(jù)《刑法》判決提供依據(jù)的活動，《答復(fù)》是審判機關(guān)發(fā)布的文件，其意見是雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折屬輕微傷，全國法院系統(tǒng)在審判過程中必然依據(jù)《答復(fù)》內(nèi)容進行判決，結(jié)合“從舊兼從輕”的原則，單就法律文件關(guān)系而言，目前雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折鑒定為輕微傷為宜。如未依據(jù)《答復(fù)》內(nèi)容進行鑒定，辦案機關(guān)依據(jù)“輕傷”結(jié)果認定嫌疑人存在故意傷害罪可能，移交檢察機關(guān)，而后向?qū)徟袡C構(gòu)公訴，人民法院最終依據(jù)《答復(fù)》完成判決，在此過程中將可能造成嫌疑人人身自由被限制的后果，由此可能產(chǎn)生糾紛。

（二）鼻骨骨折

鼻骨骨折需鑒別是否為雙側(cè)鼻骨骨折、粉碎性鼻骨骨折或是否伴有鼻中隔骨折。值得注意的是，鼻骨上有鼻骨孔，如果CT掃描層過厚或窗位選擇不當(dāng)，在圖像上容易顯示鼻骨骨質(zhì)不連續(xù)的假陽性骨折征象，但仔細觀察會發(fā)現(xiàn)可疑骨折邊緣骨質(zhì)圓鈍，無移位表現(xiàn)，且可疑骨折線無延續(xù)性，僅可在1～2層圖像中觀察到，經(jīng)3D重建后可清晰顯示鼻骨孔形態(tài)和位置。鼻骨下端的局部骨質(zhì)缺損（多為先天），也可在CT掃描時顯示鼻骨骨質(zhì)不連續(xù)的假陽性骨折征象，容易誤診為鼻骨骨折或線性骨折誤診為粉碎性骨折，3D重建可清晰顯示鼻骨骨質(zhì)缺損情況。因此鼻骨骨折損傷程度鑒定時，如遇有骨質(zhì)不連續(xù)，但無錯位表現(xiàn)，建議行3D重建，觀察鼻骨可疑骨折是否為鼻骨孔或先天骨質(zhì)缺損。

鼻骨骨折早期，CT可見骨折附近鼻部皮膚軟組織和鼻腔黏膜腫脹，經(jīng)過多次復(fù)查，可見鼻部皮膚軟組織和鼻腔黏膜有腫脹進行性消失的表現(xiàn)，這也是鑒別新舊骨折的重要參考。值得注意的是，臨床上常將鼻骨縫分離、鼻頜縫分離、上頜骨額突骨折誤診為鼻骨骨折，在鑒定工作中，應(yīng)當(dāng)細致觀察鼻骨折位置，不宜僅依據(jù)臨床影像學(xué)報告直接認定鼻骨骨折。

（三）頜骨骨折

頜骨包括上頜骨和下頜骨，下頜骨骨折較容易發(fā)現(xiàn)，上頜骨骨質(zhì)薄，內(nèi)部是中空的上頜竇。上頜竇前壁骨折時，由于其骨質(zhì)薄不易發(fā)現(xiàn)，但上頜竇內(nèi)有積血影，是上頜竇壁骨折的證據(jù)。值得注意的是，上頜竇炎是一種慢性炎癥疾病，CT檢查也可見上頜竇內(nèi)液體影，通過多次檢查，對比竇內(nèi)液體變化，上頜竇積血可見進行性吸收，可與慢性上頜竇炎進行鑒別。

一部分人上頜骨額突上有滋養(yǎng)孔，如CT檢查打印的膠片窗位、窗寬選擇不當(dāng)，會誤診為上頜骨額突骨折。上頜骨額突滋養(yǎng)孔邊緣骨質(zhì)圓鈍，通過CT薄層掃描可明確鑒別。

（四）顴骨骨折

顴骨本身較為堅實，骨體部很少發(fā)生骨折，骨折通常發(fā)生在與鄰骨的骨連接處，并伴有相鄰骨骨折，最為常見的是顴弓骨折［6］。通過CT+3D重建檢查，觀察骨質(zhì)連續(xù)性和可疑骨折邊緣走行，與顴額縫、顴上頜縫等骨縫進行鑒別，顴骨骨折一般不難診斷。

（五）顱面骨骨縫分離

外傷致顱面骨骨縫分離最常見的是鼻骨縫、鼻頜縫，以及顴頜縫分離。鼻骨縫是雙側(cè)鼻骨的連接縫隙，大多數(shù)人的鼻骨不完全對稱，鼻骨縫雖然位于雙側(cè)鼻骨中間，但走行不完全位于鼻部的絕對正中心線，鼻骨縫分離時容易誤認為是鼻骨骨折。鼻骨縫分離時，薄層CT掃描可見邊緣骨質(zhì)密度較高，有骨縫連接的對合特征，可與鼻骨骨折相鑒別。鼻頜縫是鼻骨和上頜骨的間隙，正常情況下可通過薄層CT區(qū)別，鼻頜縫兩側(cè)邊緣骨質(zhì)密度高且圓鈍，鼻頜縫分離常伴有鼻骨骨折或上頜骨額突骨折。

羅晨等人［7］研究的顱頜面各骨縫產(chǎn)生的應(yīng)力大小依次為：翼腭縫＞顴顳縫＞鼻額-額頜縫＞腭橫縫＞顴頜縫＞顴額縫。筆者認為，目前單純鼻骨縫、鼻頜縫、顴頜縫分離均宜鑒定為輕微傷，筆者尚未查見外傷致其他骨縫分離的文獻報導(dǎo)，有待進一步研究。

三、結(jié)語

面顱骨骨折是損傷程度鑒定中常見的損傷，特別是在拳腳毆打事件中最為常見。在鑒定過程中，鑒定人需詳細了解案情，落實早期體表損傷取證，重點觀察鑒別影像學(xué)資料中骨折形態(tài)、位置，必要時需進行影像學(xué)復(fù)查和新舊損傷鑒別，并考慮損傷可能涉及的功能性損害后果，全面、客觀地分析判斷。遇有爭議較大、一時難以確定損傷結(jié)果的，宜采取“疑傷從輕”的鑒定原則。